Chapitre : Les Thérapies Cognitivo-Comportementales (tcc)





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date de publication04.10.2017
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Chapitre : Les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC)
Elles reposent essentiellement sur la psychologie expérimentale/scientifique. Il s’agit d’un ensemble de technique thérapeutique qui utilise dans le domaine clinique les données issues de la psychologie expérimentale et + particulièrement les théories de l’apprentissage.

La psychologie scientifique expérimentale est née au 19ème siècle quand les savants de l’époque essayait d’étudier la psychologie dans les laboratoires au moyen de technique de recherche. Mais les thérapies scientifiques se sont développées à partir des années 1960. Le premier courant qui a vu le jour était celui comportementaliste/béhavioriste et par la suite vint le courant cognitiviste. Les thérapies comportementales travaillent sur les affects des pensées et les comportements qui représente le pendant agit de ses pensées.

Déjà dès le 18ème siècle avec Locke, on a un premier traitement sur une phobie des grenouilles avec exposition à l’objet phobogène.

Dans la réflexion autour de la psychologie, Freud pratiquait parfois des thérapies + brèves avec des techniques + directives.

La formulation de la psychologie scientifique vient de Watson en 1913 qui disait que « la psychologie scientifique n’a pas a spéculer sur l’âme ou l’esprit mais doit se limiter à étudier par l’observation méthodique et l’expérimentation les comportements, les facteurs environnementaux et physiologique ».

Par la suite les chercheurs restent dans les labos et les applications cliniques arrivent dans les années 1950 où Wolpe en 1952 publie des études qui porte sur la désensibilisation des phobies sur les animaux. En 1969, Bandura décrit l’apprentissage social par imitation de modèle. La médecine comportementale se développe à partir de 1975, il s’agit de quand les psychothérapies scientifiques s’intéresse au champ psychosomatique comme l’effet du stress sur les évènements de vie et les modifications hormonales liées aux stress.
Pour les TCC, le problème c’est le symptôme, sans porter l’intérêt sur les problématiques sous jacentes. On utilise des thérapies spécifiques issues des théories de l’apprentissage. Les postulats de base des thérapies comportementales est le béhaviorisme qui considérait que l’étude d’un individu ne pouvait se faire qu’à partir de faits observables (conception de la « boite noire »). La relation entre les stimuli et les réponses du sujet donc.

Les TCC postule que les comportements sont appris grâce au conditionnement. Le précurseurs des théories de l’apprentissage est Pavlov, il fut le premier à mettre en avant l’apprentissage par conditionnement divisé en conditionnement classique ou répondant ou de type I. Il a montré avec ses expériences qu’il est possible de déclenché des réponses conditionnés par un processus d’apprentissage. L’illustration était l’expérience avec le chien.

En 1920, Watson avec sa collaboratrice publie les résultats d’une expérience fait sur le bébé Albert. Il avait pris l’habitude de jouer au labo avec une souris blanche. Ils ont associés la présence de la souris avec un bruit brute. Après un nombre de répétition, Albert commença a développé des symptômes phobiques à l’animal, qui après s’est étendu à d’autres choses blanches (balles, lapin, masque, pelote de laine,…). En 1924, sa collaboratrice Mary Cober Jones a repris ses expériences pour aller dans le sens d’une désensibilisation des phobies. Elle testa Peter, phobique des lapins. Dans une pièce il était confronté a de la nourriture et des peluches, dont un lapin dans une cage dont on rapprochait petit à petit. Au final, il n’avait plu peur (au bout de 40 séances où on rapprochait lentement la cage). Elle a introduit 2 choses, l’objet phobogène tandis que Peter faisait quelque chose d’incompatible (manger une glace). Le fait d’avoir un comportement agréable face à l’objet phobogène provoque l’inhibition réciproque. Comme deuxième technique elle a aussi eu l’idée de présenter des enfants du même âge à Peter qui n’avaient pas peur du lapin et qui jouait avec, Peter les observant, débouchant sur l’apprentissage par imitation (développé par Bandura par la suite).

Les applications thérapeutiques par la suite dans le domaine clinique ont été synthétisés et appliquer par un psychiatre sud africain Golpe qui publie en 1964 un livre sur les phobies pour les humains. Selon lui les phobies sont souvent des réactions conditionnelles dû à une situation traumatisante, et le traitement appliqué est la désensibilisation systématique qui consiste à apprendre un comportement nouveau pour diminuer l’angoisse et aider la personne étape par étape à faire face aux situations anxiogènes. On fit une immersion in vivo (confrontation à l’objet phobogène) qui au bout de plusieurs séances permet la confrontation sans angoisse / on a aussi la confrontation relaxation + in vivo.

