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date de publication14.10.2016
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L’ASTHME
L’asthme est une fragilité des bronches (tuyau qui mène l’air aux poumons) plus ou moins importante qui se traduit par une inflammation des bronches par un rétrécissement des bronches (spasme bronchique) lors d’agressions extérieures variées (allergie, infection, air froid, entre autres…).

L’asthme commence souvent vers l’âge de 3 ans mais peut commencer à n’importe quel âge en fonction de la fragilité génétique (tendance à l’asthme plus ou moins importante de naissance) et des agressions extérieures plus ou moins importantes (mode de vie, allergie,…).

En pratique l’asthme se traduit pour le malade par des sensations d’oppression, des sifflements bronchiques, d’une toux évoluant par crise et à prédominance nocturne.

Il existe presque toujours une inflammation bronchique due à une éosinophilie témoignant d’une inflammation bronchique sensible aux corticoïdes (en particulier inhalés). L’asthme est prouvé par soit l’amélioration nette sous bronchodilatateur soit, si le diagnostic est plus difficile, par un test de provocation à la Métacholine (ce test est inutile si l’exploration fonctionnelle respiratoire simple permet le diagnostic).

Tout asthme ou suspicion d’asthme doit avoir un bilan comportant au minimum une radio des poumons, des tests allergiques, une fonction respiratoire dès qu’elle est possible vers l’âge de 5 ans en général. Il n’y a pas d’âge pour faire les tests allergiques. L’allergie ne joue un rôle dans l’asthme qu’après 2 et 4 ans, il n’y a donc pas grand intérêt à les pratiquer avant même si ils sont réalisables.
Le traitement de la crise d’asthme repose sur la prise de bêta 2 mimétiques de courte durée d’action (vous trouverez en annexe les différents bêta 2 mimétiques) ces produits ne sont pas dangereux et son très utiles pour les petites crises, on peut par exemple aller jusqu’à 20 bouffées par jour pour un enfant de 10 Kg mais utilisés seuls ils sont inefficaces et deviennent donc dangereux lors des fortes crises où il faut obligatoirement les associer aux corticoïdes.

Les corticoïdes dans le cadre de la crise doivent être utilisés par voie orale. Vous trouverez en annexe les principaux corticoïdes.

Le traitement de corticoïdes en cure courte (3 jours suffisent souvent dans les asthmes banaux) a très peu d’effets secondaires si pas d’inconvénient un effet excitant.
Le traitement de fond de l’asthme commence avant tout par des règles de vie adaptées. En cas d’allergie éviter les pièges à poussière, les maisons humides, les moquettes, les tapis, surtout les animaux à poils quels qu’ils soient (les animaux qui sont là avant la naissance de l’enfant sont souvent bien tolérés par contre l’arrivée d’un animal dans la vie d’un enfant ou d’un adulte est très souvent la cause d’une aggravation de l’asthme et d’une sensibilisation si le malade est par ailleurs allergique). Le tabagisme est un élément aggravant dans l’inflammation bronchique même si il ne déclenche pas de crise d’asthme. On sait que le tabagisme maternel est un facteur prédictif d’asthme pour l’enfant. La pollution est certainement très toxique à long terme pour tout le monde et peut déclencher à hautes doses toux, rhinite et conjonctivite chez tout le monde mais est rarement la cause de crise d’asthme sauf en cas d’exposition professionnelle (peintre, coiffeuse,…). Le sport pratiqué de manière raisonnable est une bonne chose pour la santé et n’améliore absolument pas les valeurs fonctionnelles des asthmatiques au niveau respiratoire. La course libre de plus de 6 minutes si elle est intense déclenche une gêne respiratoire chez la plupart des asthmatiques.
Les traitements médicamenteux
Plus de 50% des asthmatiques qui sont des asthmes légers avec des valeurs fonctionnelles respiratoires normales entre les crises ne méritent aucun traitement de fond médicamenteux, juste un traitement à la demande par bronchodilatateur inhalé.

Les malades présentant un asthme non contrôlé (déficit aux EFR, gêne à l’effort, oppression nocturne,…) méritent un traitement de fond qui peut être perannuel ou certaines saisons simplement. Le traitement de fond peut comporter des corticoïdes inhalés et/ou du Montelukast comprimés.
A noter qu’il a été prouvé dans de nombreuses études que même plusieurs années de corticoïdes inhalés en continu n’ont aucun retentissement sur la croissance des asthmatiques (les asthmatiques mal soignés sont plus petits que la moyenne, les asthmatiques qui prennent des corticoïdes inhalés pendant plusieurs années sont un peu plus grands que les non asthmatiques). Ceci dit autant les corticoïdes inhalés sont très importants dans le traitement d’un asthme mal équilibré, autant il est essentiel de toujours donner la plus petite dose utile qui permet de contrôler l’asthme et éventuellement de savoir l’arrêter à certaines périodes de l’année où ce traitement n’est pas utile. Cela peut se gérer par une surveillance clinique et par l’examen du souffle au moins annuel et généralement plusieurs fois par an.

