Examen clinique cas n°1





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Sémiologie des Urgences

cours n°2

Mardi 13 mars 2007

Pr Enrique Casalino

Ronéotypé by Julioone

Les Troubles de la conscience

PLAN
Introduction

L’examen clinique

CAS n°1

L’examen neurologique d’urgence

Sémantique…

Aspect et comportement

CAS n°2

CAS n°3

Examen des fonctions supérieures

Coma=stade le plus avancé des troubles de la conscience

Syndrome Confusionnel

Syndrome démentiel

CAS n°4

CAS n°5

CAS n°6

Introduction
Tout examen clinique commence par une bonne anamnèse (=interrogatoire) qui repose sur des qualités relationnelles et cliniques que sont la capacité d’écoute, la capacité d’entretien et surtout l’organisation.

La relation médecin / malade n’a pas la même caractéristique aux urgences que dans un contexte différent de l’hôpital et encore plus en ville.
Question du prof : Quel est d’après vous le premier obstacle aux urgences ?

Réponse d’un étudiant : La langue

Explication du prof : Oui c’est pas faux, vous savez que 47% des gens qui passent aux urgences à BICHAT (moyenne nationale 36%) sont en situation de précarité (pas de sécurité sociale, ne parle pas français…)

Mais un autre grand obstacle c’est que votre généraliste vous l’avez choisi alors que quand vous arrivez aux urgences vous tombez un peu sur n’importe qui donc ça crée une relation médecin malade un peu biaisée parce qu’on a pas le choix de son médecin et c’est un élément à prendre en compte. Cela parait évident mais il faut donc quand on entre examiner le patient se présenter car on peut être le chef de service, le médecin de garde, l’interne ou même la femme de ménage pour le patient. C’est un élément de base dans la dynamique de l’entretien avec le patient et ce même dans le cas d’un patient avec des troubles de la conscience.
Deuxième question du prof : Quelqu’un à une idée de ce que j’ai voulu dire par organisation +++ ?? Quel est la première chose qui vous frappe quand vous êtes en train d’examiner un patient dans un service ? (blague du prof : Je parle pas de la première chose qui frappe les étrangers quand ils arrivent en France, on sait que c’est la police).

C’est le fait qu’on es interrompu par des coups de téléphone, des appels urgents, des infirmières qui entrent…

Il faut savoir qu’en moyenne un médecin urgentiste est dérangé toutes les 7 minutes donc c’est assez dur dans ces conditions de faire un examen complet.
Normalement on doit faire un examen et un interrogatoire complet en sémiologie, mais dans certains cas on doit faire une anamnèse ciblée et un examen ciblé et chercher les éléments qui semblent importants dans notre démarche sans pour autant négliger les aspects importants mais on évitera de poser des questions sur l’âge des premières dents où la durée d’allaitement à un petit qui vient pour des céphalées.

Autre particularité aux urgences, l’interrogatoire n’es pas que celui du patient (ex interrogatoire de la maman en pédiatrie : si la maman ramène le petit parce qu’il pleure mais vous lui dites mais attendez tous les mioches pleurent, et qu’elle réponds mais docteur il ne pleure pas comme d’habitude vous pouvez croire la maman.

Lorsque le patient ne peut pas donner les renseignements il est essentiel d’interroger l’entourage, la famille, les pré hospitaliers c’est essentiel. Par exemple lors des intoxications médicamenteuses volontaires (suicides) ce sont les pompiers qui vont dire qu’ils ont trouvé à côté du patient 20 plaquettes de Lexomil vides. Souvent ceci est noté sur la feuille « pompiers » (petite fiche jaune) et si on ne la lit pas, qu’on interroge pas les pompiers on aura pas cette information qui est essentielle. C’est aussi important lors des accidents de la route, les témoins, la police, le SAMU va vous dire s’il a perdu connaissance ou pas de façon transitoire car parfois le patient ne se souvient pas, à quelle vitesse à eu lieu l’accident (critère de gravité + de 50 km/h) ou s’il a fait une crise d’épilepsie.

