Cours III





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Pole Pneumologie

Cours III

Infection broncho-pulmonaires

Objectifs


  • En ville

    • Difficulté du diagnostique

    • Car ils ne font pas de bon diagnostique

    • Technique et économique

      • Font des tests inutiles

      • Induit le patient en erreur

  • Objectif 5

    • Tout pigé au schéma

    • Si douteux

      • Antibiotique qui marche sur la bande des trois et le Pneumocoque

        • Telithromycine 800 mg/j

        • Prestinamycine

    • Sujet sans Comorbidité mais avec signe de gravité

      • Oxygénothérapie

      • ABO IV en urgence

        • PO

        • Bande des Trois

        • Amoxiciline ou C3G + Macrolides

        • Fluroroquinolone active sur SP

          • Moxifloxacine

          • Levofloxacine

    • Suet avec Comorbidité dont sujet âgé

      • Hospitalisation

      • Sans signe de gravité

        • Augmentin

          • Amoxicilline + Acide clavulanique

          • 1g *3 par jour

      • Avec signe de gravité

        • Céphalosporine

        • Fluoroquinolone

        • 1 sur 100 pneumonies

  • Objectif 6

    • Attitude thérapeutique a tenir lors de la réévaluation à 48-72h

      • Critère de suces (forme peu sévère)

        • Défervescence thermique

        • Amélioration des SFR

        • Amélioration de l’asthénie

        • Critère clinique et pas Radiologique

          • Car l’extension peu encore continuer sur plusieurs jours

      • Sévère

        • Défervescence thermique

        • Stabilisation de l’état respiratoire et hémodynamique

        • Arrêt de l’extension des opacités

      • En cas de succes

        • Peu sévère

          • Poursuivre le traitmeent initial sur 7 a 14 jour

          • Si decision de control radio, le faire a distance (21 jour jeune, 2 mois âgé)

          • Discuté fibroscopie si tabagisme majeur ou abces

        • Sévère

          • Dapter le traitement aux résultat microbiologique

            • Si antigenurie legionelle

              • Antilegionelle

      • Critère d’échec

        • Peu sévère

          • Persistance de la fièvre

          • Aggravation des sfr

          • Aggravation de l’asthénie

        • Sévère

          • Persistance de la fièvre

          • Aggravation Respiratoire ou Hémodynamique

          • Opacité continuent de s’étendre

      • Avant d’envisager de changer l’antibiothérapie

        • Est-ce que je suis sure que la fièvre qui persiste ne traduit ps une localisation de l’infection qui relève d’un drainage mécanique

          • Pleurésie

        • Fièvre n’est elle pas dû a une réaction allergique (érythème, éosinophilie)

        • Pneumopathie initial était-elle bien d’origine bactérienne

          • Radio permettant de déterminer si viral, parasitaire ou tuberculeuse, ou immunologique)

        • Voir 4e question

      • En cas d’echec

        • Sans comorbiditéet sas gravité

          • Echec Amoxiciline

            • Macrolide ou substituer télithromycine

        • Chez le sujet avec Comorbidité

          • Echec de l’antibiothérapie initial

          • Nécessité d’une imagerie thoracique

          • Les modification d’antibiothérapie doivent combler les lacunes de l’antibiothérapie initiale.

Définition

Epidémiologie


  • Fréquentes (10^7 bronchite chronique par an)

  • Graves

  • Couteuse et dangeureuse écologiquement

    • Non Justification de la prise d’antibiotique

      • Perte de sensibilité aux traitements

      • Augmentation des couts

Physiopathologie


Le germe a trois propriétés :

  • Sa virulence

  • Inoculum

  • Résistance

    • Sensibilité aux antibiotiques

L’hôte à trois types de défenses :

  • Defense mécanique

    • Au niveau du larynx

    • Du carrefour

    • Ascenseur muco-cilliaire

  • Défense immunitaire

    • Inée

      • Polynucléaire neutro et macrophage

    • Acquise

      • Lymphocyte CD4

      • Lymphocyte B

La pathologie respiratoire est le résultat de cette interaction :

  • Infection de surface

    • Bronchite

  • Infection profonde

    • Pneumonie

BPCO

Inflammation chronique de la bronche qui entraine une colonisation bacterienne va produire un obstacle dans la bronche, entrainant la BPCO.

