Admonestons ceux qui entretiennent des fabliaux délétères sur les toxicomanies et qui distillent le venin de la désinformation





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La Lettre du C N P E R T

Centre National de Prévention, d'Etudes et de Recherches en Toxicomanie

Lettre N° 5 – Septembre 2009

Responsable éditorial Pr. J. Costentin, Pt. du CNPERT



S’il faut être attentif à l’état de la planète que nous lèguerons à nos enfants, il est

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majeur de nous préoccuper de l’état des enfants que nous lèguerons à cette planète

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Admonestons ceux qui entretiennent des fabliaux délétères sur les toxicomanies et qui distillent le venin de la désinformation
à Monsieur P. Philipon « Journaliste scientifique »
Monsieur,

J’ai pris connaissance du texte que vous avez commis en octobre 2007 dans « La Recherche » (N° 412, p. 40). Cet hymne cannabinophile que vous y avez entonné, après mille autres laissés communément sans réponse, contribue, bien sûr, à la situation calamiteuse de la consommation de cannabis des jeunes français (champions en cette matière dans l’Europe aux 27 états membres). Le ton péremptoire, les formules utilisées, paraissent relever de l’expression d’un consommateur dérangé dans ses habitudes; joint à l’épithète scientifique accolée à votre qualité de journaliste, cela voudrait donner de la consistance à un propos qui en est hélas dépourvu.

Je souhaite ici vous restituer, sur un mode synoptique, ce que s’applique à ignorer votre texte ; bref, écrire l’antithèse de la thèse que vous avez soutenue sans nuance.

-Si les 1.200.000 sujets dépendants du cannabis ne sont pas tous devenus dépendants de l’héroïne, les 200.000 héroïnomanes que compte notre pays sont tous passés par l’addiction au cannabis. A titre d’illustration je vous convie à lire et à faire connaître le livre d’Hélène « J’ai commencé par un joint » postfacé par la psychiatre Sylvie Angel.

-J’aimerais vous informer des relations étroites qui existent entre les systèmes endocannabinoïdes et les systèmes endorphinergiques cérébraux, en déclinant quelques uns des divers éléments démonstratifs.

Chez les souris privées, par manipulation génétique, des récepteurs CB1 (cibles centrales de l’action du THC du cannabis) la morphine ne stimule plus la libération de dopamine dans le noyau accumbens (libération consubstantielle de la dépendance psychique aux drogues).

Les souris privées de leurs récepteurs CB1 ne s’auto administrent plus de morphine, montrant qu’elles n’en perçoivent plus les effets « appétitifs », dits encore de « récompense ». Si de plus on leur administre de façon répétitive (semi-chronique) de la morphine, à l’arrêt de ces administrations elles ne présentent pas le syndrome physique d’abstinence. Ainsi l’absence des cibles du THC empêche de développer tant une dépendance psychique qu’une dépendance physique à l’héroïne ; à l’opposé on imagine aisément que la stimulation réitérée des récepteurs CB1 par le THC facilite le développement de ces dépendances.

Chez un animal rendu dépendant au THC, par son administration semi-chronique, on peut précipiter un syndrome d’abstinence en lui administrant un antagoniste des récepteurs opioïdes de type mu (la naloxone). De façon quasi réciproque on peut, chez un animal rendu dépendant à la morphine, précipiter un syndrome d’abstinence en lui administrant un antagoniste des récepteurs CB1 (le rimonabant)……

Les expressions dont vous usez n’ont, à mon avis, pas leur place dans un journal comme « La Recherche », peut être les supporterait on encore dans des meetings électoraux ? : « plus personne… ; le dit tout net… ; exit donc l’escalade, théorie dénuée de toute base scientifique.. ; une relation de cause à effet étant exclue »… Ce sont là autant d’affirmations péremptoires, sans preuve, vouant les opinions contraires aux gémonies.

