Sémiologie pédiatrique (suite et fin)





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date de publication08.10.2017
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Sémiologie pédiatrique (suite et fin)
Dsl pour la présentation nous voulions incorporer les diapos au texte mais ce n’était pas possible, les images du fichier pdf n’étaient pas copiables.


  1. L’IRM :

L’IRM c’est l’imagerie de l’eau car l’eau contient un max de protons. En T1 les liquides apparaissent noirs et on a de très bonnes images anatomiques : une lésion volumineuse refoulant les tissus se voit mieux en T1 (diagnostic plus facile). En T2, les liquides sont blancs, la pathologie ressort mieux : les oedèmes et les troubles de la substance blanche dans le cerveau apparaissent en hypersignal.

Contre indications : pacemaker, corps étrangers métalliques et clips vasculaires anciens (+ de 10ans) car risque de bascule de 90° ou d’arrachements.
D87 : image d’un cerveau de fœtus de profil. IRM pondéré en T2 car LCR blanc. On voit l’abdomen de la mère. On suit une grossesse par échographie, si l’on trouve une anomalie, on confirme par IRM.

Sarcome de l’enfant : sur une radio standard, on a une masse hypercondensée au niveau de l’os puis qui va rompre la corticale et envahir les parties molles. L’envahissement des parties molles signe la malignité et l’agressivité de la lésion. L’agressivité de la lésion peut se déduire de la réaction de l’os. L’IRM donne un aperçu plus précis de l’étendue de l’envahissement. Ttt : chimio lourde avec chirurgie qui peut aller jusqu’à l’amputation (pour un membre), souvent évolution métastatique.
D79 : on voit une condensation osseuse et une ostéolyse irrégulière sur le fémur gauche.
D83 : la tête et le col du fémur gauche ont disparu. L’atteinte des parties molles est très importante et monte très haut : la tumeur a dépassé le stade chirurgical, il est très dur voir impossible de la traiter.
D67 : on différencie un scanner d’un IRM car les os sont très blancs et les contrastes simplifiés. Ici on a un scan abdominal où l’on distingue un estomac avec un niveau hydro-aérique (patient allongé). Le foie est anormal : il présente une fracture et un épanchement mixte sanguinolent péri-hépatique surtout dans la région postérieure.
Le scanner est l’imagerie de l’urgence car très rapide et simple. Egalement l’imagerie des os fins (oreille, de la face) et des pathologies pulmonaires. L’IRM est plus adaptée à l’imagerie cérébrale et aux pathologies de la moelle osseuse et du rachis. Pour le reste, les utilisations sont partagées entre les 2.
D68 : scanner abdominal avec fracture du rein droit qui s’accompagne d’un urinome (=hématome péri-rénal).

D69 : scanner cérébral fait en urgence. On y observe un trauma crânien à gauche : hématome extra dural avec refoulement des tissus et compression du ventricule gauche. Déportation des structures médianes vers la droite.
D70 : évolution du trauma au bout de quelques semaines : le sang devient hypodense.
D72 : on voit une bulle d’air (tâche sombre) entre le foie et la paroi antérieure : c’est un pneumopéritoine.
D75 : sur la première image on a des calcifications entre la veine cave et l’aorte. Sur la seconde le rein est refoulé vers le bas par une masse. On a donc une masse importante calcifiée dans la région surrénalienne chez l’enfant : c’est un neuroblastome.
D82 : IRM coupe transversale pondérée en T2 du bassin. Au centre de l’image on a une forme de papillon correspondant à une maladie congénitale : un utérus bifide (double utérus). On observe aussi un kyste sur l’ovaire droit.
D84 : cette bifidité utérine fait rechercher automatiquement des malformations associées surtout au niveau rénal. On a donc fait une IRM du rein et l’on y trouve une bifidité rénale
D86 : on a 2 pyélons : un supérieur et un inférieur ainsi que 2 uretères.
Cas cliniques :
Un de ces cas cliniques sera posé à l’examen
Cas clinique n°1 :
D92 : l’examen à faire devant toute douleur abdominale chez l’enfant est l’échographie (examen maitre) car très fiable, simple et non invasif.

