Examen clinique à la recherche d’une contre-indication à l’examen





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date de publication09.10.2017
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EPREUVE D’EFFORT

  • On enregistre un ECG pendant une épreuve d’effort.

I. Technique


  • Le tapis roulant. C'est le test le plus physiologique. Il permet de faire varier la vitesse du tapis ainsi que la pente.

  • La bicyclette ergométrique. C'est le test le plus répandu en Europe. Un frein mécanique, ou électromagnétique permet d'augmenter la résistance au pédalage. Cette résistance est exprimée en watt.

  • L'épreuve d'effort est un test fiable, à la condition que l'effort fourni par le patient permette d’augmenter la fréquence cardiaque d’une façon suffisante.

  • On considère que celle-ci doit si possible atteindre la fréquence maximale théorique pour l’âge (FMT) ou en tout cas qu’elle atteigne au moins 85% de la FMT.

  • Cette fréquence maximale théorique est donnée par la formule d'ASTRAND : FMT = 220 - âge.

  • Dispositions légales avec présence obligatoire :

  • D’un cardiologue.

    • D’une infirmière.

    • De matériel de réanimation: défibrillateur, sonde d'intubation, etc.

    • Réalisation en milieu hospitalier obligatoire.

II. Déroulement de l’épreuve

1. Avant l'épreuve


  • Examen clinique à la recherche d’une contre-indication à l’examen.

  • Fréquence cardiaque et la tension artérielle basales notées.

  • Patient torse nu, électrodes de l'ECG mises en place après préparation de la peau (rasage, dégraissage).

  • Les dérivations sont habituelles mais on préfère disposer les électrodes standards dans le dos, à la racine des membres, plutôt que sur ces derniers.

  • Un ECG de repos est enregistré.



  • Les dérivations sont habituelles mais on préfère disposer les électrodes standards dans le dos, à la racine des membres, plutôt que sur ces derniers.

  • Un ECG de repos est enregistré.

2. Pendant l'épreuve


  • Charge augmentée par palier successif toutes les deux ou trois minutes.

  • Chaque minute, sont notés fréquence cardiaque, tension artérielle, un tracé ECG 12 dérivations est enregistré.

  • L'épreuve est interrompue lorsque la fréquence cardiaque atteint la FMT ou s'il apparaît un critère d'arrêt.

  • Les critères d'arrêt de l'épreuve d'effort sont rigoureusement appliqués :

    • Positivité du test.

    • ESV (Extra-Systole-Ventriculaire), si nombreuses, polymorphes, en salve.

    • Trouble du rythme auriculaire rapide.

    • Elévation anormale de la tension ou chute de la tension systolique. Il est normal que la tension s’élève un peut durant l’effort.

    • Chute de la pression artérielle montrant une mauvaise tolérance fonctionnelle (douleurs, essoufflement…).

3. Récupération


  • La surveillance clinique, tensionnelle et ECG est maintenue pendant une phase de récupération de 10 minutes.

III. Indications et contre-indications

1. Contre indications


  • Infarctus myocardique en phase aiguë ou très récent.

  • Angor instable.

  • Obstacle à l'éjection ventriculaire (rétrécissement aortique, rétrécissement pulmonaire, cardiomyopathie obstructive).

  • Hypertension artérielle sévère non contrôlée.

  • Trouble du rythme ventriculaire.

  • Tous les cas où elle risque d'être mal tolérée : anémie sévère, insuffisance respiratoire, artérite des membres inférieurs, incapacité à marcher ou à pédaler, etc.

2. Indications


  • Diagnostic de l'insuffisance coronarienne :

  • Chez un patient présentant des douleurs thoraciques, alors que la preuve électrique de l'ischémie myocardique n'a pu être obtenue au repos.

  • Obligatoirement réalisée en l'absence de tout traitement anti-angineux.

  • L'épreuve d'effort est parfois réalisée volontairement sous traitement anti-angineux, afin de vérifier l'efficacité de celui-ci.

  • Après infarctus myocardique, l'épreuve d'effort permet de surveiller la réadaptation du patient coronarien.

  • Troubles du rythme : dans certains cas, l'épreuve d'effort peut être réalisée afin de déclencher un trouble du rythme auriculaire ou ventriculaire inapparent à l’état basal.


Coronarographie normale



Exemple de sténose


IV. Interprétation


  • Certaines modifications cliniques sont normales à l'effort :

  • Raccourcissement de l'espace PR

    • Légère diminution d'amplitude du complexe QRS

    • Modification de la morphologie du segment ST qui peut être légèrement sous-décalé mais ascendant. Il rejoint la ligne iso-électrique moins de 0,06 seconde après le point J.


