RÉsumé Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le vih, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance,





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date de publication20.10.2016
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« Personne ne sait ce qui arrivera dans cinq ans » :

Témoignages sur la thérapie antirétrovirale, l’accès aux soins et possibilités d’agir au Nigeria
Charity Omenka1,3 et Christina Zarowsky2,3
1Institut de Virologie Nigeria (IHVN), Abuja, Nigeria.
2 Centre de Recherche sur le VIH/Sida, Université du Western Cape, Cape Town, Afrique du Sud.
3Correspondance à : Christina Zarowsky, School of Public Health, University of the Western Cape, Private Bag x17, Bellville 7535, South Africa. Email: czarowsky@uwc.ac.za or czarowsky@gmail.com

RÉSUMÉ

Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le VIH, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, et pour limiter les risques économiques et sociaux associés à la stigmatisation. La présente étude s’appuie sur des entretiens en profondeur avec des prestataires de service et des patients sous traitement antirétroviral (ARV) recevant des soins dans l’État de Benue, au Nigeria, ou devant voyager plusieurs heures pour recevoir un traitement à Abuja (n = 34). Les Nigérians porteurs du VIH sont pleinement conscients de la précarité et de la complexité des politiques de financement, à l’échelle mondiale et locale. Leurs témoignages sur la stigmatisation dont ils sont victimes, les obstacles à l’accès aux soins (tant économiques que liés au système de santé), la crainte que l’accès gratuit au traitement ARV prenne fin et les stratégies mises de l’avant pour sécuriser l’accès aux soins révèlent une compréhension pointue des déterminants sociaux en santé et en soins cliniques et mettent au défi les praticiens, les planificateurs et les spécialistes d’adopter une approche à la fois ferme et nuancée en ce qui concerne la vulnérabilité, l’accès aux soins et les possibilités d’agir.


ARTICLE

Introduction

« Les personnes atteintes quittent leur État, sans égard aux coûts et aux déplacements, par crainte de la stigmatisation. »

Secrétaire général, Benue State AIDS Control Agency (BENSACA).
Le contrat [programme PEPFAR] porte sur cinq ans. Personne ne sait ce qui arrivera par la suite. Alors… dans cinq ans, vous n’aurez une réserve de médicaments que pour encore une année. » Homme de 48 ans, État de Benue, Nigeria

La présente étude repose sur des témoignages de personnes vulnérables face à la pauvreté, à la stigmatisation et au VIH. Sans attendre l’affirmation d’un leadership, d’une volonté politique ou même le renforcement des systèmes de santé, les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le VIH, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, et pour atténuer les risques économiques et sociaux associés à la stigmatisation. Leurs témoignages révèlent une compréhension pointue des déterminants sociaux en santé et en soins cliniques et mettent au défi les praticiens, les planificateurs et les spécialistes d’adopter une approche à la fois ferme et nuancée en ce qui concerne la vulnérabilité, l’accès aux soins, les possibilités d’agir et les conditions sanitaires.
Le présent article s’appuie sur les résultats d’une étude exploratoire portant sur les facteurs susceptibles d’influencer l’accès à une thérapie antirétrovirale dans l’État du Benue, au Nigeria, en vue d’améliorer les programmes de traitement ARV, en particulier ceux qui sont offerts par l’Institute of Human Virology, au Nigeria (organisme sans but lucratif desservant 23 % des 3 000 patients sous traitement ARV au Nigeria en 2009 (1)). Plus particulièrement, nous voulions savoir pourquoi de nombreux patients continuaient de parcourir 600 km pour avoir accès au traitement à Abuja, la capitale, même après que le traitement eut été rendu accessible en région rurale, au sein de l’État. Les résultats complets de l’étude sont présentés ailleurs (1).
La plupart des personnes interrogées ont témoigné de leur espoir, leur crainte, la stigmatisation dont elles sont victimes; elles ont parlé de soutien social, de qualité inégale des soins, de vulnérabilité économique et d’une approche pragmatique pour maximiser les avantages et réduire au minimum les risques. La peur du plafonnement des services et de la fin des traitements gratuits contre le VIH est peu évoquée dans la documentation existante. Même si la « durabilité » est désormais un mot clé dans le lexique de riposte au VIH (2-4), nous avons découvert que les gens ordinaires atteints du VIH et vivant en milieu rural au Nigeria sont très au fait de la précarité du financement.