Les pompiers marquent le motif sur leur feuille jaune et le fréquent est « Ivresse » mais ce n’est pas un bon motif. Si le patient vient c’est pour un trouble de la marche, vomissement, chute mais ivresse c’est un diagnostic pas un motif de consultation.
Quels sont les éléments de l’histoire clinique qu’il faut absolument demander en cas de trouble de la conscience ?


  • en ce qui concerne les ATCD de maladies

    • le diabète

    • l’Hyper Tension Artérielle

    • le tabac

    • l’alcool

    • les épilepsies/convulsions

    • les allergies

    • les traumatismes anciens

    • les maladies neurologiques (Alzheimer / Parkinson)

    • ATCD d’Accident Vasculaire Cérébral




  • en ce qui concerne les signes on doit demander

    • Céphalées (majoration par les mouvements très en faveur d’une cause organique méningite ou hémorragie sous arachnoïdienne) c’est important car ça peut évoquer une cause centrale

Une question à poser : la brutalité de l’installation (rupture d’anévrysme cérébral)

    • Photophobie, phono phobie en faveur aussi d’une organicité de la douleur

    • Vertiges

    • Etourdissements

    • Malaise (définition : se sentir mal avec ou sans perte de conaissance mais ça a spontanément récupéré si on se sent encore mal ce n’est pas un malaise ex : malaise vagal), perte de conscience, syncope (définition : perte de conaissance sans prodrome, brutal)

    • Faiblesse

    • Engourdissement

    • Convulsions, absences

    • Tremblements


Si demain on voir arriver aux urgence un tableau de méningite sur un jeune il faut lui demander si jusqu’à il y’a 10/15 ans il n’a pas fait un traumatisme crânien grave parce que s’il y a une fissure on fait des méningites à pneumocoques qui passent du nez au cerveau par la fissure de la brèche du crâne même 20 ans après.
Un des grands pourvoyeurs de troubles de la conscience sont les maladies psychiatriques

De plus la question à ne pas oublier c’est les médicaments que le patient prend car plus le patient prend de médicaments plus il a de risque d’avoir des effets indésirables et potentiellement graves.

Exemple la mamie sous Lexomil contre l’anxiété, sous Stilnox pour qu’elle dorme mais comme elle se réveille à 4h du mat il lui donne quelque chose pour mieux dormir la nuit avec une demi vie plus longue (ça fait déjà 3 psychotropes hypnotiques) mais comme elle est un peu déprimée il lui rebalance encore un antidépresseur (qui je vous rappelle peuvent donner sommeil). Quand mamie se réveille à 3h du mat pour faire pipi et en partant toute somnolente aux toilettes elle va tomber se fracasser le crâne et être amenée aux urgences.

Le diagnostic va être chute avec plus ou moins trauma crânien mais le diagnostic de fond ça va être un effet indésirable des médicaments car on l’a trop endormie avec tout les médicaments qu’on lui a balancé et c’est ça la cause principale de sa chute.
A titre d’exemple dès qu’on a plus de 6 médicaments on multiplie le risque d’effets indésirables par 8 et dès qu’on dépasse 12 y’a une chance sur deux que le malade soit hospitalisé à un moment à cause de l’effet indésirable de ses médicaments.

L’examen clinique
L’examen clinique commence aux urgences par l’observation

D’abord on une idée du contexte par exemple le patient entouré se plaignant et le patient allongé seul et mutique.

Anecdote

Un jeune arrive aux urgences en racontant qu’il avait mal au ventre mais comme sa mère très méditerranéenne racontait qu’il fumait de la moquette toute la journée tout le monde a traité ça avec une grande indifférence sauf qu’il avait la rate éclatée. La mère qui ne voulait pas attendre dans la salle d’attente, très présente, a biaisée les médecins donc il faut être sensible à certains éléments mais ne les prendre que comme des éléments de l’hypothèse diagnostique.