V. Critères de positivité


  • Sous-décalage de ST :

    • Signe d’une ischémie myocardique apparaissant à l’effort.

    • Significatif lorsqu'il atteint 1 mm, en étant horizontal ou descendant.

    • Egalement positif lorsqu'il est légèrement ascendant et qu'il persiste un sous décalage d'au moins 1 mm pendant 0,08 seconde après le point J.

    • Le territoire du sous décalage n'a pas de valeur topographique.



  • Aspect normal à gauche.

  • Aspect ischémique à droite.

  • Sous-décalage de ST horizontal ou descendant.



Critères de sévérité de l'EE

  • Sous-décalage de ST > 2 mm

  • Intéressant un large territoire

  • Se manifestant dés le premier palier

  • Persistant pendant les 6’ de la récupération

  • S’accompagnant souvent d’ESV d’hypotension.

  • Témoignant d’une ischémie sévère diffuse d’une dysfonction VG aigüe.



Exemple de sous-décalage majeur du segment ST



Autre exemple de sous décalage

  • Sus-décalage de ST

    • Rare en l'absence d'antécédents d'infarctus

    • témoigne en général d'une ischémie transmurale

    • parfois précédé d'un sous décalage transitoire.

    • bonne corrélation entre le territoire électrique et la topographie des lésions coronaires

  • signe d’ischémie myocardique transmural formel.



Sus-décalage dans le territoire antérieur pendant l’effort: spasme de l’inter-ventriculaire antérieure.

VI. Limites diagnostiques


  • L’épreuve d’effort n’est pas diagnostique si une fréquence cardiaque d’au moins 85% de la fréquence maximale théorique n’est pas atteinte.

  • La sensitivité et la sensibilité de l’épreuve d’effort sont imparfaites.

  • Dans 10 à 20 % des cas, l'épreuve est normale alors qu'il existe des lésions coronaires authentiques.

  • Certains troubles de la repolarisation, existantes au repos, d'origine non ischémique, rendent l’épreuve d’effort difficilement interprétable:

    • Certains troubles métaboliques.

    • Imprégnation médicamenteuse (digitaliques, diurétiques hypokaliémiants, antidépresseurs, anti-arythmiques).

    • Hypertrophie ventriculaire gauche.

  • De plus, l'épreuve est ininterprétable en cas de : bloc de branche gauche, rythme électro-entraîné en permanence par un pacemaker.

  • Dans certaines circonstances, l’épreuve effort peut être faussement positive

VII. Validités des épreuves d’effort


La sensibilité.

  • C'est la proportion de sujets coronariens correctement identifiés au sein de la population étudiée. Elle est de l'ordre de 80%, c'est à dire que 20% des coronariens vrais ne seront pas détectés.

  • Se = [vrais positif] / [faux négatifs + vrais positif]



La spécificité.

  • C'est la proportion de sujets normaux correctement identifiés. Elle est de l'ordre de 80%, c'est à dire que 20% des non coronariens auront une épreuve faussement positive.

  • Sp = [vrais négatifs] / [vrais négatifs + faux positifs]



La valeur prédictive positive.

  • Valeur prédictive positive : c'est la probabilité d'être coronarien, sachant que l'on a une épreuve d'effort positive.

  • VPP = [vrais positifs] / [vrais positifs + faux positifs]



La valeur prédictive négative.

  • Valeur prédictive négative :
    C'est la probabilité d'être sain sachant que l'on a une épreuve d'effort négative.

  • VPN = [Vrais négatifs] / [vrais négatifs + faux négatifs]



SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE

  • La scintigraphie myocardique est un examen qui s’intéresse à la perfusion myocardique. Il s’effectue grâce à l’injection d’un traceur.

I. Scintigraphie normale



II. Scintigraphie pathologique




Scintigraphie pathologique

  • La ligne inférieure marque la perfusion au repos, qui apparait normale.

  • On remarque un défaut de perfusion important durant l’effort (ligne supérieure) comparativement à la ligne inférieure.

  • Ce défaut de perfusion est dû à une ischémie de l’artère inter-ventriculaire antérieure.

  • Immédiatement après l’effort : région antérieur, apicale, inférieur et septale non imprégnée par le thallium.

  • Large « défect » du soit à des thromboses, soit à des sténoses coronaires.
    Images enregistrées 4 heures après presque normales. Le thallium a pénétré dans le myocarde tardivement ce qui témoigne de sténoses coronaires serrées : sténoses de l’inter-ventriculaire antérieure ; on suspecte également une sténose de la coronaire droite.



