Préambule





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Groupe Transversal Sepsis

« Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant »

Sociétés et Organisations participantes :
ADARPEF

GFRUP

SAMU de France

SFAR

SFMU

SPILF

SRLF
Membres du Groupe de Travail :

Djillali Annane (SRLF),

Jean Carlet (SRLF/SPILF),

Jean-Francois Dhainaut (SRLF)

Patrick Gerbeaux (SFMU),

Patrick Goldstein (SAMU de France)

Jamil Hamza (ADARPEF)

Francis Leclerc (G-Frup)

Philippe Leconte (SFMU),

Philippe Montravers (SFAR)

Yannick Malledant (SFAR)

Gilles Orliaguet (ADARPEF)

Didier Payen (SFAR)

Jean-louis Pourriat (SFAR)

Ahmed Sadik (GFRUP)

Jean-Pierre Sollet (SPILF)

Benoit Vallet (SFAR)
Coordination :

Claude MARTIN (SFAR), Christian BRUN-BUISSON (SRLF)

Remerciements : les auteurs remercient Gérard Chéron, François Dubos, Daniel Floret, Etienne Javouhey, Stéphane Leteurtre, Jean Christophe Mercier, Sylvain Renolleau pour leur relecture du texte consacré au sepsis de l’enfant.

Préambule



Les objectifs de ce groupe de travail ont été précisés lors d’une réunion commune en juin 2005. Il s’agit :


  • D'utiliser au mieux l’opportunité fournie par la « Surviving Sepsis Campaign » (SSC) [1] pour en promouvoir les recommandations en France - après éventuelle actualisation de ses éléments lors de la conférence de consensus commune SRLF-Sfar sur la prise en charge hémodynamique des états septiques graves - et inciter à l’évaluation de leur mise en pratique, notamment dans les services d’urgences et de réanimation.




    • L’objectif général de cette action est une amélioration du pronostic des états septiques graves, dont on connaît la fréquence et la gravité grâce à plusieurs enquêtes récentes, y compris en France.


En pratique, la précocité et la qualité de la prise en charge initiale (le premier « bouquet d'objectifs» de la SSC), qui implique différents acteurs de manière coordonnée (Annexe 1), apparaissent comme des éléments déterminants du pronostic ; le deuxième « bouquet  d’objectifs » (Annexe 2) apparaît beaucoup plus du ressort d’une prise en charge spécifique en réanimation et adaptée à chaque malade, se situant dans un second temps, en principe déjà dans le contexte d’une réanimation « avancée ».
Le groupe a ainsi convenu de produire un texte consensuel, focalisé sur :
1) l’identification précoce des malades septiques, qu’il s’agisse d’adultes ou d’enfants et,
2) l’organisation de la prise en charge initiale, et notamment l’articulation entre les services d’urgences (y compris pré-hospitaliers) et de réanimation.
Ces documents sont destinés à être largement diffusés auprès des nombreux intervenants potentiels (urgences pré-hospitalières et Samu/SMUR, urgences hospitalières, urgences intra-hospitalières, réanimations, etc..), pour servir de media de sensibilisation, d’information et de guide de pratique synthétiques.


1 – Identification précoce des états septiques graves chez l’adulte
1.1. Contexte : Les états septiques graves en France