Aux urgences, l’examen doit être complet mais ciblé parce qu’on n’examine pas tous les pouls de toutes les artères en détail mais si on a un patient pour lequel on se pose la question d’un trouble vasculaire à l’origine d’un problème neurologique cela peut être une donnée importante. Si pour un patient qui arrive pour troubles de la conscience aux urgences on n’examine pas les pupilles c’est quand même beaucoup plus grave alors que pour une bronchite cela ne parait pas essentiel.
CAS n°1


  • Patient de 18 ans

  • Conduit par la Brigade des Sapeur Pompiers de Paris

  • Pour « ivresse »

  • Problème de langue (dialecte d’Inde)




  • T°: 38.2C

  • FC 122

  • FR 16

  • TA 116/72

  • Originaire d’Inde

  • Amaigri (important)

  • Allongé

  • En « chien de fusil » (belle démonstration de Gustave ;)) c’est une position antalgique qui évoque un méningite tuberculeuse à grande composante inflammatoire

  • Se plaint… de maux de tête

  • Agité


Ne jamais croire un diagnostic d’ivresse

Qu’est ce qu’un patient agité ?

Il y’a deux façon d’être agité : l’agitation psychomotrice, ou le patient a plein d’idées et n’arête pas de gigoter mais avec une structure de pensée relativement conservée et l’agitation mal tolérante d’un objectif qui ne mène à rien, sans but, chez les schizophréniques par exemple ce qui es un peu plus pathologique.

L’agitation est un motif de consultation fréquent aux urgences et paradoxalement on peut avoir des troubles de la conscience en ayant une agitation psychomotrice.
Qu’est ce qui manque comme information sur ce cas ?

Depuis combien de temps il est en France ?

S’il a déjà fait une tuberculose ?

En combien de temps il perdu du poids ?

Cela fait combien de temps qu’il a de la fièvre, qu’il a mal à la tête ?
Finalement ce malade après questions et examens faisait une méningite tuberculeuse donc ça montre bien qu’il ne faut pas partir bêtement sur une ivresse. On multiplierait par dix le risque que le malade gardes des séquelles neurologiques graves et qu’il meure.
Petit rappel le diagnostic de méningite se fait par ponction lombaire.
Grand débat d’école faut t’il faire le scanner d’abord et la PL derrière ?

En question d’internat on fait la PL d’emblée s’il n’y aucun signe neurologique inquiétant, pas de trouble de la conscience, pas de signe de localisation sinon scanner d’abord puis PL
L’examen neurologique d’urgence
Quand on évalue les troubles de la conscience de quelqu’un on ne on doit faire un examen neurologique pour savoir où on va.


  • Fonctions supérieures

    • Conscience

    • Langage (voir les différents types d’aphasies)

    • Mémoire (amnésies antérograde= pas de souvenir de juste avant, rétrograde= pas de souvenir de choses anciennes y a 10/20 ans et lacunaires=oublis d’évènements spécifiques)

Dans la démence il y’a une part de rétrograde et d’antérograde

    • Orientation (3 choses temps= date et gestion du temps, espace= lieu hôpital et ville, personne=famille et docteur en blouse)

    • Jugement

  • Force musculaire et tonus musculaire

  • ROTs et réflexes cutanés

  • Sensibilité

  • Coordination des mouvements (permet de dire s’il ya des signes neurologiques de localisation ou pas

  • Station debout

  • Marche

  • Nerfs crâniens

    • Pupilles

    • oculomotricité

  • Signes méningés (3 signes essentiels : raideur de nuque lors du menton/poitrine, signes de Kernig (patient allongé on lui plie les hanche et ensuite on remonte ses pieds et il sent une douleur), signe de Brudzinski (quand on lui lève la tête le patient plie les hanches) mais on peut avoir tous ces signes négatifs et faire une méningite.


On doit aussi faire un examen de l’état mental car on peut être piégé par un contexte psychologique. On regarde :


  • Aspect et comportement

  • Parole et langage

  • Humeur

  • Pensées et perceptions (aux USA il demandent au patient à quoi il pense que c’est dû sa maladie)

  • Fonctions cognitives


Sémantique…


  • Niveau de conscience: vigilance (pas simplement éveil mais contact possible) ou l’état de perception de environnement

  • Attention: capacité à se concentrer sur une tâche ou une activité (sur le cours par exemple…)

  • Orientation: connaissance de son identité, du temps et du lieu (nécessité mémoire et attention)

  • Opérations de la pensée: logique, cohérence et pertinence de la pensée

  • Processus de la pensée: ce que le patient pense.