IV. Incidents – accidents








Epreuve d’effort : salve tachycardie ventriculaire

Salves de tachycardie ventriculaire à l’effort

  • Sportif 44ans, malaise à l’effort (faux vertige, perte de connaissance).

  • Rythme sinusal.

    • Trouble de la repolarisation.

    • QRS un peu plus large en dérivation droite que gauche. Extrasystole ventriculaire droite (de la partie supérieure donc positive en D2 D3 D1).

    • Traitement : interdiction de sport et β-bloquant qui empêche la tachycardie. Sinon la mort subite est possible par transformation de cette tachycardie en fibrillation ventriculaire.

HOTLER ECG

I. Principe


  • Enregistrement simultané de plusieurs dérivations ECG (généralement 2) durant 24H (ou plus) d’une personne menant une action normale à l’aide d’un enregistrement portatif.

  • Permet de déceler des anomalies paroxystiques quand elles sont fréquentes mais peut passer à coté d'événement épisodique.

  • Le patient doit noter les symptômes ressentis et leur horaire pour vérifier les modifications correspondantes au tracé interprétation.

  • Le patient peut parfois, à l’aide d’un petit bouton, noter la présence de la symptomatologie.

II. Réalisation pratique


  • L’infirmière (ou le médecin) doit brancher un certain nombre d’électrodes sur la personne qui bénéficie du Holter de l’électrocardiogramme.

  • Électrodes collées sur la poitrine et reliés à l'enregistreur (style Walkman) port de l'appareil à la ceinture donc le patient peut continuer ses activités.

  • Le boîtier du Holter est généralement gardé durant 24 heures.

  • Cet examen est totalement indolore et il n’est pas pénible.

III. Lecture de l’enregistrement


  • Lecture sur l’ordinateur de l’enregistrement. Certains logiciels sont capables de distinguer les QRS normaux et pathologiques et de compter ces extrasystoles.

1. Exemple 1


  • Bloc sino-atrial au Hotler chez un patient se plaignant de malaises.

  • Le cœur du patient s’arrête 3,5 secondes (en haut) et 4,7 secondes (en bas) du a un bloc sino-auriculaire ou dysfonctionnement sinusal.

  • Il faut arrêter chez ces patients les médicaments ralentisseurs du cœur. Si le patient n’est pas sous traitement il faut le mettre sous pacemaker qui envoie un courant pour relancer le cœur et empêcher les poses cardiaques.

  • Chez le même patient on enregistre d’une part :

  • Des poses cardiaques. Bradycardie par bloc sino-auriculaire

  • Des tachy-arythmiques par fibrillation auriculaire. La fréquence cardiaque est élevée et la distance entre les QRS est variable. Les ondes P sont absentes, cela marque la fibrillation auriculaire.

On appelle cela le syndrome brady-tachycardie.


2. Exemple 2


  • Un complexe normal, une extrasystole auriculaire, un complexe normal, etc.

  • Tachycardie très particulière avec un aspect de torsion de la ligne isoélectrique. C’est un trouble du rythme extrêmement dangereux qui est visible chez des patients ayant un cupédon (génétique ou acquise).


3. Exemple 3


  • Cela permet chez les personnes qui ont des douleurs thoraciques spontanées d’étudier l’ECG pendant les douleurs thoracique.

  • Par exemple vers 02h00 du matin le patient signal une douleur.

  • Une minute (02h01) après on remarque un sus-décalage du segment ST.

  • A 02h01 on remarque un sous-décalage du segment ST dans une autre dérivation.

  • Douleur thoracique nocturne et sus-décalage transitoire du segment ST chez un patient présentant un angor du Prinzmetal.



  • Certain Hotler sont implantables sous la peau pour permettre l’observation des troubles de rythmes très rares pendant deux à trois ans.

Par exemple pour quelqu’un qui fait des malaises tous les deux mois ou tous les trois mois.

TEST D’INCLINAISON

  • Bascule du patient avec une inclinaison de 60 à 70° pour essayer chez le patient de reproduire le malaise vagal ou malaise vaso-vagale. (malaises les plus fréquents qui touchent plus de 50% de la population)

  • Une syncope peut être liée à :

  • Une tachycardie extrêmement importante.

  • Arrêtement du cœur.

  • Malaise vaso-vagale.

I. Syncope par hypotension

1. Syncope vaso-dépressive ou vaso-vagale


  • Ce sont les plus fréquentes.

