Thèse Nicolas Macqueron (42. 57. 13. 24) soutenue le 27 septembre 2013





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Etat de santé bucco-dentaire dans les EHPAD. Comment lutter contre les bouches abandonnées ?
Thèse Nicolas Macqueron (42.57.13.24) soutenue le 27 septembre 2013


  1. Introduction :



La tendance à l'accroissement de l’espérance de vie va s'accentuer encore dans les décennies à venir. D’ici là, le nombre de personnes âgées de 70 ans et plus va doubler et celui des personnes âgées de 90 ans et plus va quintupler. Or, les problèmes de perte d’autonomie sont de plus en plus fréquents au fur et à mesure de l’avancée en âge. La proportion de personnes dépendantes1, de l'ordre de 2,7% entre 60 et 79 ans, atteint près de 30% au-delà de 85 ans i(Brulon et al. 2005). Pour faire face à l'évolution des besoins des séniors dépendants, les maisons de retraite sont devenues (dès 2001) des EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes). Ces établissements, habilités à héberger des personnes dépendantes, bénéficient de personnels spécialisés et d'équipements adaptés.

Par ailleurs, il est désormais unanimement reconnu que les interrelations entre santé orale et santé générale sont étroites et la survenue d'une pathologie bucco-dentaire est d'autant plus menaçante chez un individu dépendant, dont la santé générale est déjà maintenue dans un équilibre précaire... De nombreuses études tendent à prouver que les patients institutionnalisés souffrent d'une santé bucco-dentaire dégradéeii (Thiébaut 2013). iii (Dumais) Devant l'urgence à améliorer cet état de fait, notre rôle, en tant que chirurgien dentiste, acteur de Santé Publique, est d’évaluer et de tenter d'améliorer l'état de santé bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes, dont la survie même peut être compromise.

Au-delà de la question "de vie ou de mort" soulevée par les infections orales, il apparaît clairement que la santé bucco-dentaire est non seulement un indicateur de santé globale mais également un indicateur d’intégration sociale, en impactant le comportement alimentaire et la qualité de vieiv (Hescot 2010)  et de ce fait, bien évidemment, les relations aux autres.

Notre objectif, était tout d’abord de faire un « état des lieux » de la santé bucco-dentaire dans un EHPAD du groupe ORPEA des Alpes Maritimes, puis d’envisager des solutions pratiques et réalisables afin de tenter de répondre à la problématique des « bouches abandonnées » souvent rencontrées en EHPAD.

1.Objectifs :



L'objectif principal était d'obtenir une cartographie de l'état de santé bucco-dentaire des patients institutionnalisés dans l'EHPAD sélectionné, par une étude épidémiologique descriptive et transversale. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer les besoins et possibilités de traitement des résidents, d'estimer les facteurs de risque de la santé orale dégradée et de proposer des solutions pour améliorer la prise en charge bucco-dentaire des personnes institutionnalisées.

2.Matériel et Méthodes :



3-1. Formation et calibration des étudiants examinateurs

Le projet d’étude a été élaboré sous l'impulsion du médecin coordinateur d'EHPAD et du responsable de département de Santé Publique de l’UFR d’odontologie de l’Université de Nice Sophia Antipolis. Après l’aval du directeur de l'établissement, de la directrice de l’UFR d’odontologie ainsi que du CEVU de l’Université de Nice Sophia-Antipolis, les autorisations d’examens cliniques des résidents ont été obtenues auprès des familles et une convention entre l’Université et l'établissement "Les Jardins d'Inès" a été établie.

Par l'intermédiaire d'un enseignement complémentaire, un groupe d’étudiants volontaires et motivés en 5ème et 6ème années a été formé et sensibilisé à l’examen des dents et des muqueuses de la personne âgée et initiés à la communication avec la personne âgée démente par le biais de cours magistraux et de jeux de rôles. Les étudiants ont été calibrés et sensibilisés au recueil des données épidémiologiques.
3-2. Type d’étude

Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive et transversale.
3-3. Lieu de l'étude

La Résidence "Les Jardins d’Inès" est une maison de retraite médicalisée (EHPAD) située à Cagnes-sur-mer (06) et accueillant des personnes âgées autonomes, semi-valides et dépendantes. Elle dispose d’une unité protégée spécialisée dans l’accueil des personnes désorientées ou atteintes de la maladie d’Alzheimer (et les pathologies apparentées). Elle compte 91 résidents.
3-4. Mode de recueil des données et variables recueillies

Les données obtenues ont été consignées sous forme d’un cahier d'observation.