Aspect et comportement


  • Niveau de conscience

    • Patient éveillé? = yeux ouverts et suit du regard

    • Patient vigile? = réactif à l’environnement

    • Semble t-il comprendre les questions? Si aphasique est-ce qu’on a l’impression qu’il comprend.

    • Léthargique? = quand on lui parle il s’éveille et réponds et quand on arête il se rendort

    • Obnubilé? = pour le réveiller il faut le stimuler nociceptivement puis il se rendort

    • Comportement catatonique: (ce qu’on voit dans la schizophrénie et les patients se présentent aux urgences comme ayant un trouble de la conscience, ils ont les yeux ouverts mais quasiment pas de contact)

      • stupeur, mutisme, postures rigides bizarres, agitation (sans but)

  • Posture et comportement moteur

    • Agitation? Anxiété? Comportement approprié?

  • Habillement et soins corporels

  • Expression du visage

  • Relation avec environnement


Imaginons une jeune fille qui avale 20 comprimés de lexomil suite à une rupture sentimentale (il y’en a 1000 par an à Bichat) et qui arrive aux urgences avec un trouble de la conscience.

Comment fait on pour savoir si l’endormissement est réel ou pas ? On lève son bras au dessus de son visage puis on le relâche et si le bras tombe et tappe sur son visage ce n’est pas un trouble conversif qui est une névrose. Attention au piège de l’hypertonicité lors d’hypo natrémie par exemple le bras peut être plus rigide.
CAS n°2


  • Patiente de 56 ans

  • Antécédent de HTA et DID

  • Trouvée ce matin vers 8h par son mari évanouie

  • Ne réagissez pas

  • Conduite par son fils au SAU

  • TA 165/72

  • FC 68

  • FR 18

  • Dextro 1.8 mMol/l


Elle a une hypoglycémie fréquente chez les diabétiques sous insuline

Il faut la resucrer soit per os soit en intraveineux soit éventuellement avec du glucagon.

Dans ce cas les troubles de la conscience étaient importants mais les médecins l’ont resucrée per os et lorsqu’elle s’est réveillée, elle bougeait moins bien le bras droit. Il faut savoir qu’une hypoglycémie peut laisser pendant quelques minutes à quelques heures une petite lésion séquellaire après correction. Si cela régresse spontanément on n’a pas besoin d’aller beaucoup plus loin mais cela ne régresse pas complètement, il faut évoquer l’hypothèse de l’AVC.

Cette dame avait pourtant autre chose et c’est un externe qui a fait le diagnostic, elle prennait des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (traitement récent de son hypertension) qui sont des médicaments hypoglycémiants.

Il faut toujours essayer d’aller un peu plus loin et pas se contenter d’une réponse évidente.

La famille n’a pas appelé le centre 15 car le diabétologue leur avait dit que si elle faisait des malaises hypoglycémiques elle devait aller faire un bilan à l’hôpital.

Le prof a fait un piège ici car il manque aussi la température dans les constantes mais cette dame avait 38°c à son arrivée. Et la première chose que l’on recherche chez un diabétique qui fait des hypoglycémies qu’avant il ne faisait pas c’est une infection intercurrente et cette dame avait une infection urinaire.
Qu’est ce que « la vigilance »?

Un sujet vigilant ouvre les yeux si vous lui parlez, vous regarde et répond de façon appropriée aux stimuli (conscience normale)

Les causes des troubles peuvent être métabolique, neurologiques, infectieuses…

Quelques questions pour évaluer sa vigilance :


    • vous suit-il du regard?

    • réagit-il à votre présence?

    • répond-il à vos questions?

    • connaît-il (orientation)

      • son nom?

      • l‘endroit où il se trouve?

      • la date du jour?

Il faut se méfier de ce qui relève de la mémoire mais aussi des automatismes par exemple un patient profondément dément et ancien mathématicien peut répondre du tac au tac à 7x7=49

Autre exemple un étudiant en vacances en Espagne qui ne connaît pas exactement la date du jour. On doit donc adapter le niveau de l’interrogatoire en fonction du patient.

