Les traumatismes fermes du thorax pr J. Mouroux- pr N. Venissac





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LES TRAUMATISMES FERMES DU THORAX



Pr J. MOUROUX- Pr N.VENISSAC




PLAN


INTRODUCTION




I – LES MECANISMES

II – L’EXAMEN INITIAL

III – LES PRINCIPES THERAPEUTIQUES

IV – ETUDE ANALYTIQUE



  • 1°) Les lésions pariétales




  • 2°) Les épanchements




  • 3°) Les lésions pulmonaires




  • 4°) Les lésions péricardiques




  • 5°) Les lésions cardiaques




  • 6°) Les lésions vasculaires




  • 7°) Les lésions trachéo-bronchiques


Les Traumatismes Fermés du Thorax (TFT) regroupent l’ensemble des lésions traumatiques viscérales et/ou pariétales du thorax. Les décès par traumatisme en France représentent 8.8% des décès annuels. Les traumatismes sont au 3ème rang des causes de décès. L’atteinte thoracique est présente chez 33% des traumatisés.

Les TFT représentent 95% des traumatismes du thorax. La mortalité imputable directement au traumatisme thoracique est estimée dans les séries autopsiques à 25% ;

Ces lésions sont le plus souvent secondaires à un accident de la circulation, à une chute consécutive à un accident de sport ou professionnel. La gravité de ces traumatismes tient aux risques de décompensation hémorragique et/ou respiratoire immédiate ou secondaire ; risques d’autant plus importants que le patient est âgé et présente des antécédents cardio-respiratoires. Nous éliminerons de notre étude les fractures simples de côtes et les fractures du rachis ; ces dernières posant des problèmes spécifiques.

Ces traumatismes surviennent dans une grande majorité de cas chez des patients jeunes. Ils nécessitent une prise en charge immédiate et une approche pluridisciplinaire où s’associent urgentistes, réanimateurs, radiologues, pneumologues, chirurgiens thoraciques et cardiaques.

Rarement purs, ces traumatismes sont associés à d’autres lésions, en particulier crâniennes et abdominales, qui nécessiteront le recours d’autres spécialistes.

Cette prise en charge peut se schématiser en 2 périodes :

  • la période initiale qui a pour but d’évaluer la gravité du traumatisme, de réaliser un premier bilan lésionnel et de mettre en place les premières mesures thérapeutiques ;

  • la période secondaire qui permet de préciser les différentes atteintes et d’ajuster les traitements spécifiques.


I – LES MECANISMES


Les mécanismes impliqués sont variés (choc direct, écrasement, souffle, décélération) et parfois intriqués.

Le choc direct frontal et/ou latéral provoque un déplacement de la paroi qui percute le poumon et le cœur, de plus il est responsable d’un phénomène de cavitation qui permet aux organes (cœur et poumon) de percuter à nouveau la paroi. Ce mécanisme est responsable des dégâts pariétaux, des contusions pulmonaires et myocardiques ainsi que des lésions trachéo-bronchiques.

La décélération a pour conséquence de mobiliser les organes intra-thoraciques, cependant cette mobilisation est proportionnelle à la densité des organes, il en résulte que les organes les plus lourds deviennent vulnérants pour les plus légers. De plus, la décélération permet la mobilisation des organes les plus mobiles dans le thorax rendant la jonction zone fixe-zone mobile à haut risque de rupture (exemple rupture de l’isthme aortique).

Le souffle ou blast, provoque une libération d’énergie aux interfaces air/liquide et est responsable de contusions pulmonaires et d’embolie gazeuse.

II – L’EXAMEN INITIAL


L’examen initial est fondamental ; il permet d’apprécier la gravité, de réaliser un bilan lésionnel et de mettre en place les premiers soins. De plus, cet examen sert de référence pour l’évolution ultérieure.