Divers arguments paraissent de nature à différencier le niveau de dangerosité des deux médicaments utilisés pour la substitution aux opiacés. Ces arguments ne tiennent, bien sûr, que dans le cadre d’un usage en parfaite conformité avec les conditions définies par l’AMM. Le mésusage, qu’il ne faut pas ignorer, expose, par définition, à des effets imprévisibles et souvent sévères, voire mortels. Toutefois, beaucoup d’auteurs, en France, qu’ils soient psychiatres ou réanimateurs placent la méthadone à un niveau de toxicité supérieur à celui de la buprénorphine. Il paraît utile d’en analyser les différentes raisons.Vous prétendez « usage récréatif et toxico- manie relèvent de deux mondes différents » ignorant superbement que c’est dans ce premier vivier que se recrutent les victimes de l’autre.

 Le chiffre de 200.000 héroïnomanes que vous présentez comme « stable » depuis des années n’était officiellement que de 150.000 il y a encore cinq ans, curieuse stabilité !...

J’arrête là pour conclure que cet exercice idéologique, véhément, dénué de fondements

scientifiques, ressassant des poncifs vieux de plus de vingt ans, auquel vous vous êtes livré, ignore résolument l’énorme littérature scienti- fique : fondamentale, clinique, épidémiologi-que produite depuis lors. Cet article n’aurait pas dû trouver place dans « La Recherche », où il m’a choqué, à la mesure des qualités que je reconnais à cette publication. Je l’eu moins été dans « Libération » ; à chaque titre son genre, son style, ses journalistes, ses objectifs. Votre manuscrit s’est approprié le manteau de la science pour couvrir de l’idéologie, « La Recherche » n’aurait jamais dû l’accepter.

En vous priant de comprendre la vivacité de mon propos, à la mesure de mon indignation, je vous exprime, Monsieur, mes salutations polies.

Pr. Jean Costentin

Débat sur la substitution à l’héroïne par la méthadone et la buprénorphine à haut dosage

Comparaison des deux médicaments de substitution aux opiacés :

buprénorphine et méthadone1

François CHAST

Aspects pharmacologiques

Alors que la méthadone est un agoniste opioïde μ « pur », la buprénorphine présente, quant à elle, les propriétés d’un opioïde agoniste-antagoniste. Cette double activité (« mixte ») sur les récepteurs opioïdes, explique le fait que la courbe dose-réponse de la buprénorphine présente un plafond, voire un aspect « en cloche », lors des évaluations de l’activité antalgique. En d’autres termes, au-delà d’une certaine dose, l’accroissement de la posologie n’apporte pas d’augmentation des effets, et parfois, même, les amoindrit. Administrée en présence d’un agoniste pur comme la morphine, la buprénorphine devient un antagoniste des effets antalgiques de la morphine. Cette propriété pharmacologique explique largement le moindre risque de surdose observé lors d’une prise massive de buprénorphine, en comparaison avec la méthadone2.

La moindre toxicité de la buprénorphine est également retrouvée lors de l’absorption accidentelle chez des enfants : aucun décès sur une série de 86 enfants3. Cette moindre toxicité est également vérifiée à l’égard du risque maternel et néonatal : durée de grossesse non modifiée, poids à la naissance plus élevé, moindre syndrome d’abstinence du nouveau-né4. C’est dans le cas d’une absorption massive concomitante d’une benzodiazépine que la toxicité (dépression respiratoire) des deux opioïdes est équivalente. Pour certains auteurs, les différences entre les médicaments de substitution sont toutefois minimes5. Pour d’autres, la buprénorphine l’emporte en termes d’avantages sur le long terme6.

Thérapeutique

Le traitement de substitution aux opiacés permet de minimiser les incidents somatiques susceptibles d’intervenir dans la vie du toxicomane. Sur une petite série de patients suivis pendant six ans, une équipe norvégienne a montré une réduction de 35% de l’ensemble des situations morbides, une baisse de 62% de la morbidité liée à la substance et de 70% de la morbidité liée à l’injection7.