L’exacerbation consiste à une inflammation aigue :

  • Nouvelle bacterie

  • Viral

  • Aéorcontaminant comme le tabac

Entraine une pullulation bactérienne.

On a tendance a proposer un nouveau antibiotique si nouvelle bacterie.

Etiologie


  • Bronchite aigue

    • Chez le sujet sain

    • Virus

    • Pas d’antibiotique

  • Pneumonie

    • Sujet sain

    • Agent infectieux

      • Bactérie non nécrosante

        • Spretococcus pneumoniae

          • Le plus mortel

          • Le plus fréquent

        • La bande des trois bactéries a développement intracellulaire

          • Mycoplasma pneumoniae

          • Chlamydia pneumoniae

          • Légionella pneumophila sérogroupe 1

      • Virus respiratoire

        • SRAS

        • Peu commun

      • Hémophilus influenzae

      • Myobacterium tuberculosis

    • ABO type 1

  • Pneumonie Abcédée

    • Defense mécanique diminué (pas un sujet sain)

    • Bactére nécrosantes

      • Staphylococcus species

      • Entérobactéries

        • Escherichia coli

        • Klebsiella pneumoniae

      • Bactérie anaérobies

      • Pseudomonas species

    • ABO type 2

    • Ne peux se développer que chez ce type de sujet

  • Pneu de l’immunodéprimée (pas au programme)

    • Défenses immunitaires diminuées

      • Deficit polynucléaires neutrophiles

        • Staphy sp, enterobac, pseudomonas et aspergillus

      • Deficit en immunoglobuline

        • Streptococcus pneumoniae

        • Haemophilus

      • Deficite en T

        • Pneumocystis

        • Cryptococcus

        • Cytomegalovirus

    • Germe opportuniste

    • Traitement spécifique

Facteur de rsique (important)

  • Comorbidité justifiant a elle seule l’hospitalisation

    • Inhalation

    • Obstacle bronchique

  • Comorbidité justifiant l’hospitalisation si associées (au moins 2)

    • Age sup 65

    • Maladie rénale chronique

    • Maladie hep chronique

    • Vie en institution

    • Immunodépression

    • Maladie cérébro-vasculaire

    • Hospitalisation dans l’année

    • Insuffisance respiratoire chronique

    • Diabète sucré non équilibré

    • Insuffisance cardiaque congestive

  • Situation particulière

    • Prise en charge non fiable

    • Diarrhée

      • On ne donne pas de médicament ORAL (per os)