L’épidémiologie des syndromes septiques graves (SSG) en réanimation est maintenant bien connue, de même que leurs implications en terme de morbidité et de difficultés de prise en charge [2,3,4,5,6,7,8,9,10]. Elle l’est beaucoup moins en dehors des services de réanimation.
L’enquête récente (2001) « Episepsis », menée dans 205 services de réanimation français [7], a permis de montrer qu’environ 15% des malades hospitalisés en réanimation présentaient un SSG, le plus souvent dès l’admission (70% des cas). Les infections en cause sont très majoritairement d’origine respiratoire (50%) ou intra-abdominale (25%), plus rarement urinaire (5%) ou d’autre origine. L’infection est microbiologiquement documentée dans moins de 70% des cas. Bien qu’une tendance à l’amélioration du pronostic ait été observée dans la dernière décennie [4,7], la mortalité reste très élevée, de l’ordre de 30% à 28 jours et de 40% globalement. La durée de séjour médiane des malades est de 10 - 15 jours en réanimation, mais pour les malades qui survivent, la durée de séjour à l’hôpital s’étend souvent au-delà d’un mois (médiane 25 j) ; 12 % ont une durée de séjour hospitalier supérieure à 2 mois. Les coûts associés à cette prise en charge sont évidemment très élevés.
Sur un plan plus général, on estime qu’environ 75.000 cas de SSG (ou choc) seraient hospitalisés dans les services de réanimation chaque année en France [7]. Les tendances évolutives observées aux Etats-Unis indiquent un accroissement relatif de leur incidence dans les deux dernières décennies (de 90% en 10 ans), [8] probablement associé au vieillissement de la population, à la fréquence d’utilisation des thérapeutiques immunodépressives et des dispositifs invasifs. Une identification plus exhaustive des cas a également pu contribuer à cette augmentation d’incidence.
En France, une enquête menée dans 24 hôpitaux en 1995 (85.700 admissions) retrouvait une incidence globale des SSG de 6,0 (IC 95% 5,5 – 6,6) pour 1.000 admissions [11] ; cette incidence était 40 fois supérieure (près de 12%) dans les unités de réanimation par rapport aux services d’hospitalisation conventionnelle (près de 3 p. 1000). Néanmoins, ces derniers représentaient environ 50% de l’ensemble des cas de SSG observés à l’hôpital, suggérant qu’une fraction importante des malades en état septique grave pourrait être pris en charge de manière plus précoce en réanimation; cependant, la fraction de ces malades transférés en réanimation et le délai correspondant n'était pas connue. Parallèlement, l’incidence globale des bactériémies était relevée à près de 10 pour 1.000, dont seulement environ 25% sont observées en réanimation (Tableau 2).


En résumé, l’incidence des syndromes septiques est élevée en réanimation (~15%), mais près de 50% de l'ensemble des cas sont observés en dehors de la réanimation ; ceci suggère l’importance d’une sensibilisation à ce syndrome pour une prise en charge précoce et adaptée. Par ailleurs, cette incidence est en augmentation constante, et même si la mortalité tend à diminuer, les SSG représentent une cause de mortalité majeure à l’hôpital.
Tableau 1 – Estimation de la prévalence des états septiques graves (SSG) dans diverses études, en réanimation et à l’hôpital.



Etude (référence)


Prévalence en réanimation

Estimation rapportée à la population†


Prévalence

Hôpital




p. 100 admis

IC 95%

p. 100.000

(IC 95%)

p. 1000 admis

Europe, 2001 [2]

15.5 (10.1*)‡

(14.9-16.0)

-

-

France, 1995 [11]

11,9

10,6–13,3

-

2,9

France, 2004 [7]

14,6 (11,6*)

-

-

-

Pays-Bas, 1993 [12]




-

-

4,6

Nelle-Zélande, 2004 [10]

11,8 *

10,9–12,6

68 (66 - 69)*

-

Royaume-Uni, 2003 [9]

27,1 *

-

51 (46 - 58)*

-


* à l’admission en réanimation seulement.

† Estimation d'incidence limitée aux malades hospitalisés en réanimation seulement.

‡ Prévalence de 25.4% chez les malades ayant une durée de séjour >24h.
Tableau 2 - Estimation de l’incidence de bactériémies et de SSG dans les hôpitaux français, et selon le secteur d’hospitalisation (d’après [11]).





Bactériémie*

Sepsis Grave *†




Ensemble des épisodes


Episodes associés à un SSG





Hôpital


9.8 (9.2 - 10.5)


2.6 (2.2 -2.9)


6.0 (5.5 - 6.6)


Services


8.2 (7.5 - 8.8)


1.4 (1.1 -1.7)


2.9 (2.5 - 3.2)


Réanimations


69 (59 - 80)


45 (37 -54)


119 (106 - 133)
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