L’efficacité des deux médicaments a été reconnue mais diverses études ont montré que la désintoxication des toxicomanes à l’héroïne est améliorée et plus complète avec la buprénorphine (89%) qu’avec la méthadone (78%)8.

Effets indésirables

La tolérance neuropsychologique et les performances cognitives semblent légèrement moins bonnes pour la méthadone, en particulier en ce qui concerne la vigilance lors d’administration de doses moyennes ou élevées9. Ainsi a-t-on pu observer de meilleures performances à la conduite automobile chez les patients traités par buprénorphine10. Les effets indésirables de la méthadone ont récemment fait l’objet d’une revue qui souligne les risques particuliers en matière de surdose, de risque cardiologique : allongement de l’onde QT, et d’interactions médicamenteuses11. En termes de gestion de l’appétence : le « plaisir » ressenti avec un traitement par buprénorphine est beaucoup moins important qu’avec la méthadone. Ce qui peut apparaître, en première analyse comme positif, mais il est vrai que le revers de la médaille est probablement le risque d’une consommation accrue d’autres substances dangereuses, licites (alcool) ou illicites (cocaïne).

Pharmacocinétique et interactions médicamenteuses

Au plan de la pharmacocinétique, on observe davantage de variabilité interindividuelle avec la méthadone qu’avec la buprénorphine. Ce qui peut être mis en rapport avec le temps d’absorption, la demi-vie d’élimination et les interactions, nombreuses, observées majoritairement avec la méthadone.


Conclusion

Pour ces diverses raisons, pharmacolo-giques, toxicologiques et cliniques, la Commission des substances vénéneuses et dopants de l’Académie nationale de Pharmacie a jugé utile que soit maintenue une différence de statut réglementaire entre la buprénorphine et la méthadone. François CHAST

En pendant à la déclaration précédente, jean Costentin pose quelques questions, requérant des réponses précises avant de pouvoir s’autoriser à exprimer des louanges sur la Buprénorphine à Haut Dosage (B.H.D.).

L’autosatisfaction est une attitude aussi commune que compréhensible, c’est aussi une paresse qui fait l’économie des remises en question et qui peut pérenniser de graves errements.

Lors d’une séance récente de l’Académie Nationale de Pharmacie (28/01/09) une représentante de la MILDT a brossé un tableau quasi idyllique de la stratégie française de la buprénorphine à haute dose chez l’héroïnomane. A l’issue de son exposé, rompant avec la satisfaction ronronnante qu’elle avait engendré, je me suis senti obligé de poser quatre questions :

1- Quel est le coût pour la collectivité de cette stratégie ? Ceci afin de mettre en perspective cette dépense avec les résultats obtenus ou allégués

2- Quel pourcentage des bénéficiaires de cette prescription accèdent à l’abstinence ? Afin de déterminer s’il s’agit d’une thérapeutique (sevrage progressif) ou seulement d’une substitution (vin rouge en lieu et place du whisky) ?

3- Quel est le pourcentage de sujets qui bénéficiant de cette prescription détournent quel pourcentage du marché de cette drogue ? il faut savoir en effet que depuis de nombreuses années un nombre apparemment important d’héroïnomanes se font prescrire par plusieurs médecins des doses élevées de buprénorphine, se les font délivrer par plusieurs pharmaciens, et revendent cette drogue à des jeunes, qui font ainsi, avec ce produit, l’entrée dans une dépendance aux opiacés, en attendant de passer à l’héroïne quand leurs ressources leur permettront de se l’offrir. Avec le produit de ces ventes le sujet « traité » peut revenir à sa chère héroïne. Le bilan est alors : une énorme dépense pour la sécurité sociale ; la diffusion de la buprénorphine à de jeunes toxicomanes en route pour l’héroïnomane et, en définitive, le remboursement de l’héroïne à celui à qui l’on offrait la buprénorphine ….C’est là une très mauvaise gestion de la compassion et de l’aide que l’on se doit de porter au toxicomane.