Selon notre modeste étude, les personnes les plus vulnérables à l’impact géopolitique de la crise que connaissent les bailleurs de fonds jettent un éclairage sur les risques et les possibilités dont les praticiens et les gestionnaires axés sur une assistance technique pourraient tirer des enseignements.
VIH et thérapie antirétrovirale au Nigeria et dans l’État de Benue

Avec une population de sidéens estimée à 2,95 millions et un taux de prévalence moyen de 4,1 % selon l’enquête de vigilance de 2010, le Nigeria est, après l’Afrique du Sud, le deuxième pays du monde pour le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVS) (4,5). Les taux de prévalence dans les 36 États du pays et dans la capitale sont toutefois inégaux et, à la fin de 2012, variaient de 1,0 % au Kebbi à 12,7 % au Benue, le lieu de l’étude (5). Le taux de couverture du traitement ARV au Nigeria s’est amélioré, passant de 11 % en 2003 à 26 % en 2010 (3,4). Toutefois, en décembre 2008 (au moment de la conception de l’étude), seulement 12 % des 192 400 PVVS (nombre estimatif) nécessitant un traitement dans l’État de Benue étaient inscrites au programme de thérapie antirétrovirale, et des 23 administrations locales (Local Goverment Areas), seulement 11 disposaient d’un centre de santé offrant un tel traitement (Communication personnelle, secrétaire général, BENSACA, mars 2009).
Benue, État principalement rural situé au centre nord du Nigeria, contribue largement à la production agricole du pays. La population d’environ 4,2 millions d’habitants (en 2007) comprend cinq principaux groupes ethniques, les Tiv, les Idoma et les Igede prédominant. Les religions les plus importantes sont le christianisme et des religions traditionnelles africaines. Depuis 1999, l’État de Benue enregistre de façon constante le taux de prévalence de VIH le plus élevé parmi les États nigérians (16,8 % en 1999; 13,5 % en 2001; 9,3 % en 2003, 10 % en 2005, 10,6 % en 2008 et 12,7 % en 2010), tandis que le taux de prévalence moyen au pays, en comparaison, baisse (5,4 % en 1999, 5,8 % en 2001, 5 % en 2003, 4,4 % en 2005, 4,6 % en 2008 et 4,1 % en 2010) (5-7). La documentation publiée pouvant expliquer ce taux élevé de prévalence est rare, et l’État de Benue ne se situe pas à un carrefour majeur du pays non plus qu’il ne constitue une plaque tournante du transport. Nous n’avons pu trouver de sources documentées examinant les raisons pour lesquelles la prévalence est élevée dans l’État de Benue. Un forum électronique, Nigerian Best Forum, a publié un échange sur la question ; un blogueur a cité le professeur John Idoko, directeur général de l’Agence nationale de lutte contre le sida : « Selon l’Agence nationale de lutte contre le sida (NACA), la prévalence élevée de VIH dans l’État de Benue est attribuable à la pauvreté, à l’analphabétisme et à la faible émancipation des femmes » (8). Une étude réalisée dans une collectivité du Benue a déterminé que la prévalence de VIH est la plus élevée parmi les agriculteurs, les personnes divorcées et celles ayant fait au plus des études primaires, le principal facteur de risque étant les relations sexuelles occasionnelles non protégées (9). Une analyse plus poussée de la situation actuelle et de l’histoire de l’État de Benue dans le contexte plus large de la politique et de l’économie du Nigeria permettrait de jeter un nouvel éclairage sur l’épidémiologie de VIH dans cet État.
Méthodes utilisées pour l’étude

