Examen d’une masse abdominale





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Hépatomégalie masse abdo (318)

N° 318 : HÉPATOMÉGALIE ET MASSE ABDOMINALE

Devant une hépatomégalie ou une masse abdominale, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Les étudiants sont invités également à se référer aux différents chapitres traitant spécifiquement des pathologies citées dans ce cours (cirrhose, diverses tumeurs …).
Examen d’une masse abdominale
Si les techniques d’imagerie moderne (échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) ont beaucoup facilité le diagnostic des masses abdominales, un examen clinique bien conduit, selon des principes simples, permet souvent d’orienter le diagnostic avant la réalisation de ces examens complémentaires.
Augmentation anormale du volume d’un organe ou d’une région de l’abdomen. Les organes atteints siègent dans les régions péritonéale, sous-péritonéale, rétro-péritonéale, pelvienne ou dans la paroi de l’abdomen. Il s'agit le plus souvent d'une tumeur ou d'un abcès.
Ces masses abdominales peuvent donc correspondre à des lésions très différentes, et la stratégie diagnostique aura pour but d’identifier l’organe ou la structure porteurs de cette masse, puis d’en affirmer la nature, tumorale (bénigne ou maligne) ou inflammatoire.

RAPPEL ANATOMIQUE

Lorsque l’on parle d’abdomen, il faut comprendre la paroi abdominale, la cavité abdominale, et le contenu de la cavité abdominale


  1. La paroi abdominale :


Elle comprend le squelette osseux, la paroi musculo aponévrotique doublée en profondeur par le péritoine pariétal, les tissus mous sous cutanés et le revêtement cutané.


  1. La cavité abdominale :


Elle comporte deux compartiments : la grande cavité péritonéale délimitée par le feuillet pariétal du péritoine, et l’espace rétro péritonéal. Elle est limitée en haut par le diaphragme, et en bas par la limite supérieure du petit bassin.


  1. Le contenu viscéral :


Il est fait d’organes péritonéaux ou sous péritonéaux, accolés ou mobiles.
Dans ces conditions, une masse abdominale peut être développée à partir de l’un de ces éléments : il peut s’agir d’une masse pariétale, d’une masse viscérale intra ou rétro péritonéale, il peut s’agir également d’une tumeur pelvienne « abdominalisée » c’est à dire ascensionnée dans la cavité abdominale.

EXAMEN D’UNE MASSE ABDOMINALE



Un examen clinique systématique bien conduit, peut déjà donner des éléments d’orientation qui seront utilement confrontés aux données des examens complémentaires en particulier à ceux de l’imagerie


  1. L’interrogatoire :


Il faudra préciser :

- les circonstances des découvertes de la masse : il peut s’agir d’une découverte fortuite ou à l’occasion d’un traumatisme révélateur. Quelquefois la masse est découverte au cours d’un syndrome douloureux, infectieux, hémorragique ou occlusif.

- la date d’apparition de cette masse et son évolution dans le temps (augmentation plus ou moins rapide de volume).

- les signes fonctionnels associés : troubles digestifs ou urinaires ainsi que les troubles généraux (asthénie, état fébrile...).

- les antécédents médicaux et chirurgicaux, la notion d’une maladie générale

- les traitements en cours particulièrement un traitement anti-coagulant qui peut favoriser l’apparition d’hématome au niveau de la paroi abdominale (hématome dans la gaine des muscles droits) ou au niveau du muscle psoas.


  1. L’examen physique :


Sa technique doit être précise : patient allongé sur un plan dur, cuisses demi fléchies sur le bassin, respiration lente et profonde. Cet examen peut être gêné par l’obésité, ou une musculature abdominale très développée. Les renseignements fournis par l’examen dépend donc de la morphologie du patient.


  1. Inspection :


Elle peut permettre de voire la masse, surtout à jour frisant et en particulier chez les sujets maigres.


  1. Palpation :


C’est elle en général qui découvre la masse et précise ses caractères : taille, forme (arrondie ou polylobée), régulière ou non, limites nettes ou empâtées, pouvant se prolonger sous les cotes, vers le pelvis ou la cuisse. Il faudra noter la localisation dans un des quadrants de l’abdomen. On recherchera également la mobilité verticale ou latérale de la masse ou au contraire sa fixité.

La palpation sera faite sur une paroi abdominale détendue, puis en demandant au patient de contracter sa musculature abdominale (généralement en le faisant passer de la position couchée à la position assise). On notera également le caractère douloureux ou non, ainsi que le caractère éventuellement pulsatile de la masse.