Diagnostique


  1. Préciser l’état des défenses de l’hôte

  2. Identifié la pathologie respiratoire

  3. Identifier ou présumer du germe en cause

    1. Pneumocoques

      1. Tout terrain

      2. Pas d’épidémie

      3. Début brutal

      4. Fièvre élevé

      5. Frissons

      6. Syndrome de condensation alvéolaire unique et systématisé

      7. Choc précoce possible

    2. Mycoplasma pneumoniae

      1. Sujet jeune

      2. Petites épidémies de collectivité

      3. Début rapide mais sans la brutalité du pneumocoque

      4. Fièvre modérée (38)

      5. Signes ORL

        1. Rhinite

        2. Angine

      6. Signes physiques et radiologique discret

      7. Echec de l’amoxicilline (anti-pneumocoque)

    3. Legionella pneumophila

      1. Commence comme un pneumocoque

      2. Fini comme un mycoplasme

      3. Tout terrain

      4. Début rapide AGGRAVE SOUS AMOXICILLINE

      5. Fièvre élevé

      6. Trouble de conscience

      7. Troubles digestifs

      8. Condensations alvéolaires multiples

      9. Choc retardé possible

Identifier la pathologie respiratoire


Bronchite Aigue

Maladie inflammatoire des membranes muqueuses des bronches

  1. Début

  2. Signe respiratoire

    1. Toux souvent productive

    2. Rale bronchique

  3. Signe extra respiratoire

    1. Fièvre modérée

    2. Sensation de brulure retrosternale

  4. Signe Radiologique

    1. Normal

  5. Contexte

    1. Contexte saisonnier/Epidémique

Pneumonie aigues communautaires

  1. Début

    1. Brutal

    2. impression de gravité

  2. Signe respiratoire

    1. Polypnée

    2. Condensation Alvéolaire

      1. Matité

      2. Souffle tubaire

      3. Râles crépitant en foyer

        1. Très bonne valeur prédictive

  3. Signe extra respiratoire

    1. Fièvre

    2. Tachycardie

  4. Signe Radiologique

    1. Confirmation si condensation alvéolaire

    2. Difficile si opacité en motte de la bronchopneumonie

  5. Biologie

    1. Dans des cas délicat

    2. CRP

  6. Contexte

    1. Sujet sain

  7. Chez le sujet âgé

    1. Diagnostique difficile

    2. Il ne se plaint pas forcément

    3. Faire attention des que signes qui ne s’explique pas

Pneumonie avec Abcès

  1. Début

    1. Souvent torpide

    2. Evolution trainant sous antibiotique

  2. Signe respiratoire

    1. Expectoration purulente

      1. Fétide voir vomique

  3. Signe extra respiratoire

    1. Tableau de suppuration profonde

      1. Anorexie

      2. Fièvre

      3. Asthénie

  4. Signe Radiologique

    1. Opacité radiologique excavée avec un niveau liquide en son sein

      1. Egalité de longueur de face et de profil

  5. Contexte

    1. Sujet a risque

      1. Inhalation

      2. Contamination hématogènes

      3. Signe

        1. Trouble de la conscience

        2. Trouble de la déglutition

        3. Toxicomanie

    2. Signe témoignant de la porte d’entrée

      1. Etat dentaire déplorable

      2. Phlébite suppurée

        1. Toxicomane

        2. Dans la zone d’injection phlébite a staphylocoque

Exacerbation de BPCO

  1. Début

  2. Signe respiratoire

  3. Signe extra respiratoire

  4. Signe Radiologique

  5. Contexte

Grippe (pas au programme)

  1. Début

    1. Brutal

    2. Incubation 24-72h

  2. Signe respiratoire

    1. Discret

  3. Signe extra respiratoire

    1. Fièvre, Asthénie

    2. Myalgie

    3. Malaise

    4. Frissons

    5. Contraste important entre signes généraux et signe physiques.

  4. Signe Radiologique

    1. Discret

  5. Contexte

    1. Epidémie

  6. Evolution

    1. Guérison spontané 5jour

Evaluation des défenses de l’hôte


Diminution des défenses mécaniques :

  • Maladies respiratoire chroniques

  • Maladie cause de fausse route

Diminution des defenses innées

  • Cirrhose

  • Diabète ID

  • Insuffisance rénale chronique

  • Chimiothérapie

    • Plus de globule blanc

Diminution des defenses acquises

  • SIDA

  • Leucémie, Lymphome

  • Dysglobulinémie

  • Splénectomie

  • Immunosuppresseur

  • Corticoïdes

Identifier germe


  • Virus

    • Virus (Bronchites aigue)

      • Myxovirus

      • Virus syncytial repiratoire

      • Coronavirus

      • Rhinovirus

      • Cas de la coqueluche (voir net)

    • Examen complémentaires

      • Prélèvements nasopharyngé

        • Rarement nécessaire

        • PCR

        • Culture

      • Sérologie

        • Premier prélèvement au moment de la maladie

        • 15j 1 mois après pour le 2e prélèvement

      • Prélèvements invasifs

  • Bactérie non nécrosante

    • Pneumocoques

      • Tout terrain

      • Pas d’épidémie

      • Début brutal

      • Fièvre élevé

      • Frissons

      • Syndrome de condensation alvéolaire unique et systématisé

      • Choc précoce possible

    • Mycoplasma pneumoniae

      • Sujet jeune

      • Petites épidémies de collectivité

      • Début rapide mais sans la brutalité du pneumocoque

      • Fièvre modérée (38)

      • Signes ORL

        • Rhinite

        • Angine

      • Signes physiques et radiologique discret

      • Echec de l’amoxicilline (anti-pneumocoque)