L’étude s’est basée sur une conception qualitative d’études de cas en vue d’explorer les obstacles et les facteurs facilitant l’accès aux soins, dont la perception de la qualité des soins donnés, la stigmatisation, les considérations financières et autres enjeux. En juillet et août 2010 ont eu lieu des entretiens semi-structurés avec des informateurs clés, des sondages de fin d’entrevue et trois discussions avec des groupes de réflexion, pour un total de 34 répondants : 28 patients suivant actuellement un traitement ARV dans deux hôpitaux généraux (l’un au Benue et l’autre à Abuja), 3 prestataires de soins de santé et 3 décideurs politiques (deux cadres supérieurs de l’AIDS Control Agency et du Health Management Board de Benue , et un cadre supérieur du Programme national de contrôle du SIDA/MTS). Les trois discussions avec les groupes de réflexion et les entretiens semi- structurés ont été basés sur un échantillonnage au jugé pour assurer la représentation par groupes socio-économiques, par tranches d’âge et par sexe, tandis qu’on a eu recours à l’échantillonnage au hasard pour les sondages de fin d’entrevue. Les deux discussions avec des groupes de réflexion tenues dans l’État de Benue n’ont regroupé que des hommes dans un cas, et que des femmes dans l’autre; la troisième discussion tenue à l’extérieur de l’État comprenait les deux sexes. Tous les patients qui ont participé à l’étude avaient accès à la thérapie antirétrovirale. Tous les entretiens se sont déroulés en anglais, ont été enregistrés et transcrits. Les transcriptions et les notes prises sur le terrain ont été analysées manuellement au moyen d’un codage non hiérarchique et d’une analyse thématique. Nous avons classé les thèmes comme suit : obstacles et facteurs de facilitation en matière d'accès aux soins, opinions des répondants sur les solutions à apporter, et codification ouverte pour les nouveaux thèmes abordés. Les entretiens ont été complétés par une analyse des bases de données et des dossiers en lien avec les programmes de traitement ARV au Nigéria et au Benue, dont une recherche dans la base de données de l’IHVN (Institute of Virology, Nigeria) pour suivre la répartition des patients de l’État de Benue recevant des soins dans trois centre situés à l’extérieur de l’État et financés par l’IHVN. L’autorisation éthique a été accordée par le Senate Research Committee of the University of the Western Cape, l’Institutional Review Board de l’IHVN, BENSACA, et le Benue State Ministry of Health and Head of Asokoro General Hospital.
Restrictions

Il s’agit d’une modeste étude qualitative, qui n’est pas formellement représentative de la population générale. Même si nous n’avons pas trouvé d’écarts majeurs selon le sexe ou le statut socio-économique, une analyse plus approfondie en fonction de ces critères est nécessaire. En outre, l’étude ne rend pas directement compte de l’opinion des personnes qui n’ont pas accès aux soins.
Résultats : témoignages sur le VIH et l’accès aux soins

Des 28 patients interrogés, tous à l’exception d’un seul avaient commencé un traitement ARV, dont la durée s’étendait entre 3 et 8 ans. Parmi ces patients, 19 étaient des femmes et 9, des hommes. L’âge variait de 22 à 55 ans, avec une moyenne de 33 ans pour les femmes et de 42 pour les hommes. La moitié d’entre eux (50%) étaient sans emploi ou femmes au foyer, tandis que 36 % étaient travailleurs autonomes. Dix avaient accès aux soins de santé à l’extérieur de l’État de Benue.
Selon la base de données de l’ IHVN, au 30 avril 2010, 3,6 % (205) et 9,7 % (544) des 5 761 patients inscrits à un traitement ARV au Asokoro General Hospital, à Abuja, se déplaçaient, du Benue et d’autres États respectivement, pour avoir accès aux médicaments et ce, même si des centres offraient un tel traitement plus près de leur lieu de résidence. L’adresse de 125 (2,2 %) des patients de Asokoro était inconnue.
Selon les participants à l’étude, citons parmi les principaux facteurs facilitant l’accès aux soins : la gratuité des traitements, les effets bénéfiques d’une thérapie ARV, la question de la divulgation et la présence d’un partenaire de traitement. Les participants ont insisté sur l’importance de prendre les médicaments, même s’il devait vendre leurs biens personnels pour payer les frais de transport.
Les principaux obstacles sont la stigmatisation et la discrimination (et corrélativement la non-divulgation); des connaissances erronées au sujet du VIH et du traitement ARV, ainsi que certaines croyances religieuses; des facteurs économiques (la faim, les frais de transport, la pauvreté); les problèmes inhérents au système de santé (longs délais d’attente, professionnels de la santé peu empathiques, coûts et pénurie des médicaments traitant les maladies concomitantes et les infections opportunistes); préoccupations propres aux services de traitement ARV : couverture et plafonnement des services, crainte que ces services soient interrompus.
Selon la plupart des répondants, la divulgation et le fait d’avoir un partenaire de traitement représentent d’importants facilitateurs, tandis que la stigmatisation et la discrimination constituent des facteurs négatifs qui reviennent fréquemment. La stigmatisation a été décrite tant pour ses effets sociaux que ses répercussions sur les moyens de subsistance. Selon l’administrateur d’un hôpital :

