Valréas : 04 90 35 03 43 / Vaison : 04 90 36 32 32 / Nyons : 04 75 26 26 77 / Orange : 04 90 34 06 67 / Dieulefit : 04 75 46 82 36





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titreValréas : 04 90 35 03 43 / Vaison : 04 90 36 32 32 / Nyons : 04 75 26 26 77 / Orange : 04 90 34 06 67 / Dieulefit : 04 75 46 82 36
date de publication06.08.2019
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LBM BIONYVAL

Valréas : 04 90 35 03 43 / Vaison : 04 90 36 32 32 / Nyons : 04 75 26 26 77 / Orange : 04 90 34 06 67 / Dieulefit : 04 75 46 82 36

FICHE DE TRANSMISSION DE PRELEVEMENT

Prélèvement effectué le________________ à ________h _________par__________________________

Les résultats sont disponibles au laboratoire dans les délais prévus par le manuel de prélèvement et sont communiqués au médecin prescripteur.

Demandes spécifiques : envoi par courrier au patient  / urgent  (fax ou tel au prescipteur) / envoi au médecin traitant  / le patient ne souhaite pas d’envoi au prescripteur  autres…………………………………………………………………………

IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom : Nom de jeune fille (obligatoire): Tel :

Prénom : Sexe : M  F Date de naissance :

Adresse :…………………………………………………………………………………… Nom du médecin traitant :…………………………………………………

N° Sécu Caisse : Mutuelle : Fin de droits :

Prescription fournie oui  non (si absence de prescription noter les examens demandés au dos de ce feuillet)

Prescription renouvelable au labo  ( Date prescription : ………………………Nom du prescripteur …………………………………)

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES APRES ACCORD DU PATIENT

P
Coller étiquette fiche suiveuse avec heure de réception + paraphe de la personne ayant réceptionné le prélèvement + renseignement sur la conformité administrative du prélèvement.
oids du patient (créatinine): ……… A jeun : oui  non 

GROSSESSE : Date de début de grossesse ……….

Si TP INR, traitement : Préviscan ( ) / Coumadine ( ) /Sintrom ( ) /Minisintrom ( )

Traitement/posologie/heure dernière prise :……………………………………………………………………..

(digoxinémie ou dosage médicaments)

TYPE ECHANTILLONS RECU AU LABORATOIRE (cadre réservé à l’administration du laboratoire)

Prélèvement Sang : tubes (bleu ) (rouge ) (vert ) (violet ) (gris ) / Urines : …….. /Autres : ……..

C2 – ENR 03 Version 4 Date d’application : 10/01/2014

LBM BIONYVAL

Valréas : 04 90 35 03 43 / Vaison : 04 90 36 32 32 / Nyons : 04 75 26 26 77 / Orange : 04 90 34 06 67 / Dieulefit : 04 75 46 82 36

FICHE DE TRANSMISSION DE PRELEVEMENT

Prélèvement effectué le________________ à ________h _________par__________________________

Les résultats sont disponibles au laboratoire dans les délais prévus par le manuel de prélèvement et sont communiqués au médecin prescripteur.

Demandes spécifiques : envoi par courrier au patient  / urgent  (fax ou tel au prescipteur) / envoi au médecin traitant  / le patient ne souhaite pas d’envoi au prescripteur  autres…………………………………………………………………………

IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom : Nom de jeune fille (obligatoire): Tel :

Prénom : Sexe : M  F Date de naissance :

Adresse :…………………………………………………………………………………… Nom du médecin traitant :………………………………………………

N° Sécu Caisse : Mutuelle : Fin de droits :

Prescription fournie oui  non (si absence de prescription noter les examens demandés au dos de ce feuillet)

Prescription renouvelable au labo  ( Date prescription : ………………………Nom du prescripteur …………………………………)

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES APRES ACCORD DU PATIENT

P
Coller étiquette fiche suiveuse avec heure de réception + paraphe de la personne ayant réceptionné le prélèvement + renseignement sur la conformité administrative du prélèvement.
oids du patient (créatinine): ……… A jeun : oui  non 

GROSSESSE : Date de début de grossesse ……….

Si TP INR, traitement : Préviscan ( ) / Coumadine ( ) /Sintrom ( ) /Minisintrom ( )

Traitement/posologie/heure dernière prise :……………………………………………………………………..

(digoxinémie ou dosage médicaments)

TYPE ECHANTILLONS RECU AU LABORATOIRE (cadre réservé à l’administration du laboratoire)

Prélèvement Sang : tubes (bleu ) (rouge ) (vert ) (violet ) (gris ) / Urines : …….. /Autres : ……..

C2 – ENR 03 Version 4 Date d’application : 10/01/2014


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