4- La quatrième question était : Quel est le nombre de « primo-contaminés » aux opiacés par la buprénorphine ? On n’aimerait pas que les tentatives de sauvetage de quelques uns en fassent sombrer beaucoup d’autres.
A défaut de réponses à ces questions majeures, essentielles même, l’interrogateur considère que la BDH constitue un très grave problème de santé publique, aussi le débat ne peut il être clos par les autosatisfactions exprimées, pas plus que l’occultation des faits qui dérangent.

Présentation d’une association dévouée à la prévention des toxicomanies.
«  STOP À LA DROGUE »

Président Mr. Richard Maillet (Lille)

 

 ÉVITER LES RISQUES, N’EST-CE PAS D’ABORD ÉVITER LA CONSOMMATION ?
Stop à la Drogue est une association loi 1901, créée il y a 11 ans, par des parents bénévoles, dont l’objectif est de prévenir la consommation d’alcool, de tabac et de drogues illicites, dans les établissements scolaires

  • 300 familles adhérentes la soutiennent ;

  • Stop à la drogue est membre de l’Union Départementales des Associations Familiales et de la Fédération Nationale des Associations de Prévention des Toxicomanies ;

  • Stop à la Drogue c’est une équipe de professionnels diplômés en psychologie qui interviennent classe par classe du CM2 à la Terminale (3 types d’interventions adaptées selon l’âge en s’aidant de vidéoprojecteurs 

  • Stop à la Drogue anime des débats interactifs de 2 heures avec les élèves, mais aussi des réunions de même durée avec leurs parents et professeurs ;

  • Stop à la Drogue, en 11 ans, a fait de la prévention auprès de 30 000 élèves, à raison de 4 à 5000/an en 2006 et 2007.



SES OBJECTIFS
1° Prévenir la consommation

C'est-à-dire aider les jeunes à trouver les arguments pour dire NON à une offre de drogue, sans perdre la face devant les copains.
Comment ? En renforçant les convictions des non-consommateurs et en déclenchant une réflexion chez les expérimentateurs et consommateurs réguliers, en montrant ce qui se cache derrière les drogues, pour découvrir où est l’arnaque, avec comme conclusion :

  • Qui se fait avoir ? Qui est le « blaireau » ?

  • Qui se fait plumer comme un pigeon ?

  • Qui perd sa liberté ?



2° Appliquer le principe de précaution

Ne pas entrer dans la tolérance de la consommation festive, récréative, occasionnelle. C'est-à-dire ne pas inciter un jeune à essayer un produit, parce que personne ne sait, à l’avance, ce qu’il va advenir d’un jeune qui expérimente une drogue.
3° Impliquer les élèves, parents et professeurs

Pour qu’ils deviennent eux-mêmes acteurs de prévention.

  • Charte de l’UNESCO de mars 1998 à découvrir et à signer par les volontaires,

  • Concours d’affiches et de texte en vers ou en prose avec les élèves volontaires,

  • Création d’une prévention de 10 minutes à destination des élèves de 6ème (sketch, film vidéo, montage photos etc.) par groupe de 5 élèves de 4ème ou 3ème,

  • Réunion de 2h00 avec les parents et professeurs pour leur expliquer comment faire de la prévention.

Les volontaires participent à l’aide à la création des élèves :

  • font parti (avec quelques élèves) du jury,

  • organisent la recherche et la remise des prix.

C’est grâce à cette mobilisation des adultes et des jeunes que l’on obtient les meilleurs résultats.
4° Évaluation de l’intervention

Chaque élève, chaque adulte remplit un questionnaire anonyme qui sera dépouillé par le secrétariat de l’association. Les résultats et commentaires sont transmis :

  • au Chef d’Établissement,

  • au Président de l’Association des Parents d’Élèves.