    • Legionella pneumophila

      • Commence comme un pneumocoque

      • Fini comme un mycoplasme

      • Tout terrain

      • Début rapide AGGRAVE SOUS AMOXICILLINE

      • Fièvre élevé

      • Trouble de conscience

      • Troubles digestifs

      • Condensations alvéolaires multiples

      • Choc retardé possible

    • Examen complémentaires

      • Crachat si :

        • aspect purulent

        • Inferieur à 10 cellules épithéliales par champ

        • Supérieur à 25 polynucléaires neutrophiles par champ

        • On ne retient que les germe possédant une culture supérieur a 10^7 cfu/ml

      • Hémoculture

        • Positive seulement dans les formes invasives quand les bactéries passent dans le sang

      • Antigènurie

        • On retrouve l’antigène dans les urines

        • Légionella

        • Pneumocoque

      • Sérologie

        • Diagnostique rétrospectif

      • Prélèvement invasif

  • Bactérie nécrosante

    • Staphylocoque

      • Toxicomanie IV

      • Porte d’entrée cutanée ou relais endocardique

        • Relais endocardite droite

        • Phlébite à staphylocoque

      • Fièvre élevée

      • Opacités périphériques évoluant vers l’excavation

    • Anaérobies

      • Trouble de déglutition

      • Etat dentaire déplorable

      • Expectoration purulente et fétide

      • Abcès dans les zones déclives

    • Examen complémentaires

      • Examen de crachat

      • Prélèvement invasif

  • Germe opportuniste

    • Prélèvement invasifs


Signe de gravité

PAC


  • Pression art inférieur a 90

  • Pouls sup a 125

  • Fréquence respiratoire > 30/mn

  • Un seul de ces signes hospitalisation

  • Trouble de la conscience

  • Température

    • Inférieur à 35

    • Supérieur à 40

Transfert en réanimation


  • Deux des trois critères mineurs

    • PA systolique inferieur a 90

    • Atteinte radio multilobaire

    • Fi02<250

  • Ou un des deux critères majeurs

    • Choc septique

    • VOIR LE DERNIER

Traitement


Bronchite aigue

  • PAS D’antibiotique

    • Inefficace

    • Nocif car rend résistant la flore commensale

  • Pas d’antitussifs si toux productive

  • Discussion corticoïdes inhalés en cas de toux persistante avec sifflements

Exacerbation de BPCO


  • Si pas de trouble ventilatoire obstructif

    • Pas d’antibiotique

  • Si TVO peu ou moyennement sévère

    • Si expectoration purulente ABO adapté aux bactéries colonisantes initiales

  • TVO sévère (VEMS < 30%)

    • ABO de type 2

      • Bactérie nécrosante

Grippe


  • Commune de l’adulte sain

    • Prise en charge symptomatique

    • Antineurminidase

  • Si detresse respiratoir aigue

    • Hospitalisation

    • Voir suite cour

Vaccin


Antigrippaux

    • Voie sous cutané sauf vivant inactivé

    • Rythme d’administration annuel à cause des mutations des souches

    • Indiqué chez le sujet âgés de plus de 65 ans ou avec Comorbidité, ainsi que le personnel soignant

    • Permet de diminué de 50% l’hospitalisation

Antipneumococcique

  • Vaccin polyssacharidique PNEUMO 23 tout les 5 ans

  • Conjugué PREVENAR

  • Inoculation intramusculaire

  • Indiqué chez les sujet de plus de 65ans

  • Diminution de 57% de la mortalité

Complication


Bronchite aigue infectieuse

  • Chez l’adulte sans comorbidité

    • Persistance de la toux plus de 15 jours mais avec tendane à l’amélioration (si aggravation coqueluche)

    • Si persistance anormale, Peut-être asthme, faire les EFR a distance

  • Chez l’adulte avec comorbidité

    • Morbidité et mortalité mal estimée

Pneumonie virale primitive

  • Patient (âge < 5ans > 40ans) avec comorbidité

  • Apparition au 2-3jour d’un detresse respiratoire aigue

  • Rales bilateraux opacités extensives

  • Regarder tranquilement AVEC L’ensemble ! biatch

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