« La stigmatisation reste un problème majeur. Les proches du patient considèrent que le VIH est une abomination ou une malédiction et ils refusent de lui venir en aide. »
tandis qu’un patient de sexe masculin raconte ce qui suit :
« Il y a des cas de gens qui ont été mis à pied parce qu’ils devaient aller à l’hôpital. Bien sûr, les responsables ne disent pas ouvertement que c’est parce que vous êtes séropositif, ils trouvent une excuse pour vous renvoyer. Et une excuse est toujours facile à trouver. »
Pour les trois professionnels de la santé interviewés, la pénurie de personnel représente un obstacle majeur à l’accès aux soins, tandis que pour les patients, l’attitude négative des professionnels de la santé et la pénurie de médicaments pour soigner les maladies concomitantes constituent les principales difficultés auxquelles ils font face. Les commentaires des répondants au sujet des services de santé et des professionnels de la santé sont acerbes et éloquents :
« Quand vous allez chercher vos médicaments, la journée entière y passe. Il faut parfois attendre jusqu’à 4 h de l’après-midi. Vous partez à 5 h du matin, et il vous faudra attendre jusqu’à midi avant qu’on s’occupe de vous. Si vous allez pour des médicaments, vous devrez attendre, si vous allez passer un test, vous devrez attendre, si vous allez pour une consultation, vous devrez attendre, si vous faites un suivi des traitements, vous devrez attendre. Où que vous alliez, il faut attendre. Il est parfois 5 h de l’après-midi avant de revenir à la maison. » (Femme de 55 ans)
« Le principal problème, c’est la rudesse des infirmières et des médecins, la façon dont ils s’adressent aux patients… Par exemple, cette infirmière qui vient de passer, elle est agressive, dure, brusque. Elle ne nous considère pas comme des êtres humains… Les patients ont besoin d’entendre dire que le VIH n’est pas une sentence de mort, mais la façon dont le personnel nous parle… Certains patients sortent en pleurant. » (Homme de 33 ans)
Les commentaires de certains patients laissent entendre qu’ils mettent en commun leurs ressources pour prendre en charge les coûts des soins :
« Le principal problème maintenant est le traitement des infections opportunistes… On nous dit parfois d’aller acheter des médicaments, mais certains n’ont pas l’argent nécessaire. Comme l’acyclovir pour le zona, c’est très cher, surtout si vous devez prendre 400mg... C’est environ 3 000 nairas, et il faut en prendre pendant 14 jours. Alors nous contribuons à une caisse commune pour être certain que celui ou celle qui en a besoin pourra prendre le médicament. Ou encore, celui qui tousse, et je ne parle pas de tuberculose. On lui dit de se procurer de la ciprofloxacine ou de l’azithromycine. Et si vous avez une infection opportuniste que vous ne soignez pas, le traitement ARV ne sera pas efficace, car votre organisme est perturbé et le virus prend de la vigueur. » (Homme de 33 ans)
Les gestionnaires et les patients perçoivent différemment la sécurité d’accès aux médicaments. L’inscription de nouveaux patients aux programmes de traitement ARV de l’État a été plafonnée, et pourtant aucun gestionnaire des programmes ou aucun décideur n’a mentionné l’approvisionnement en médicaments comme faisant problème. Si les stocks d’antirétroviraux ont été relativement stables dans le pays au cours des dernières années, ce n’est pas le cas des médicaments utilisés pour les infections opportunistes. En revanche, la rupture de stocks et la crainte d’une interruption complète des traitements ARV reviennent souvent dans les récits des patients. Plusieurs d’entre eux (et d’autres personnes également) confient faire des provisions d’antirétroviraux.
«…il m’arrive parfois de me demander ce que nous allons devenir si le programme prend fin. » (Femme de 33 ans)
« Pour ma part, j’ai une réserve de médicaments. Il le faut. Si jamais il y avait rupture de stocks, je pourrai continuer mon traitement. » (Homme de 32 ans)
L’homme de 48 ans que nous avons cité plus haut dans l’article parle spécifiquement du programme PEPFAR et de l’IHVN :
« Peut-être qu’un jour, l’IHVN ne fournira plus les médicaments et que chacun devra les acheter. On épuisera alors nos réserves et il faudra par la suite se les procurer en payant. C’est la raison pour laquelle nous avons constitué des provisions. » [Murmures d’approbation]
Une autre intervenante espère compter parmi les premiers à être guéris :
«… j’espère qu’un jour il y aura une cure dont certains d’entre nous bénéficieront. » (Femme de 28 ans)
Discussion : prise en compte de la vulnérabilité personnelle et systémique

