Thèse 2008-2009 Dossier 1 Enoncé





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date de publication20.10.2016
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CONF D4 – Tour de synthèse 2008-2009

Dossier 1

Enoncé


Vous êtes appelé en médecine interne pour voir Mr Fi, 55 ans, hospitalisé pour une seconde cure de chimiothérapie par Velcade® (bortézomib) / Déxaméthasone, pour une très probable crise convulsive. Ce patient est porteur d’un myélome à chaines légères révélé par une altération de l’état général avec dorsalgies, insuffisance rénale aigue et tuberculose pulmonaire bacillifère deux mois plus tôt (traitement actuel par isoniazide + rifampicine).

A votre arrivée : le patient est conscient mais confus, vous serre la main des deux mains sans difficulté Il n’a pas de fièvre ni de syndrome méningé franc. La TA est à 145/82, le pouls à 66/min, absence de signe de choc. FR : 17/min, pas de saturation disponible. Le point de perfusion est propre. Alors que vous l’examinez, il refait une crise convulsive grand mal.

Question N°1


Que faites-vous ?


Q1/

17 points

Mise en Position Latérale de Sécurité (PLS) en attendant de l’aide

1

Assurer la liberté des Voies Aériennes Supérieures : canule de Guédel

Oxygène à fort débit au masque à haute concentration

2

2

Traitement antiépileptique :

  • Rivotril (clonazépam) 10 mg

  • Injection intra-veineuse directe (IVD)

-

2+2

2

Réalisation d’une glycémie capillaire

2

Surveillance constante (scope, sédation de la crise) et réévaluation précoce de l’efficacité du traitement (sédation de la crise, retour à l’état de conscience)

2+2

Question N°2


La crise ne cède pas, la patient est inconscient n’ouvrant pas les yeux à la douleur, retirant à peine la main lors des stimulations douloureuses. Que proposez-vous ?


Q2/

13 points

Il s’agit d’un état de mal épileptique

2

Traitement anti-épileptique majeur :

  • Rivotril (clonazépam) 10 mg (IVD)

  • Gardénal (phénobarbital) 400 à 600 mg IVL

-

1

3

Intubation orotrachéale pour ventilation mécanique

2

Transfert en réanimation

1

Surveillance scopée, radiographie de thorax après intubation

Réévaluation : sédation de la crise clinique et électrique (EEG)

1+1

2

Question N°3


Quelles hypothèses étiologiques émettez-vous ? Quel bilan réalisez-vous en urgence ?


Q3/

10 points

  • Hypercalcémie

  • Hypoglycémie

2

2

  • Méningite infectieuse (bactérienne ou tuberculeuse) masquée par corticoïdes

2

  • Hémorragie méningée sur thrombopénie chimioinduite

2

  • Toxicité médicamenteuse (Velcade)

2

Question N°4


Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Réalisez-vous des prélèvements ?


Q4/

6 points

Pneumonie nosocomiale acquise sous ventilateur (PAVM)

2

Oui, prélèvements distaux au cours dune fibroscopie bronchique : lavage broncho-alvéolaire + brosse de Bartlett protégé

Hémocultures

2
2

Question N°5


Un Pseudomonas aeruginosa est isolé. Son antibiogramme est celui d’une Pseudomonas sauvage. Quel traitement proposez-vous ?


Q5/

8 points

Bithérapie parentérale synergique

1+1

Durée totale 8 à 15 jours selon les équipes

2

β Lactamine : Pipéracilline, Ticarcilline ou ceftazidime

2

Aminoside ou Fluoroquinolone (Ciprofloxacine uniquement)

2


Les épisodes neurologiques sont attribués au Velcade®. Le patient est transféré en hématologie où la chimiothérapie est changée pour Thalidomide®, Alkéran® (melphalan), Déxamathasone®. Après une première cure, il est transféré en SSR. Trois semaines plus tard, vous êtes contacté pour une dyspnée fébrile dans le cadre de la seconde cure de Thalidomide®, Alkéran® (melphalan), Déxamathasone®.