Un examen du souffle annuel est indispensable chez tout asthmatique y compris, et même peut-être surtout, ceux qui n’ont pas de traitement de fond pour s’assurer qu’ils n’en nécessitent pas.
Pour les asthmatiques qui ne sont pas contrôlés par Montelukast ou les corticoïdes inhalés ou l’association des deux et où il faut augmenter le traitement en général on propose l’association d’un corticoïde inhalé et d’un bêta 2 mimétique de longue action. Là aussi les doses doivent être adaptés au ressenti du malade, au nombre de crises, et aux examens du souffle. Dans de rares cas (moins de 5% des asthmatiques) il existe vraiment un asthme sévère résistant à ce type de traitement et pour lesquels on doit envisager d’autres thérapeutiques au cas par cas. A noter que chez les allergiques il est important de contrôler l’allergie par des antihistaminiques, la rhinite par des traitements locaux et éventuellement de pratiquer une désensibilisation par voie sous-cutanée ou plus souvent maintenant par voie sublinguale, il est actuellement prouvé de manière certaine que la désensibilisation permet à certains asthmatiques allergiques ne peut pas déclencher d’asthme grâce à ce traitement.


Principaux médicaments utilisés.
MONTELUKAST : SINGULAIR

Bêta 2 mimétique d’action courte : VENTOLINE, BRICANYL, AIROMIR, VENTILASTIN

Corticoïde inhalé : BECOTIDE, FLIXOTIDE, PULMICORT, NOVOPULMON

Principales associations de bêta 2 mimétiques et de corticoïdes inhalés : SERETIDE (dosage allant du SERETIDE 50 au SERETIDE 500), SYMBICORT (dosage allant du 100 au 400), INNOVAIR

Corticoïdes oraux : CELESTENE (dose habituelle : 10 gouttes/Kg en une prise matinale sauf urgence), SOLUPRED 20 mg (dose habituelle : 1 mg/Kg), MEDROL 16 mg (un MEDROL 16 mg équivaut à un SOLUPRED 20 mg).

A noter que le KENACORT retard comprend une très forte dose de cortisone (équivalent de 6 semaines de corticothérapie à 40 mg par jour pour le KENACORT 80 mg), c’est un médicament certes efficace mais dont les risques sont supérieurs aux bénéfices pour les maladies allergiques. Il reste donc un médicament déconseillé sauf cas très particulier.

Les corticoïdes injectables d’action immédiate ou plus courte peuvent être utiles.
On rappelle deux messages essentiels :

Une crise ne cédant pas aux bêta 2 mimétiques utilisés à bonne dose nécessite une corticothérapie par voie orale.

Le traitement de fond d’un asthmatique ne peut pas être décidé sans un examen fonctionnel respiratoire.

L’allergie quand elle existe est une épine irritative pour l’asthme qu’il faut contrôler au mieux.
LA TOUX
La toux est un mécanisme normal en réponse à une irritation des bronches qui favorise l’évacuation des glaires. Si elle est fréquente est durable sans explication claire elle peut mériter une exploration pour en comprendre les causes.

LA TOUX DU NOURRISSON
La toux du nourrisson est plus souvent répétée que chronique c’est à dire qu’elle s’arrête de temps en temps mais reprend très souvent, à prédominance hivernale. Distinguer les toux sèches, les toux grasses, les toux fébriles, les toux nocturnes… sont souvent dues à plusieurs facteurs et facilitée par la vie en collectivité. L’existence d’un reflux gastrique plus ou moins normal à cet âge et d’éventuelles végétations, grosses amygdales, voire des atteintes pulmonaires, le nourrisson a du mal à cracher. La radio des poumons est importante pour éliminer les causes graves ou congénitales. Un diagnostic précis reste souvent difficile, les traitements doivent être réfléchis pour éviter une accumulation intempestive. Les asthmatiques toussent mais tous les tousseurs ne sont pas asthmatiques loin de là. La bronchiolite est une maladie du nourrisson qui peut le rendre fragile pendant quelques mois, c’est une maladie aiguë comme la rougeole ou la varicelle. On a généralement une seule bronchiolite dans sa vie, exceptionnellement deux.
LA TOUX DE L’ENFANT DE 2 A 6 ANS
Elle peut être due à des bronchites simples mais compte tenu de la fréquence des allergies dans la population française (1 sur 3) les tests allergiques deviennent utiles après 2 ans. Un éventuel asthme sera confirmé à la sensibilité aux traitements anti-asthmatiques.