Skinner a fait la distinction entre le conditionnement classique de Pavlov et celui opérant/instrumental/de type II. Il a montré que l’être humain est profondément conditionné par son environnement social et physique mais qu’on peut quand même apprendre à exercer un peu + de contrôle. Le conditionnement opérant qu’il a démontré c’est l’apprentissage d’un conditionnement en fonction des conséquences pour l’organisme. Cette conséquence est appelé le renforcement soit positif/négatif/neutre. Le renforcement positif facilite la répétition, le négatif sert à l’évitement, et lorsque c’est neutre on arrive à l’extinction du comportement.

Les applications thérapeutiques sont par exemple la thérapie des jetons où le patient fait la liste de comportement à modifier et la liste de renforcement qu’il souhaite avoir en comportement, a la fin avec l’accumulation des jetons il obtient ce qu’il désir.

Bandura fit un assouplissement des modèles strictes déjà présents, il posa le problème concernant la motivation. Selon lui l’organisme ne fait pas que subir passivement les renforcements venant de l’environnement. Le fait d’avoir conscience du renforcement semble être beaucoup + important que le conditionnement lui même pour sa modification. Le conditionnement peut être aussi anticipé (et qui dit anticipation dit pensée donc ouverture vers des thérapies cognitivistes). Il va orienter ses recherches vers les processus d’imitation et leur rôle dans l’apprentissage de comportements sociaux. L’apprentissage par essai/erreur est celui habituellement fait, mais assez coûteux, l’apprentissage par imitation est un raccourci vitale, c’est l’apprentissage par observation, par modelage. Les hypothèses cognitives renforcent le comportement futur même si elles peuvent s’avérer fausses.

Les applications de l’apprentissage par imitation des modèles, on le voit dans les jeux de rôles, où on fait comme si.

Il y a le modeling positif, l’imitation d’un comportement. Le modeling négatif, éviter de reproduire un comportement. Le faconnement de la réponse, c’est quand on donne un feedback au patient sur son comportement, versant positif et négatif. Toutes les campagnes de pub sont plutôt portées sur ce type d’apprentissage.

Le déroulement d’une thérapie comportementale : brève et bien structurée, se déroulant sur 10 à 25 séances (théoriquement). 4 étapes :

  • analyse fonctionnelle  correspond à la phase où on essai de clarifier le problème, on évalue les symptômes de façon précises (quel moment, contexte, depuis quand), on a l’anamnèse du patient et la quantification du problème. Dans cette étape là le thérapeute utilise aussi des échelles pour pouvoir quantifier et repérer le problème

  • la formulation d’un objectif et le contrat thérapeutique  patient et thérapeute vont établir le contrat avec les règles (nombre de séances, tarifs) et se fixe un objectif minimum

  • la mise en œuvre d’un programme de traitement  le programme thérapeutique utilise les techniques qu’on a préalablement expliqué au patient, il s’agit surtout d’exercices et tâches qu’on prescrit au patient pendant la séance et entre les séances (choses à faire à la maison), le but étant de développé une capacité d’autorégulation au patient, permettant une régulation dans d’autre pan de sa vie, faisant ainsi boule de neige.

  • L’évaluation des résultats du traitement  il se fait par rapport au contrat, à l’objectif visé, on fait passer de nouveau les échelles du début pour quantifier la modification et on peut fixer des rendez vous espacé (6 mois, 1 an, « follow up ») pour faire un check up


L’indication majeur est la motivation.

La contre-indication est donc l’amotivation, qui n’incite pas à respecter le contrat.

On n’entreprend pas une thérapie avec quelqu’un de pas suffisamment motivé.
La relation thérapeutique est interactive, pédagogique, parfois autoritaire, mais très contenante qui se passe dans le respect mutuel des deux parties. Les 2 sont dans une collaboration transparente, il n’y a pas de doute, si le patient n’est pas content, il doit contester la thérapie.

La relaxation et les thérapies cognitives


La relaxation est un état de détente et de relâchement musculaire. L’utilisation de la relaxation en psychothérapie s’appuie sur les liens entre le tonus musculaire et la vie émotionnelle. On suppose que pour la plupart des gens il est possible d’acquérir un niveau de contrôle sur le tonus musculaire pour obtenir un état de détente psychique.

L’objectif de la relaxation est de mieux gérer les situations de stress, les réactions émotionnelles, faciliter un sommeil réparateur, faire des expériences de sérénité, se détendre au final.