Il existe une fièvre vespérale à 38° avec sensation de sueurs nocturnes. Pouls 66/min TA 111/66 FR 20/min SaO2 96% sous 6L/min. T° à 19h00 37°6. Eupnéique au repos, absence de signes de détresse respiratoire, quelques crépitants aux bases. Absence de signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche, absence de douleur thoracique, aires ganglionnaires libres.

Question N°6


Vous disposez de deux coupes de TDM thoraciques. Interprétez-les.


Q6/

10 points

Coupe T0 :

  • fenêtre parenchymateuse

  • pas d’anomalie parenchymateuse en dehors d’u trouble de ventilation du segment de Nelson gauche

-

1

2+1

Coupe T1 :

  • fenêtre parenchymateuse

  • opacités en verre dépoli, épaississement des septa et micronodules prédominant au lobe inférieur droit

-

nc

2+1+2

1

Question N°7


Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?


Q7/

16 points

Pneumonies infectieuses :

  • nosocomiale

  • de l’immunodéprimé : pneumocystose, pneumonie à CMV, aspergillose semi-invasive

  • miliaire tuberculeuse

2

1

2+2+1
2

Pneumonie médicamenteuse

2

Œdème aigu du poumon

2

Embolie pulmonaire

  • lymphoprolifération

  • effet secondaire décrit du Thalidomide

2

Question N°8


Quelle est votre stratégie diagnostique ?


Q8/

14 points

Bilan infectieux :

  • Antigène urinaire de la Légionelle

  • PCR CMV

  • Antigène aspergillaire

  • Hémocultures

  • BK aspiration

  • LBA


2

1

1

2

1

2

LBA à visée cytologique

2

Doppler des membres inférieurs et scintigraphie V/Q

1+2

Question N°9


Vous récupérez les résultats suivants : LBA 300.000 éléments : 32% lymphocytes (CD4 26% CD8 74%), PNE 29% ; PNN 2%, Macrophages 38%. Gomori-Grocott négatif. Cultures virale, mycologique et bactérienne négatives. Antigène aspergillaire négatif. Quelle est alors la principale hypothèse diagnostique. Justifiez-vous.


Q9/

6 points

Pneumopathie médicamenteuse au Thalidomide

2

Imputabilité intrinsèque : quelques cas décrits

0

Imputabilité extrinsèque

  • Chronologie compatible

  • LBA compatible (alvéolite CD8+)

2

2



Thalidomide effets secondaires :

- Effet tératogène (cf Mises en garde/Précautions d'emploi et Grossesse/Allaitement).
- Neuropathies périphériques bilatérales et symétriques, d'abord sensitives puis plus tardivement motrices. Les territoires plus précocement touchés sont le nerf saphène externe et le médian. Elles surviennent le plus souvent entre 2 et 18 mois après le début du traitement, la réversibilité à l'arrêt du traitement est variable.
- Bradycardie.
- Effets sur le système nerveux central : somnolence et vertiges, céphalées, modification de l'humeur.
- Accidents thrombo-emboliques essentiellement veineux (phlébites, embolies pulmonaires).
Ce risque reste faible (< 5%) quand le thalidomide est utilisé seul, mais augmente lors de l'association avec la dexaméthasone ou avec une chimiothérapie comprenant notamment la doxorubicine (28%) ou en association avec prednisone-melphalan.
- Troubles digestifs : nausées, constipation.
- Troubles de la libido.
- Troubles divers : sécheresse cutanée, xérostomie, oedèmes des extrémités.
- Eruptions maculopapuleuses rares.
- Manifestations cutanées à type de syndromes de Lyell (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).
- Hypotension orthostatique très rarement rapportée.
- Neutropénie (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).



CONFERENCE KHALIFA – Benjamin PLANQUETTE - D4 – 2008 – 2009

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