5° Suivi des élèves et parents après intervention

- Par simple appel téléphonique ou message email à l’association,

  • Rencontre possible avec la psychologue de l’association ou orientation vers les structures de soins.


L’Assemblée Générale du C.N.P.E.R.T. se tiendra le

12 Novembre 2009, à 15heures

à l’Ecole Nationale d’Agronomie

rue Claude Bernard, à Paris

Elle sera suivie, de 17h à 19h

d’une réunion scientifique qui accueillera, outre les membres du CNPERT, les étudiants de cet établissement. Trois conférences

traiteront des :

1°- Mécanismes généraux des toxicomanies (Pr. M. Hamon, pressenti)

2° - Faits et méfaits de la cocaïne

(Pr. M. Reynaud, pressenti)

3° - Faits et méfaits du cannabis

(Pr. J. Costentin).

D’ores et déjà retenez cette date

Afin d’accroître l’effectif de nos membres, veuillez, s’il vous plait, nous adresser les noms et adresses de personnes dont vous voudriez bien parrainer l’adhésion au CNPERT, si elles répondaient favorablement à notre approche. Cette adhésion deviendrait effective après que leur candidature, appuyée par deux membres du CNPERT, soit avalisée lors d’une assemblée générale. Nous sommes donc dans une période très propice pour cette campagne de nouvelles adhésions.

1 HAS : Conférence de consensus, Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution, 23 et 24 juin 2004 Lyon, http://www.has-sante.fr

2 NIELSEN S, DIETZE P, CANTWELL K, LEE N, TAYLOR D., Methadone- and buprenorphine-related ambulance attendances: a population-based indicator of adverse events, J Subst Abuse Treat., 2008 Dec; 35(4): 457-61.

3 HAYES BD, KLEIN-SCHWARTZ W, DOYON S, Toxicity of buprenorphine overdoses in children, Pediatrics, 2008 Apr; 121(4): e782-6.

4 KAKKO J, HEILIG M, SARMAN I, Buprenorphine and methadone treatment of opiate dependence during pregnancy: comparison of fetal growth and neonatal outcomes in two consecutive case series, Drug Alcohol Depend., 2008 Jul 1; 96(1-2): 69-78.

5 CONNOCK M, JUAREZ-GARCIA A, JOWETT S, et al., Methadone and buprenorphine for the management of opioid dependence: a systematic review and economic evaluation, Health Technol Assess., 2007 Mar; 11(9):1-171, iii-iv.

6 VIGEZZI P, GUGLIELMINO L, MARZORATI P, et al., Multimodal drug addiction treatment: a field comparison of methadone and buprenorphine among heroin- and cocaine-dependent patients, J Subst Abuse Treat., 2006 Jul; 31(1): 3-7.

7 SKEIE I, BREKKE M, LINDBAEK M, WAAL H, Somatic health among heroin addicts before and during opioid maintenance treatment: a retrospective cohort study, BMC Public Health, 2008 Jan 31; 8:43.

8 BLONDELL RD, SMITH SJ, SERVOSS TJ, et al., Buprenorphine and methadone: a comparison of patient completion rates during inpatient detoxification, J Addict Dis., 2007; 26(2): 3-11.

9 LOEBER S, KNIEST A, DIEHL A, et al., Neuropsychological functioning of opiate-dependent patients: a nonrandomized comparison of patients preferring either buprenorphine or methadone maintenance treatment, Am J Drug Alcohol Abuse, 2008; 34(5): 584-93.

10 SOYKA M, HOCK B, KAGERER S, et al., Less impairment on one portion of a driving-relevant psychomotor battery in buprenorphine-maintained than in methadone-maintained patients: results of a randomized clinical trial, J Clin Psychopharmacol., 2005 Oct; 25(5): 490-3

11 TRAFTON JA, RAMANI A, Methadone: a new old drug with promises and pitfalls, Curr Pain Headache Rep., 2009 Feb; 13(1): 24-30.




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