Les entrevues et les discussions des groupes de réflexion, tant chez les hommes que chez les femmes, indiquent une conscience intégrée de la vulnérabilité générale et spécifique, à la fois individuelle et collective, comportant des dimensions affective, sociale, économique et systémique. Même chez ces patients, qui bénéficient tous de traitements ARV, l’accès aux soins n’est pas considéré comme étant sûr. La planification, l’existence d’intermédiaires de même que l’action individuelle et collective sont nécessaires pour maintenir l’accès aux traitements existants et éventuels, compte tenu des nombreux risques présents, de la dynamique interpersonnelle aux vicissitudes du financement mondial.
Certains thèmes reviennent sans cesse : la pauvreté en général, et plus concrètement, le coûts des aliments, du transport et des traitements. Cette vulnérabilité économique sous-jacente est exacerbée par l’impact possible de la stigmatisation et des préjugés sur les moyens de subsistance et l’intégration sociale. Si de nombreuses études désignent les frais de transport comme le principal obstacle à l’accès aux traitements ARV et au suivi des traitements (10-12), nous avons trouvé des patients prêts à parcourir de longues distances et à en assumer les coûts pour recevoir les traitements, ce qui fait écho à d’autres études (13,14) selon lesquelles certains patients préféraient se déplacer pour avoir accès aux soins et éviter ainsi d’avoir à divulguer leur maladie et d’être victime de stigmatisation. Des études en Namibie et en Inde font état de la non-divulgation comme une stratégie d’adaptation contre la stigmatisation (15,16), bien que cette stratégie puisse conduire à une non-observance du régime de traitement et à des comportements à risque de transmission (17,18).
Beaucoup de patients qui se déplacent à l’extérieur de l’État de Benue pour recevoir des soins sont réticents à l’idée que des centres soient relocalisés plus près de leur lieu de résidence, et cela même s’ils sont sans emploi et que les déplacements sont manifestement contraignants pour eux. De l’avis de certains, la qualité des services de traitement ARV offerts dans des centres plus rapprochés était inférieure à celle des grands centres plus éloignés. Selon un participant, les patients des grands centres seraient les premiers à bénéficier des avancées de la science, et même d’une cure éventuelle, par rapport aux patients des petits centres situés en région rurale. Par ailleurs, certains se déplaçaient pour des raisons professionnelles ou pour chercher de l’emploi, ou encore pour demander de l’aide de parents ou de proches vivant dans les villes.
Les témoignages sur la stigmatisation laissent entrevoir un équilibre fragile entre, d’une part, le risque d’être exposé à un traumatisme social et psychologique et d’être privé de ses moyens de subsistance et, d’autre part, le souci de maintenir de multiples sources de soutien (social, économique, affectif) grâce à une combinaison de silence, de divulgation explicite ou tacite. Les patients qui sortaient de l’État pour recevoir des soins partageaient souvent le même autocar, avaient la même destination, et pourtant une minorité d’entre eux seulement avaient divulgué leur séropositivité ou confié suivre un traitement. En effet, parmi les dix personnes concernées, sept n’avaient rien dit à leur famille, et une seule faisait partie d’un groupe de soutien. Si 8 des 10 répondants se déplaçant à l’extérieur de l’État ont mentionné la stigmatisation comme une motivation importante, sinon la principale, ils ne voulaient pas dire pour autant que la non-divulgation à la famille et la non-appartenance à un groupe de soutien ne constituaient pas des enjeux pertinents. Ces personnes ont pu souffrir d’une discrimination plus forte, ou elles ont peut-être bénéficié de moins de soutien de la part de leur famille ou de proches, mais il y a aussi des indices de « groupes de soutien tacites » : rien n’est dit, d’où une certaine protection de la vie privée, mais le simple fait de voyager régulièrement ensemble les rend solidaires. Et le fait de choisir la capitale plutôt qu’un centre anonyme plus près de leur lieu de résidence autorise à penser que le raisonnement que font ces personnes s’explique en partie par leurs craintes quant à l’accès aux traitements actuellement reçus et à de nouvelles interventions dans l’avenir.
Même si plusieurs études ont examiné l’accès aux traitements ARV au Nigeria et en Afrique (11,19-21), peu d’entre elles ont porté sur les préoccupations des patients (plutôt que sur celles des bailleurs de fonds) quant à la pérennité du financement. Selon une étude réalisée en Tanzanie (22), les patients étaient sceptiques quant à la durée du programme gratuit de thérapie antirétrovirale. Lennie Kyomuhangi (23), après avoir examiné les données sur l’Ouganda et le Sénégal, recommande aux décideurs de prendre en considération le coût des traitements ARV pendant toute la durée de vie des patients. Notre propre étude porte à croire que les patients redoutent que les conclusions d’une telle analyse des coûts ne jouent pas en leur faveur.
Conclusion