CAS n°3


  • Patient de 35 ans

  • Ingénieur

  • Antécédents: Psychose maniaco-dépressive

  • Sa femme le conduit aux urgences pour troubles du comportement

  • A fait caca dans le salon… ne reconnaît pas sa femme ni ses enfants

  • Hospitalisé en psychiatrie




  • Quelques jours après, T 38.9°C, toujours confus, désorienté…


On est tenté de dire que puisqu’il a un ATCD de PMD on l’envoie en psychiatrie et l’interne se rends compte alors que cela fait 3 ou 4 jours qu’il a de la fièvre. Quand il reprend le dossier des urgences le malade avait aussi 39°C. Le malade était confus et n’allait pas bien alors il a été envoyé en réanimation. Devant un malade comme ça on fait une ponction lombaire en suspicion d’une méningo-encéphalite herpétique qui donne exactement un tableau identique, des troubles du comportement, des signes neurologiques puisque c’est une lésion des lobes temporaux. Il y’a donc eu un retard de 3 jours à la mise route du traitement par défaut diagnostic ce qui fait qu’on lui a sauvé la vie mais quand il a quitté la réanimation il regardait le scope de réa pendant des heures et des heures comme si c’était la télé et quand sa femme et ses enfants entraient dans sa chambre il savait qui ils étaient mais il n’arrivait pas à donner les prénoms et n’éprouvait aucun sentiment à leur égard.

Ce dossier nous montre encore que ce qui parait évident ça ne l’est jamais.
Examen des fonctions supérieures


  • Niveau de conscience (éveil)

    • Léthargie (stade1)àObnubilation (stade 2)àStupeur (stade 3) àComa (stade 4) (ancienne échelle)

    • Glasgow Coma Scale (je vous renvoie vers la ronéo de médecine d’urgence Les comas héhé ;))

OY: 1 absence; 2 à la douleur; 3 au bruit; 4 spontanée.

RV: 1 absence; 2 incompréhensible (sons) ; 3 inappropriée (mots); 4 confuse; 5 orientée.

RM: 1 absence; 2 décérébration (extension); 3 décortication (flexion); 4 évitement; 5 orientée (localise la douleur); 6 sur ordre.

  • Fonctions cognitives

    • Mémoire

    • Langage

    • Geste

    • Gnosie


Coma=stade le plus avancé des troubles de la conscience


  • C’est l'abolition de

    • L’éveil cortical (phénomènes conscients)

    • L’éveil comportemental (réactivité non spécifique)

  • Que faut-il chercher???

  • notion de prise de toxiques (s)

  • Antécédents psychiatriques

  • Glycémie, TA, FR, FC (un patient qui a 3 de tension ou 60 de capnie ne peut pas être réveillé)

  • Signes de déshydratation

  • Syndrôme méningé

  • Fièvre/hypothermie (même accidentelle, ou un clochard qui passe la nuit dehors et arrive à 28°C il n’est pas conscient)

  • Odeur anormale de l’haleine (2 choses recherchée alcool et l’odeur d’acétone ou de pomme)

  • Morsure de langue (épilepsie mais pas souvent présente ; un conseil si vous voulez perdre vos doigts il faut absolument les mettre dans la bouche du patient en crise d’épilepsie)

  • Trauma crânien

  • Examen cutané (purpura)


Syndrome Confusionnel
Certains patients peuvent être confus avec des troubles de la conscience ou sans voire même une évolutivité dans le temps
Le syndrome confusionnel est défini par des:


  • Troubles de l’attention

  • Troubles de la mémoire

  • Troubles de la réflexion

  • De l’orientation spatiotemporelle

  • Obnubilation

    • Contact difficile

    • Troubles de la concentration

  • Délire onirique

    • Hallucinations (visuelles)

    • troubles du comportement (agressivité, TS)

  • Perplexité anxieuse


Syndrome démentiel


  • Troubles des fonctions cognitives

    • mémoire

    • Trouble du jugement

    • Trouble du langage (aphasie)

