Complication diverticulose colique référentiel has déc 2006





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COMPLICATION diverticulose colique référentiel HAS déc 2006
Définitions



La diverticulose du côlon est un état a

symptomatique qui correspond à une anomalie

anatomique acquise du côlon caractérisé par la présence de diverticules.



La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à

l’hémorragie d’origin

e diverticulaire.



La diverticulite du côlon correspond à l’infl

ammation/infection d’origine diverticulaire.



La diverticulite compliquée correspond aux

complications locales que sont les abcès,

les fistules, les péritonites d’origine diverticulaire et les sténoses.

Prévention



La modification de la teneur

en fibres dans le régime alimentaire est inutile tant pour

la prévention primaire que secondaire de la diverticulite.



Chez les patients ayant un an

técédent de diverticulite, l’utilisation des corticoïdes,

et des anti-inflammatoires non st

éroïdiens doit être évitée.

Diagnostic



Les signes cliniques et biologiques de la di

verticulite ne permettent pas seuls une prise

en charge thérapeutique adéquate.



La

tomodensitométrie,

réalisée rapidement, est recommandée pour tous les patients

cliniquement suspects de diverticulite

du côlon et ce, à chaque épisode afin :

a) d’établir le diagnostic positif ;

b) de poser un diagnostic alterne ;

c) d’aider à la prise de décision thérapeutiqu

e en urgence et à distance de la poussée.

Traitement médical d’une diverticulite aiguë



En cas de diverticulite aiguë avec mauv

aise tolérance clinique, et/ou signes de

gravité scanographiques il faut proposer une hospitalisation.



Une antibiothérapie associant une pénicilline

A et un inhibiteur de bêta-lactamase ou

en cas d’allergie une

fluoroquinolone (ofloxacine) associ

é à un nitro-imidazolé pendant 7 à

10 jours doit être proposée.

Traitement chirurgical en urgence en cas de complications



Le

traitement chirurgical en urgenc

e dépend du stade de Hinchey

.



Dans le Stade I

(phlegmon ou abcès péricolique)

et en cas d’échec du traitement

médical et/ou du drainage

sous guidage d’imagerie :

— résection-anastomose, éventuel

lement protégée par une stomie.



Dans le stade II

(abcès pelvien, abdomi

nal ou retroperitonéal) :

— drainage sous guidage d’imagerie des abcès de plus de 5 cm ;

— résection-anastomose sigmoïdien

ne en un temps à distance ;

— en cas d’échec du drainage, un traiteme

nt chirurgical avec résection anastomose

±

stomie de protection.



Dans le stade III

(péritonite généralisée purulente) :

— résection sigmoïdienne plutôt qu’une stomie de dérivation.



Dans le stade IV

(péritonite fécale) :

— intervention de référence = intervention de Hartmann (sigmoïdectomie avec

fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche).



En cas de

fistule sigmoïdovésicale :

traitement chirurgical,

en privilégiant une

résection-anastomose en 1 temps.

Traitement chirurgical prop

hylactique après une poussée



Poussée

avec

signes de gravité scanographiq

ues : chirurgie prophylactique.



Poussée

sans

signes de gravité scanographiques :

— le bénéfice de la chirurgie prophylactique, même après deux poussées, reste à

évaluer ;

— chez le sujet de moins de 50 ans même sans signes de gravité, la chirurgie

prophylactique peut être proposée dès la prem

ière poussée (risque plus élevé de récidive),

mais son bénéfice est discuté.



La

coloscopie avant chirurgie prophylactique

est recommandée, en particulier chez

les patients :

—de 50 ans;

— à risque élevé de cancer rectocolique.



Résection sigmoïdienne prophylactique

pour diverticulite :

— au mieux sous laparoscopie ;

— emportant la charni

ère rectosigmoïdienne ;

— sans extension de la colectomie en amont du sigmoïde (non justifiée même en

présence de diverticulose étendue au côlon car elle ne diminue pas le risque de récidive).

Hémorragie basse



Stratégie diagnostique :

— éliminer d’abord une cause haute (fibrosc

opie digestive œso-gastro-duodénale) et

une cause basse (anuscopie) de saignement ;

— réaliser ensuite selon le degré de gravit

é, la disponibilité et les habitudes des

équipes :

* une coloscopie totale, qui permet un

geste thérapeutique d’hémostase sur un

diverticule dans le même temps ;

* une TDM avec injection iodée intraveineuse,

qui peut permettre de localiser l’origine

du saignement sur le cadre colique.



Indication chirurgicale en urgence :

— impossibilité ou inefficacité des autres traitements ;

— persistance ou récidive précoce de l’hémorragie.



Type de traitement :

— idéalement colectomie segmentaire après lo

calisation précise préopératoire du site

hémorragique ;

— colectomie totale « à l’aveugle » (préférée à une colectomie segmentaire, droite ou

gauche, « à l’aveugle ») :

* seulement chez les patients ayant des diverticules diffus du côlon et sans localisation

précise préopératoire du saignement.

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