L’origine des techniques de relaxation remonte au début du 20ème siècle. Charcot considérait que l’hypnose était un fait diagnostique d’un trouble historique. Bernehim lui disait que c’était naturel, et exploitait l’hypnose comme un moyen thérapeutique. Dans cette optique, Wogt a décrit l’auto-hypnose dans le cas d’une personne en proie d’une crise émotionnelle très importante et qui via ce moyen a évité que ça devienne pathogène. Schultz, son élève, a développé les training autogène, une méthode d’auto-hypnose qui consiste à une modification auto-suggéré de la tonicité musculaire afin d’obtenir une déconnexion générale physique et psychique de l’organisme. Dans les années 30, Jackobson qui va s’intéresser aux aspects logique de la relaxation. Il a fait des études avec des traces d’électromyogramme et a développée une méthode thérapeutique qui visait à obtenir l’apaisement de l’activité physique et un état de détente psychique.

En TCC, on utilise les méthodes de Jackobson et Schultz.

La méthode de Jackobson : il focalise l’attention sur les sensations provoqués de contraction et décontraction musculaire, on l’appelle aussi la méthode de relaxation progressive. Dans sa méthode le sujet contracte et décontracte différents groupes musculaires de manière progressive, c’est une technique qui a peu de risque (facile d’apprendre la procédure de base), a appliqué 2/3 fois par semaines pour apprendre au bout de quelques mois pour se détendre rapidement. Jackobson a soigné ainsi des troubles d’hyperémotivité, d’angoisse, psychosomatique.

Ridd, collègue de Jackobson, a développé la technique de relaxation « accrochement sans peur » a appliqué lors de l’accouchement.

La méthode de Schultz : c’est le training auto gène, qui est définit comme le moyen d‘arriver par soi-même à un état d’hypnose sans induction extérieure. Cet état peut être obtenu par la détente musculaire et vasculaire qu’une série d’exercice est capable de procurer. Il a observé que lorsqu’on est dans un état hypnoïde, l’état de détente s’accompagne d’une sensation de lourdeur des membres et une chaleur, ce qui correspond aux phénomènes physiologiques. Il se dit qu’on pourrait obtenir cet état via ses exercices. La première série consiste à ce que la personne se dise « mon bras est lourd, très lourd », etc… en étendant.

La deuxième série est sur le même principe avec l’idée de chaleur « mon bras est chaud, très chaud, c’est confortable et bon », etc… en s’étendant aussi.

On répète ce type d’exercice. La technique de Schultz se fait assis, debout, allongé, les exercices se répètent 20 à 30 min, au fur et à mesure de la répétition on arrive à cet état.

Pour les 2 méthodes, la participation du sujet est primordiale.
La relaxation est quelque chose peut + ou – arriver à contrôler, mais il ne faut pas le proposer à tout problème. Sur un plan thérapeutique il faut voir les sources d’angoisse, de problème (…) avant de la proposer.

Les indications majeurs sont les troubles anxieux (panique, TOC, phobie spécifique et/ou sociale,…), troubles fonctionnels (stress, surmenage, troubles du sommeil, hypertension, douleurs chroniques, céphalées, douleurs de dos,…), parfois sur des troubles d’addiction et des troubles d’impulsion (mais ici des techniques + spécifique sont utilisés), troubles sexuels, pour les dépressions également, ainsi que les personnalité obsessionnelle également (quoique ?).

Les contre indications sont lorsque la personne n’arrive pas à se détendre à cause de l’intrusion des pensées (ce qui est le cas chez les obsessionnels), l’âge du sujet (les + jeunes comme les ados et les + âgés), l’amotivation (il faut que le sujet soit motivé).

Les thérapies cognitives


Elles sont nés aux USA dans les années 60, avec comme figures emblématiques Albert Ellis et Aron Beck.

Beck est connu pour le test du BDI (évaluation de la dépression).

Une thérapie cognitive consiste à apprendre à faire face à des situations difficiles, à la prise de conscience, aux modifications des pensées disfonctionnels/inadaptées. Elle a comme objet le discours intérieur, la pensée, la perception. Le but est de modifier les émotions et les comportements en influençant les structures de la pensée.

Beck était psychiatre et psychanalyste, il travaillait avec beaucoup de dépressifs et s’intéressait beaucoup à leur rêve. Il cherchait les chemins cognitifs de ces rêves. Finalement sa thérapie cognitive est un mélange de son orientation psychanalytique et du comportementaliste classique (mixte entre les pensées latentes du patient). Les modèles de Beck met en exècre cognition/émotion/comportement. Il a le soucis d’aller chercher la genèse historique du schéma cognitif. L’influence du comportementalisme on le voit dans le soucis de proposer une thérapie structurer, avec des objectifs précis et une évaluation finale.