A partir de 5 ans voire avant la fonction respiratoire sera plus précise pour en préciser les conséquences et les causes.

La radio des poumons reste utile pour s’assurer qu’il n’y ait pas une bronche abîmée à partir de laquelle les toux se répètent. Les diagnostics plus rares sont à éliminer.

A noter que les toux quinteuses impressionnantes jour et nuit sont presque toujours d’origine infectieuse.
LA TOUX DE L’ADOLESCENT
Il faut rester particulièrement méfiant à cet âge là sur l’asthme et l’allergie.
LA TOUX DE L’ADULTE
Si il est fumeur, l’examen du souffle à la recherche d’un début de bronchite chronique et la radio du thorax sont utiles. Il existe bien sûr d’autres causes, écoulement postérieur à partir du nez, le reflux gastrique… là aussi c’est plutôt la durée de la toux qui est inquiétante plutôt que son caractère impressionnant.
LA TOUX CAVERNEUSE COMME CELLE DES TUBERCULEUX
La tuberculose n’a pas disparu mais reste quand même très marginale.

Chez l’adule un certain nombre de médicaments peuvent favoriser la toux.
Quelque soit la pathologie pulmonaire ou allergique pour laquelle vous consultez il est très important d’avoir l’avis de votre médecin traitant qui peut nous signaler vos antécédents, vos traitements, l’hypothèse diagnostique. Vous serez beaucoup plus facilement soigné si vous consulter avec une lettre de votre médecin traitant ou de votre pédiatre précisant tout cela. A noter cependant qu’avant 16 ans le parcours de soins n’existe pas et que donc tout enfant peut être vu par un spécialiste directement sans conséquence sur le remboursement des actes.

Au dessus de 16 ans vous pouvez bien sûr consulter sans l’avis de votre médecin traitant par conséquence un remboursement de sécurité sociale moins important mais il est toujours mieux pour le suivi de votre problème qui risque d’être chronique qu’il y ait une vraie collaboration entre votre médecin traitant et vos spécialistes.


LA BPCO
La BPCO est une obstruction progressive des bronches liée au tabac (tuyau qui mène l’air aux poumons), cette obstruction à la différence de celle de l’asthme est irréversible c’est à dire que la plus grosse partie de l’obstruction ne s’améliore pas avec le traitement et ne s’améliore pas à l’arrêt du tabac. Elle reste au niveau précédent.

Tout le monde ne fait pas une BPCO certains malades supportant mieux le tabac que d’autres. Une BPCO peut être diagnostiquée sur un examen fonctionnel respiratoire après 20 ans de tabagisme voire moins, son évolution est inéluctable vers l’insuffisance respiratoire avec nécessité d’oxygène si le tabagisme persiste même en prenant des traitements.

Les éléments essentiels du traitement sont premièrement l’arrêt complet du tabac et de tous les autres produits toxiques éventuels (industriels ou ludiques…), deuxièmement la pratique d’un réentraînement à l’effort (marche ou course selon l’état de la BPCO) au minimum 6 heures par semaine cela n’améliore en rien les fonctions respiratoires on est avec une fonction respiratoire diminuée pour compenser ce déficit en maintenant un état cardiaque, musculaire et un poids correct, troisièmement un certain nombre de médicaments luttent contre l’obstruction et la distension. En effet dans la BPCO l’ai pénètre encore assez bien à l’inspiration les bronches s’ouvrent et sort très difficilement car les bronches se referment à l’expiration, certain médicaments compensent un peu ce phénomène mais il n’améliore que de quelques % la fonction respiratoire. Il s’agit soit d’atropinique (SPIRIVA RESPIMAT) soit de bronchodilatateur (FORADIL, SEREVENT, OMBREZ, OSLIF) voire bientôt l’association des deux.

A la différence de l’asthme ces médicaments peuvent être pris sans corticoïde inhalé associé.

L’emphysème est un cas particulier de la BPCO, ce ne sont pas tellement les tuyaux que sont les bronches qui sont altérés mais le poumon lui même qui est détruit et remplacé par des trous ce qui rend évidemment tout traitement encore plus difficile à part des traitements d’exception comme la chirurgie pour enlever les bulles sous pression qui remplacent le poumon sain ou la mise en place de ressort pour essayer de rétracter ces bulles.

Il est essentiel de retenir que la BPCO peut être diagnostiquée assez tôt par les examens fonctionnels respiratoires mais qu’elle est ressentie par le malade que lorsque les chiffres sont déjà très bas car la gêne est très progressive et on s’adapte peu à peu à cette gêne. On part avec environ 4 litres de fonction respiratoire utile (VEMS), la gêne est souvent ressentie que lorsqu’on s’approche d’un litre alors on a une fonction respiratoire équivalent à un sujet sain de 90 ans.

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