    • Apraxie

    • Agnosie

  • Idées délirantes, hallucinations

  • Vigilance respectée

Un patient dans cet état peut donner l’impression d’avoir des troubles de la conscience hors c’est une démence et c’est bien différent.
CAS n°4


  • Patient de 82 ans

  • Séjour récent à Bichat pour chutes

  • Atcd:

    • HTA, DNID, Alzheimer, hypertrophie de la prostate

  • Adressé par la maison de retraite car confus depuis hier et ce matin somnolant

  • TA 119/75

  • FC 110

  • FR 22

  • Glasgow 9 (OY 2, RV 2, RM 5)

  • Pas de signe déficitaire

  • Abdomen sensible en hypogastre (masse?)


Ici l’ATCD d’hypertrophie de la prostate et la masse hypogastrique fait tout de suite penser à un globe urinaire. Il fait une rétention d’urine et l’agitation du début c’était du à la douleur du globe puis le globe est tellement hypertendu qu’il tombe dans le coma. On lui met une sonde urinaire et dans les 15 minutes papy se réveille. Il manque encore la température pour savoir s’il a fait une rétention anurique purulente avec sepsis déclenchant des troubles des fonctions supérieures. Chez l’enfant le trouble des fonctions supérieures dû au sepsis est l’hypotonie.

Tout découlait donc de son globe urinaire d’où l’importance de l’examen clinique complet.
CAS n°5


  • Patient de 19 ans

  • Accident de la Voie Publique

    • Moto (élément de gravité=éjecté de son véhicule)

    • >50Kms/h)

  • Douleur ++++ genou droit

  • TA 116/80

  • FC 108

  • FR 20

  • Sat 99%

  • Casque +

  • Enfoncement du casque

  • Sang sur l’oreiller

  • Tuméfaction

  • Ne se souvient pas de l’accident, ne se souvient pas des quelques minutes/heures avant l’accident (amnésie antérograde)

  • Vomissements +++

  • Glasgow 15


Tout le monde s’est lancé sur son genou droit hors il fallait poser la question de savoir s’il s’est cogné la tête. Il faut lui faire un scanner qui ressort normal ? Piège : le temps

Il faut un délai de 4 à 6 heures post traumatique et on voit l’hématome sous dural du même côté de l’enfoncement du casque et de l’autre côté il y avait des petites pétéchies hémorragiques. Le cortex et la substance blanche n’ont pas la même densité et lors d’un choc brutal la décélération du cortex et de la substance blanche n’est pas identique donc il se fait comme un cisaillement entre les deux et ça fait des micros hémorragies à ce niveau là.

En conséquence pas de séquelles motrices mais cognitives avec troubles de la concentration, un ralentissement psychomoteur, une agitation psychomotrice et une labilité émotionnelle.

En conclusion de ce dossier, l’examen neurologique des troubles de la conscience d’un patient ne sont pas une donnée unique mais un suivi dans le temps encore plus chez un traumatisé du crâne qui a déjà des signes de gravité et que le premier examen parait normal.
CAS n°6


  • Patiente de 18 ans

  • Etudiante en médecine

  • Arrive conduite par son ami

  • Elle a perdu connaissance pendant un rapport sexuel

  • TA 189/102

  • T 37.6°C

  • FC 52

  • Glasgow 8 (OY 2; RV 2; RM 4)

  • Pupilles dilatées, symétriques, pas ou faible réaction à la lumière


Un AVC à 18 ans étant très peu probable, c’est un ictus apoptotique, c’est la rupture d’un anévrysme c’est brutal et foudroyant elle n’a même pas le temps de dire qu’elle a mal à la tête. Survient lors d’un effort, indication formelle de l’intuber et faire un scanner ainsi que l’emboliser. Cette fille a été sauvée et a gardée des séquelles vraiment mineures.

Dans les constantes, on voit qu’elle est hypertendue et bradycarde donc qu’il y a une hypertension intracrânienne et œdème cérébral ; la pression monte dans le cerveau et c’est une réaction réflexe de faire monter la pression artérielle pour faire arriver le sang dans le cerveau.





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