Ellis a développé la thérapie rationnelle émotive en 1962. Il part de la dichotomie stoïcienne entre émotion/pensée(raison). Il affirmait que le comportement névrotique est un comportement débile pratiqué par une personne intelligente qui se trouve enfermée dans ses contraintes. Il disait ça car selon lui le comportement névrotique était issu du « must » et du « should » qui induisent des pressions et contraintes. Le but de sa thérapie est d’accepter ses contraintes, et le moyen pour le faire est de modifier les émotions en s’appuyant sur les cognitions de ces impératifs.
Les concepts théoriques de bases des thérapies cognitives sont :

  • cognition : pensée et images automatiques qui nous arrivent quand nous sommes en interaction avec notre environnement. Il peut s’agir aussi du discours intérieur qui procède/en cour/poursuit nos actions.

  • Le traitement de l’information : le modèle stipule que l’on peut avoir une lecture très personnelle de ce qui nous arrive, du monde en général. Sur la base d’une logique stimulus  traitement de l’information  émotion  comportement. Face à la même situation, des individus peuvent donc avoir des comportements différents alors qu’ils ont eu les mêmes informations, il s’agit donc d’un personnel.


Les cognitions s’imposent rapidement à la conscience, souvent peu critiquée (sorte de pseudo certitude) et sont semi-consciente. Elles peuvent prendre plusieurs formes comme les interprétations (« le médecin est gentil avec moi parce que je suis malade »), les anticipations, les ruminations (« j’aurai du en parler, pourquoi je ne l’ai pas fait »), les jugements de valeurs,…

Beck propose une autre classification : des cognitions orientées sur l’interprétation de soi-même/monde/avenir.
Le schéma cognitif sont différents des cognitions tout court, ils sont déjà + profonds et représentent un ensemble de croyance et de pensée intime qu’un sujet entretien sur lui-même et sur le monde. Le schéma cognitif représente donc des règles de vie, de choses introjectées. Ils sont inconscients et stockées dans la mémoire à long terme, caractérisé par des injonctions (il faut je dois) et fonctionne de manière automatique.

Un schéma cognitif peut donc rester inactif longtemps. Mais si la personne est exposé à une situation où la personne est exposé à un rappel du schéma, tout ce réactive. Jung disait que un schéma issu de l’enfance, comme le pessimisme, en rapport avec son environnement, se réactivait comme un réflexe.

Les schémas cognitifs régulent les comportements par 2 moyens :

  • l’assimilation qui cherche à confirmer les schémas cognitifs

  • l’accommodation qui cherche à modifier le schéma cognitif  si on se trouve dans une situation qui est contraire au schéma, soi on ignore cette situation, soit on distord le schéma (on adapte le schéma cognitif à la réalité extérieure)

Les thérapies cognitives visent à augmenter les processus d’accommodation et diminuer ceux d’assimilation.

Les distorsions cognitives sont au nombre de 6 :

  • l’inférence arbitraire : lorsqu’on cherche à tirer une conclusion sans avoir véritablement une preuve (comme les généralisations par exemple)

  • l’abstraction sélective : lorsqu’on privilégie un certain nombre d’informations qui confirme nos apprioris (chez les dépressifs par exemple de ne voir que les choses qui conforment la vision pessimiste)

  • la minimalisation du positif

  • la maximalisation du négatif

  • le raisonnement dichotomique (tout blanc ou tout noir) (comme le clivage : mécanisme de défense archaïque qu’on peut retrouver chez les schizophrènes et les borderline)

  • la personnalisation : le phénomène qui consiste à surévaluer notre implication personnelle dans une situation qui nous dépasse

Les distorsions cognitives existent chez tout le monde et n’a pas de valeur pathologique en soi, mais en cas de pathologie elles sont utilisés de façon nombreuses et rigides, et sont souvent intriqués et pas toujours fausses.
Pour la thérapie cognitive, comme les thérapies comportementales, elles sont brèves et limitées (15 à 20 séances, sous réserve qu’on a à faire à des difficultés simples), structurées, où la relation thérapeutique est la même, et centrée sur le présent.

Les étapes sont :

  • identifier les schémas cognitifs (avec nécessité d’être attentif aux émotions)

  • déceler les erreurs cognitives

  • modifier ces erreurs (en donnant par exemple une autre explication)

  • amener le sujet à avoir une opinion différente sur lui même (augmenter la capacité d’insight)

Ils s’agit d’une sorte de dialogue socratique amenant la personne à se poser des questions.

Par ce biais là arrive une restructuration cognitive où il y a + de souplesse et d’explication dans la pensée, + d’alternatives.

On peut arriver à comprendre les 3 versants émotions/cognitions/comportements en entrant par une des 3 portes pour comprendre les 2 autres et les modifier.
Au niveau des indications on a tout les troubles névrotiques, anxieux, la réhabilitation des patients psychotiques chroniques stabilisés, la dépression (mais pas celle mélancolique), la prévention des situations psychosomatiques, des séances de rééducation (gériatrie).

Au niveau des contre-indication on a les psychotiques en phase aiguë (vu qu’on peut pas avoir de collaboration nette avec le patient)




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