  1. Percussion :


Elle recherchera si la masse est sonore ou mate, ainsi qu’un déplacement des zones de sonorité et de matité physiologiques de l’abdomen.


  1. Auscultation :

Elle recherchera un souffle.


  1. Les touchers pelviens :


Ils font partie de l’examen de l’abdomen. Le toucher vaginal est particulièrement important chez la femme : il s’attachera à rechercher un étirement vers le haut des parois vaginales ainsi qu’une ascension du col de l’utérus.

RESULTATS

Au terme de cet examen : il est déjà possible de tirer quelques conclusions et d’avoir une orientation diagnostique.


  1. S’agit-il d’une masse pariétale ou viscérale ?


La palpation de l’abdomen au moment de la contraction des muscles permet souvent de répondre à cette question : si la tumeur disparaît lorsque les muscles se contractent, c’est qu’il s’agit d’une tumeur intra abdominale. Au contraire, si on continue de palper la masse au moment de la contraction des muscles, il s’agit d’une lésion pariétale ou d’une lésion viscérale sous jacente fixée ou envahissant la paroi.
B) Approche du diagnostic d’organe :
La localisation de la masse peut orienter vers le diagnostic d’organe sauf lorsque la masse est très volumineuse. Le principe général est de réfléchir selon l’anatomie topographique ainsi :
 une masse de l’hypochondre droit doit faire penser au foie, à la vésicule, à la tête du pancréas et à l’angle colique droit, mais aussi au rein ou à la surrénale.
 une masse de l’hypochondre gauche doit faire penser à une grosse rate dont on recherchera le bord antérieur crénelé, au rein gauche, à la tête du pancréas, à l’angle colique gauche et à la grosse tubérosité gastrique.
 une masse épigastrique doit faire penser à l’estomac, au pancréas ou au colon transverse.
 une masse péri-ombilicale doit faire penser à l’intestin grêle, au mésentère, mais aussi à un anévrisme de l’aorte abdominale.
 une masse iliaque droite ou gauche fait évoquer une pathologie du colon, mais il peut s’agir aussi d’une lésion musculaire développée dans le muscle psoas iliaque,
 une masse hypogastrique : deux pièges sont à éviter : une grossesse méconnue ou cachée (éventualité rare aujourd’hui mais que l’on rencontre encore parfois) et un globe vésical avec sa matité concave vers le bas. Il peut s’agir de masses développées au niveau du grêle ou du mésentère, mais il peut s’agir aussi de masses gynécologiques (masses utérines ou anexielles) qui ont progressivement augmentées de volume et qui sont donc montées progressivement dans la cavité abdominale. En s’abdominalisant, ces masses d’origine gynécologique ont entraîné vers le haut l’utérus et l’examen permet donc de retrouver un allongement du vagin et une nette ascension du col utérin : c’est le signe de la montgolfière.
C) S’agit-il d’une masse intra ou rétro péritonéale
L’existence d’un contact lombaire lors de l’examen physique peut orienter vers une origine rétro péritonéale, mais ce signe perd de sa valeur lorsque la masse est très importante.


  1. L’existence d’une mobilité :


Qu’elle soit dans le sens vertical ou latéral, elle fait penser que la lésion intéresse un segment non accolé du tube digestif (colon ou méso colon transverse, colon ou méso colon sigmoide, intestin grêle, mésentère ou grand épiploon.) Il peut également s’agir d’une tumeur pédiculisée.



Figure 1 : localisation des principaux secteurs anatomiques de l'abdomen

  • HCD et HCG : hypochondre droit et gauche

  • FID et FIG : fosse iliaque droite et gauche

  • Ligne médiane : épigastre, péri-ombilical, hypogastre


III – Place des examens d’imagerie :

A) Les principaux objectifs des examens d’imagerie sont de préciser :

- les dimensions de la lésion

- la nature kystique, solide ou mixte de la masse

- l’organe d’origine

- le retentissement : compression ou envahissement des organes de voisinage

- le bilan d’extension s’il s’agit d’une tumeur maligne.

B) Quels examens d’imagerie ?

1) Le cliché d’abdomen sans préparation apporte des informations limitées : opacité de tonalité hydrique, calcifications intratumorales, refoulement des gaz digestifs.

2) L’urographie intraveineuse UIV est habituellement couplée à l’examen TDM afin de profiter de l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Les clichés d’UIV sont demandés lorsque l’on suspecte une pathologie de l’appareil urinaire ou un obstacle par compression des voies excrétrices.
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