Les récits des patients sur leur vulnérabilité et sur la difficulté d’accès aux soins six ans après l’instauration d’un programme de traitement ARV « gratuit » au Nigeria témoignent d’une profonde compréhension des déterminants sociaux en santé et du financement aléatoire des soins, ainsi que de l’interaction complexe entre la vulnérabilité économique et sociale (en raison de la pauvreté et de la stigmatisation) et le pouvoir d’agir, tant sur le plan personnel que collectif, pour protéger l’accès actuel et futur aux soins et atténuer la vulnérabilité et les risques. À la lumière de l’annulation, en novembre 2011, du 11e cycle de financement par le Fonds mondial – soit un peu plus d’un an après les entretiens que nous avons menés – ces témoignages sur la réduction prévue du financement, la constitution de réserves de médicaments, le souci d’avoir accès à un grand hôpital et la gestion complexe des réseaux de complicité et de retrait dans le silence, bref tous ces témoignages sont à la fois prémonitoires et éminemment rationnels.

FINANCEMENT

Le présent article a été rendu possible grâce à la subvention no 5-D43 TWO104, UMB AITRP , du Fogarty International Center des National Institutes of Health (NIH) des États-Unis, subvention octroyée à Dr William Blattner de l’Institute of Human Virology, University of Maryland, Baltimore. Le contenu relève de la seule responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement le point de vue officiel du bureau donateur des NIH et du Fogarty International Center.
REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier trois réviseurs anonymes ainsi que les participants à l’atelier international sur la vulnérabilité et l’équité en santé en Afrique (équipe de recherche Teasdale Corti, CR-CHUM, Université de Montréal), et tout particulièrement Vinh-Kim Nguyen et Dominique Rouleau, pour leurs précieux commentaires.

RÉFÉRENCES


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RÉsumé Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le vih, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, iconLe Carrefour accès loisirs est un organisme communautaire établi...
«Famille» et «Accès», tel que défini par la Ville de Sherbrooke, et saisit les données dans l’ordinateur

RÉsumé Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le vih, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, iconSynthèse des améliorations proposées du parcours et de la coordination des soins
«accident préservatif» sous cop, sans contexte ist, consultation en présence de sa mère ! : délai pour tt infection vih = avant 4H...

RÉsumé Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le vih, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, iconNous pouvons rapidement nommer les moyens mis à disposition de la...
«orthopédie» qui signifie littéralement «mettre un enfant droit». Nous constatons donc que ce mot dans son utilisation courante couvre...

RÉsumé Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le vih, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, iconPour renforcer l'efficience de la lutte contre les attaques informatiques,...
«il n’est pas nécessaire pour que l’infraction existe que l’accès soit limité par un dispositif de protection», mais qu’il suffit...

RÉsumé Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le vih, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, iconDe nouvelles stratégies de réduction des risques à l’étude
«De nouvelles stratégies d’intervention sont indispensables pour parvenir à une diminution des pratiques à risque parmi les populations...

RÉsumé Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le vih, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, iconNote qu’ilil n'est plus question de revenir sur la contribution mise...
«d'aération» attendus. Dans le contexte actuel, c’est une action très significative

RÉsumé Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le vih, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, iconVitamine et mineraux antiauxidant dans le traitement du vih sida
«Si vous avez un bon système immunitaire, IL se débarrassera du vih en quelques semaines» affirme –t-il à deux reprises en insistant...

RÉsumé Les Nigérians en milieu rural poursuivent diverses stratégies pour maximiser l’accès actuel et futur au traitement contre le vih, dans un contexte de sauvegarde des moyens de subsistance, iconLa presse et les médias à l’école
«intermédiaire», «qui se trouve au milieu» : dans son acceptation moderne, IL est une réduction du terme anglais «mass media» qui...





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