La première partie concernait les renseignements administratifs et généraux (état civil, statut médical) issus de la consultation du dossier médical mis à notre disposition.

La deuxième partie concernait l'histoire dentaire : il s’agissait donc de données déclaratives renseignées après entretien avec le patient.

La troisième partie évaluait la cavité buccale du patient et ses prothèses adjointes éventuelles. Elle était remplie après examen clinique (avec plateaux d'examen jetables et lampe torche).
3-5. Population étudiée

La participation à l’étude a été proposée de façon consécutive à tous les résidents hébergés dans l'EHPAD "les jardins d'Inès", par des investigateurs étudiants. En cas de troubles cognitifs, l'autorisation a été demandée aux représentants légaux et aux personnes-ressources. Toutes les familles nous ont donné leur accord. Nous avons donc pu consulter tous les dossiers médicaux, au nombre de 91.

Cependant, certains résidents ont refusé de se soumettre à l'examen clinique ou à celui de leurs prothèses: nous avons donc obtenu un taux d’adhésion de 89% (soit un échantillon de 81 patients) pour les données cliniques.

Chaque patient était abordé et installé confortablement dans sa chambre ou dans un coin un peu plus isolé d’un des salons de la résidence. Après une brève explication de l'étude, chaque patient avait la possibilité de se soumettre ou non à l'entretien et à l'examen clinique. Les questionnaires ont été remplis directement sur les cahiers d'observation.

3-5.1. Critères d’inclusion

Le participant devait être hébergé dans l'EHPAD et il devait avoir donné son consentement pour participer à l'étude.
3-5.2. Critères de non-inclusion

Les personnes présentant des difficultés manifestes de compréhension ou d'orientation ont été exclues de l’étude. De même, les sujets opposants à l'examen clinique, même s'ils avaient préalablement donné (eux-mêmes ou leur représentant légal) un consentement, n'ont pas été contraints.
3-6. Critère de jugement

Le critère principal de jugement était l'OAG (Oral Assessment Guide) qui permet l'évaluation de l'état de la bouche en prenant en compte plusieurs critères : - la voix, - la déglutition, - l'état des lèvres, - l'état de la langue, - la qualité de la salive, - l'état des gencives, - l'état des muqueuses, - l'aspect des dents ou des prothèses dentaires.

Pour chaque critère, une méthode d'examen est établie et permet l'obtention d'une pondération variant de 1 (selon qu'il n'y a pas d'altération du critère en question) jusqu'à 3 (en cas d'altération importante). Le score est obtenu en faisant la somme des différents items. Un score normal est de 8 (il correspond à des soins d'hygiène et de confort corrects), le score le plus élevé est de 24.

Si le score obtenu après examen est supérieur à 8, il faut prendre des mesures adaptées pour qu'à l'évaluation suivante, le score se rapproche de 8.
3-7. Méthodes statistiques

3-7.1. Tri à plat

Pour décrire la population étudiée et calculer la fréquence des problèmes bucco-dentaires dans notre population, nous avons utilisé un tri à plat et construit des « tableaux de fréquences » faisant apparaître les effectifs dans chaque modalité. de variables étudiées.
3-7.2. Variable expliquée - Tri croisé - Analyses univariées

Notre variable expliquée était un OAG supérieur ou non à 11. Pour savoir quelles étaient les variables liées statistiquement à notre variable d'intérêt, chacune prise isolément par rapport aux autres, nous avons pratiqué des analyses univariées, par tri croisé à partir de « tableaux de contingences ». Les tests statistiques utilisés étaient le test du chi-deux ou le test exact de Fisher et le test t de Student. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05.
3-7.3. Analyse multivariée - Régression logistique binaire

Puisque notre variable à expliquer était qualitative et binaire (OAG >11 ou non), nous avons choisi de réaliser une régression logistique. Les variables indépendantes étaient celles susceptibles d’influencer la survenue de la dégradation de l'état de santé orale. La méthode nous permettait de mesurer l’exposition à un facteur de risque ou à un facteur protecteur.
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