L’interrogatoire précise : les circonstances (heure, type d’accident, mécanisme) l’état antérieur du patient (antécédents cardio-respiratoires), l’état du patient au moment de l’accident (ébriété, perte de connaissance).

Examen général

Des téguments : pâleur (conjonctives, paume des mains), cyanose (lèvres, ongles), plaies, éraflures, hématomes (siège et étendue), emphysème sous-cutané dont on précise le siège, l’étendue et l’évolution.

Etat de conscience : normal, agitation, anxiété, coma,

Importance et siège des douleurs

Examen cardio-thoracique

Rythme respiratoire : nombre de cycle/mn : bradypnée, polypnée

Hémoptysie

Tirage sus-sternal témoin de la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (SCM).

Respiration paradoxale. Témoin d’un volet thoracique, se caractérise par une dépression inspiratoire d’une partie plus ou moins importante de la paroi thoracique, se recherche à jour frisant et par une palpation douce.

Emphysème sous-cutané

L’auscultation apprécie le degré d’encombrement bronchique (râles, ronchi), la disparition du murmure vésiculaire témoigne d’un épanchement pleural ou d’un trouble ventilatoire. Un murmure vésiculaire lointain évoque un épanchement aérien. Des bruits hydro-aériques basithoraciques gauches évoquent une ascension des organes digestifs (rupture diaphragmatique).

La palpation recherche la matité d’un épanchement liquidien ou le tympanisme d’un pneumothorax.

L’examen cardio-vasculaire recherche et évalue un état de choc : tension, pouls, pâleur, marbrures (genoux), turgescence des jugulaires.

Les pouls sont pris aux 4 membres à la recherche d’une asymétrie (lésions des gros vaisseaux). Auscultation des carotides, de l’aire cardiaque : assourdissement des bruits (épanchement), frottement, déplacement des bruits du cœur, bruits anormaux (bruit de moulin à vent : rupture péricardique).
Examen général : abdomen, membres et ceinture, neurologique.
La radiographie du thorax

Examen de base et de référence fait couché ou si possible assis, sa lecture est méthodique. Les données cliniques et radiologiques doivent orienter vers des examens plus sophistiqués (TDM, angiographie, échoendoscopie…).

  • La paroi : déformation squelettique, position des coupoles, fractures costales sachant que celles-ci ne sont bien visibles qu’en arrière de la ligne axillaire moyenne), emphysème sous-cutané ;

  • La plèvre : hémothorax, pneumothorax, hémo-pneumothorax ;

  • Le parenchyme : encombrement diffus, opacités localisées ou diffuses, systématisées ou non, contusion pulmonaire et atélectasie ;

  • Le médiastin : il peut être attiré en cas d’atélectasie ou refoulé en cas d’épanchement compressif. Il peut être élargi, faisant suspecter la rupture d’un gros tronc vasculaire, cet élargissement peut apparaître d’emblée ou secondairement. Sa détection impose la recherche d’une lésion vasculaire en premier lieu une rupture de l’isthme aortique (angioscanner, aortographie, échoendoscopie). L’existence d’un pneumomédiastin doit faire suspecter une rupture trachéo-bronchique et nécessite une endoscopie.


Les autres examens d’urgence sont : l’E.C.G., la numération formule, le ionogramme, le groupe sanguin et les gaz du sang. La fibroscopie bronchique n’est pas systématique, elle est réalisée en cas de fuites aériennes importantes, de pneumomédiastin, d’un emphysème sous-cutané extensif, d’une hémoptysie. Elle recherche une rupture trachéo-bronchique.
AU TERME DE CET EXAMEN, deux situations peuvent schématiquement être distinguées :

Le patient est en détresse : celle-ci peut être hémodynamique et/ou respiratoire, il convient d’analyser et traiter tous les facteurs ;

Le traumatisé est stable : l’évolution peut être favorable, mais une décompensation est possible. Cette phase secondaire doit être mise à profit pour rechercher des lésions endothoraciques à traiter.


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