On cherche un boudin d’invagination car on pense à une invagination intestinale aigüe. Invagination = télescopage de 2 segments d’intestin grêle qui va former un bochon et entrainer des crises douloureuses abdominales et aigüe
D94 : on voit au centre le segment interne de l’intestin et le segment externe l’entoure (forme de hot dog)
D96 : secondaire signifie qu’il ya une cause, une tumeur intestinale par exemple.
D97 : le traitement consiste en une réduction : on applique une pression par l’eau ou par l’air ainsi on va désinvaginer l’intestin. On fait un lavement à l’enfant puis on le masse. Ce traitement est assez douloureux et ne fonctionne pas toujours dès le premier essai c’est pourquoi il devra être répété.
D99 : ces images sont prises avec produit de contraste. Sur l’image de gauche la zone foncée de l’intestin correspond au segment d’invagination. L’image de droite représente le même intestin après desinvagination.
D100 : meme type d’image. On obtient la certitude d’avoir réduit l’invagination lorsqu’on a une opacification de tout l’intestin grêle.
Cas clinique n°2 :
D102 : le symptôme le plus important est les vomissements en jet. Pour le diagnostic on pense à une sténose hypertrophique du pylore. A l’examen on sent une olive pylorique, elle correspond à une hypertrophie du pylore.
D104 : l’image est une radio mais maintenant on n’en fait plus pour le diagnostic de cette pathologie. On observe la poche gastrique, celle-ci se vide par le pylore qui ici est anormalement long et fin ( >2cm au lieu de 1cm normalement)car la musculeuse est hypertrophiée.
D105 : le diagnostic se fait en échographie, on peut y voir les contractions de l’estomac et celles-ci buttent sur le pylore. Rien ne s’évacue par le pylore donc tout ressort par vomissements en jet. La zone la plus sombre autour du pylore représente la musculeuse.
Cas clinique n°3 :
D107 : le patient a un rhume de hanche aussi appelé synovie aigue transitoire, ça correspond a une inflammation de la synovie. Le diagnostic se fait par échographie et il se base également sur la boiterie de l’enfant et des possible ATCD de synovite aigue transitoire.
D108 : à l’écho on voit un gonflement synovial et un épanchement intra articulaire, le trait blanc en bas correspond au col du fémur. On mesure l’épaisseur de l’articulation (distance entre les 2 croix). Le noir visible au centre de la capsule est de la synovie.
Diapo absente : on voit un épaississement de la synovie.
D109 : pour cette pathologie le pronostic est favorable mais dans 5% des cas on a une évolution vers l’ostéochondrite de la hanche, c’est une nécrose ischémique de la tête fémorale.
D111 : on fait une radio au patient, celle-ci est précoce et la tête fémorale de gauche semble normale, de même que la tête de droite.
D112 : agrandissement de la tête fémorale gauche.
D113 : On ne peut pas faire d’écho pour le diag car l’os ne se voit pas. On fera donc une IRM pour le diagnostic précoce, on va chercher une anomalie de moelle osseuse dans la tête fémorale. Sur l’image la tête gauche présente une perte de signal, c’est le premier signe d’ostéochondrite de la hanche.
D114 : image plus tardive : dans les mois qui suivent l’hyposignal s’accentue, la tête s’aplatie et s’écrase. Les suites sont très variables :

- soit retour à la normale avec une hanche en bon état

- soit on a une tête fémorale complètement écrasée après 18 mois.

Cas clinique n°5 :
D117 : on fait le diagnostic surtout par échographie mais on peut aussi se servir de bandelettes urinaires. Dans notre cas le patient a une appendicite.
D118 : image du haut : échographie d’un appendice normal, il fait 3mm. Cette taille explique la difficulté du diagnostic, celui-ci prend du temps.

Les images du bas : on voit une muqueuse épaissie, en noir. L’appendice est gonflé, il fait 6mm. L’image en bas à droite est une image en cocarde (coupe transversale).

Le noir à l’intérieur peut aussi correspondre à du pus.
Diapo absente : on voit une petite appendicite.
Diapo absente : on note la présence d’une calcification à la pointe, c’est une Stercolithe.
Diapo absente : on est dans la région appendiculaire, on voit un gros calcul avec un cône d’ombre à gauche. Lorsque l’appendicite fait 10mm, on parle d’abcès appendiculaire, l’appendice est près à se rompre.
Cas clinique n°6 :
D121 : ce type de douleur peut se retrouver aussi sur les os long. Chez l’enfant une douleur nocturne est inhabituelle, c’est donc un élément important dans notre cas.

L’enfant n’est arrivé à l’hôpital qu’après plusieurs mois car il a été longtemps calmé par l’aspirine donnée par ses parents.
D122 : l’enfant a une tumeur osseuse benigne appelée ostéome ostéoïde. Sur le scanner il se caractérise par une lacune avec un nidus en son centre, c’est une lésion assez petite.
Diapo absente : on observe une radio du fémur d’un patient ayant les mêmes symptômes. On voit le nidus et la réaction de l’os autour cad un épaississement de la corticale. Or cette corticale est parfaitement respectée, la lésion est donc bénigne. L’analyse de la corticale est d’une importance capitale.

Le traitement : il peut être chirurgical (ablation du nidus) ou au laser (on détruit le nidus). Si le traitement est efficace tout rentre dans l’ordre. On ne sait pas pourquoi l’enfant n’a mal que la nuit.

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