  • Toujours réversibles et bénignes.

  • Liées à la :

  • Vasodilatation périphérique.+++

  • Ralentissement cardiaque.

  • Diagnostic se fait dans l’interrogatoire : +++

  • Circonstances de survenue.

  • Syndrome prémonitoire.

2. Circonstances de survenue


  • Station debout prolongée en atmosphère surchauffée (grand-magasin, transports en commun, ingestion d’alcool à jeun).

  • Émotion.

  • Après un effort physique important (attention, après l’arrêt de l’effort, pas pendant).

  • Après une douleur importante :

  • Algie viscérale : colitidique.

    • Douleur vive : entorse.

3. Syndrome prémonitoire


  • Précédée de brouillard visuel, hypoacousie, sueurs : parfois le patient a le temps de s’allonger.

  • Souvent il s’agit d’une lipothymie sans perte de connaissance totale.

  • Parfois syncope impressionnante avec pouls imprenable, mydriase, voire convulsions.

  • Patient souvent jeune, pâle, longiligne.

  • Examen normal ou cœur un peu lent, tension artérielle basse.

  • ECG normal.

  • Diagnostic : tilt-test permet de reproduire le malaise dans 80% des cas.

  • Parfois formes répétitives, invalidantes (rares).

II. Principe


  • Le tilt test est un test de provocation utilisé pour déterminer la susceptibilité d'une personne à une syncope vaso-vagale.

  • Un stimulus orthostatique cause une séquestration de sang dans les membres inférieurs provoquant une hypovolémie centrale.

  • Le trigger du réflexe semble être les mécanorécepteurs ventriculaires ou auriculaires activés par la contraction vigoureuse d'une cavité peu remplie.

  • L'information de ces mécanorécepteurs voyage alors jusqu'au tronc cérébral qui renvoie une réponse consistant au retrait du tonus sympathique vasomoteur et à une bradycardie médiée par le vague.

III. Physiopathologie de la syncope vaso-vagale




  • Inotropisme = contracilité.

  • Pour faire remonter le sang an cœur :

  • Serrer les mains à l’origine d’une contraction des pectoraux.

  • Serrer les jambes.

IV. Procédure


  • Patient :

  • Lui demander de rester à jeun le matin du test ou au moins 3 heures avant le test s'il est pratiqué l'après-midi.

    • Stopper si possible tous les médicaments cardio et vasoactifs.

  • Enregistrement: ECG continu 3 pistes et mesures itérative de la TA par Dynamap (1x/minute).

  • Table :

    • On installe le patient sur une table basculante qui permet de positionner le patient à 60 degré en 10 secondes.

    • Le patient est attaché avec des sangles velcros aux jambes et au niveau abdominal (les pieds doivent juste toucher le support inférieur).

  • Personnel: présence d'au moins une infirmière et d'un médecin.

  • Réanimation

  • Défibrillateur (très rares cas de fibrillation ventriculaires durant le test)

  • Proximité de l'unité de soins intensifs

  • Durée du tilt: 15 minutes en position couchée puis 45 minutes en position verticale (temps moyen pour la survenue de la syncope 24 minutes dans une étude)

  • Motif d'arrêt du test: Syncope ou présyncope (une hypotension artérielle asymptomatique n'est pas un motif suffisant à moins qu'elle soit extrême: TA systolique < 50 mmHg).

  • Provocation pharmacologique

    • Si tilt non diagnostic, recours à une provocation pharmacologique qui augmente la sensibilité du test mais fait perdre en spécificité

    • à la nitroglycérine: 300 m g par voie sublinguale (= 2 Trinitrines) à la fin de la période verticale avec maintien vertical pendant encore 20 minutes supplémentaires

    • à l’isuprel.

V. Définition d’un test positif


  • Le test est considéré positif :

  • Si le patient présente une présyncope ou une syncope.

  • Si le patient ressent les mêmes symptômes que lors du malaise, en association avec une hypotension artérielle (<80 mmHg) et/ou une chute de la fréquence cardiaque (>20% ou bradycardie < 50/min).







EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIE : LE SYSTEME DE CONDUCTION

  • Pose cardiaque par BAV (Bloc-Auriculo-Ventriculaire) paroxystique (=intermittent) infrahisien.

  • Le patient a un bloque :

  • De la branche droite du faisceau de His (BBD)

  • D’une des hémi-branche du faisceau de His HPBG).



  • Exploration électrophysiologique.

  • H : potentiel Hissien.

  • AH : conduction nodale.

  • HV : conduction infra-hissienne.




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