Module pediatrie





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MODULE PEDIATRIE

Déshydratation aigüe du nourrisson
Dr GUIMBERT

30 Octobre 2006

Cause majeure de décès dans le monde, savoir la prévenir par les solutions de réhydratation orale (SRO) ; savoir reconnaître les signes cliniques.


  1. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE.




  • Gastro-entérite aiguë (GEA).

  • Autres infections causant une diarrhée (infection urinaire, otites moyennes aiguës, pneumopathie).

  • Cause chirurgicale (sténose du pylore, occlusion intestinale).

  • Cause rénale (tubulopathie, diabète insipide, diabète sucré).

  • Insuffisance surrénalienne.

  • Causes cutanées (brûlures).

  • « Coup de chaleur ».



  1. FACTEURS FAVORISANTS.




  • Répartition de l'eau (76 % à 60 % du poids d'un nourrisson).

  • Importance des pertes insensibles :

    • perspiration cutanée et respiration : 45 ml/kilo/jours.

    • Perte digestive : 5 à 10 ml/kilo/jours.

    • Perte urinaire : 50 à 75 ml/kilo/jours.

    • Sueurs : 25 ml/kilo/jours.

    • Hyperthermie : 5 ml/kilo/jours par degré > 37° 5.

  • Immaturité rénale (limitation du pouvoir de concentration des urines).

  • Dépendance de l'environnement.

  • Tout déséquilibre liquidien par diminution des apports ou augmentations des pertes = déshydratation du nourrisson = 2 complications : collapsus (choc hypovolémique), troubles métaboliques.




  1. DIAGNOSTIC CLINIQUE.




    1. Interrogatoire.




  • Date et début des troubles.

  • Dernier poids connu.

  • Aspect et nombre des selles.

  • Existence de vomissements associés.

  • Antécédents.

  • Traitement diététique et médicament associé.




    1. Reconnaître la déshydratation.




  • Signes de déshydratation extracellulaire : plis cutané, hypotonie des globes oculaires, fontanelle déprimée, oligurie, cernes oculaires.

  • Signes de déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses, somnolence, fièvre.

  • Le collapsus ou choc hypovolémique : marbrures, tachycardie, hypotension artérielle, temps de recoloration cutanée > 3 ‘’.

  • Dans les diarrhées moyennes et sévères, les tableaux sont mixtes.




    1. Évaluer la gravité.




  • Apprécier l'importance de la perte de poids = fondamentale chiffrée en % de perte de poids :

(Poids antérieur - poids actuel)

--------------------------------------

Poids antérieur

  • <5 % de perte de poids = déshydratation mineure.

    • Soif.

    • Réhydratation orale.

  • 5-10 % de perte de poids = déshydratation moyenne.

    • Pli cutané.

    • Fontanelle déprimée.

    • Cerne oculaire.

    • Tachycardie.

    • Réhydratation orale.

  • > 10 % de perte de poids = déshydratation sévère.

    • Collapsus.

    • Acidose.

    • Réhydratation intraveineuse.



  1. DIAGNISTIC BIOLOGIQUE.




  • Pas d'examens complémentaires si déshydratation mineure ou moyenne sans risque de collapsus.

  • Examen biologique si formes sévères :

    • dosage des électrolytes sanguins (ionogramme).

      • Natrémie = guide la thérapeutique.

      • Kaliémie = toujours l'interpréter en fonction du degré d'acidose.

    • Apprécier la fonction rénale : insuffisance rénale fonctionnelle (urée, créat).

    • Rechercher une hémoconcentration :

      • dosage de la protidémie (augmentation).

      • Dosage de l'hématocrite (augmentation).

  • Rechercher une acidose : gaz du sang, pH capillaire.

  • Analyse des premières urines : pH, densité urinaire (normale > 10 %), Natriurése.

  • +/- NFS, CRP, glycémie.



  1. TRAITEMENT.




    1. Formes mineures et moyennes.




  • Réhydratation orale.

  • Réhydratation intraveineuse si refus de boire, vomissements incoercibles.




    1. Formes sévères avec collapsus.




  • Déchocage, intraveineuse en urgence :

    • Accessibilité du réseau veineux souvent difficile (jugulaire externe, sinus veineux longitudinal supérieur, voix intra osseuse).

    • Surveillance en continu de la fréquence cardiaque, fréquence respiratoire (scope).

    • Surveillance de la diurèse (sachet de recueil urinaire).

    • Remplissage rapide à la seringue (poussée manuellement) de 10 à 20 ml/kilo de SSI, à répéter jusqu'à amélioration franche de l'état hémodynamique.

    • Oxygène (lunettes).

  • Poursuivre la réhydratation intraveineuse.

  • Perfuser la moitié de la perte de poids en 6 heures par du SGI 5 % + 2 à 3 g/litre de NaCl 20 % + 1,5 à 2 g/litre de Kcl 10 % (après une première miction pour le Kcl).

  • Puis l'autre moitié + les besoins de base (110 ml/kilo) les 18 heures suivantes.

  • Si hypernatrémie = réhydratation plus prudente et plus lente (risque neurologique = oedème cérébral, convulsions : NaCl 20 %).

  • Si hyponatrémie (< 120 mmol) : correction du déficit sodé.


  1. COMPLICATIONS.




  • Convulsions.

  • Thrombophlébite cérébrale.

  • Hématome sous dural.

  • Acidose métabolique (si grosse acidose = bicarbonate).

  • Collapsus sévère, mort.

  • Insuffisance rénale organique.



  1. SURVEILLANCE.




  • Contrôle de l'état hémodynamique.

  • Poids/12 heures voir /6 heures.

  • État neurologique.

  • État infectieux (T°).

  • Biologie (ionogramme/8 heures si hyper ou hyponatrémie jusqu'à normalisation).

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