Rapports sexuels: nettoyage sans excès (savons doux), uriner après les rapports





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Ségolène Gerbé de Thoré – d’Huart

Stage ambulatoire de niveau 1

De mai à octobre 2013

Chez le Dr J.C. Schwartz et le Dr F. Elicha

Journal de bord


  1. Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage ou d’éducation




  1. Règles hygiéno-diététiques dans la cystite

Le 06/05/13 : Acquis

Jeune femme de 24 ans se présentant pour une cystite (pollakiurie + brûlures mictionnelles).

2ème épisode donc a déjà fait les règles hygiéno-diététiques préconisées. Mais elle les redemande. BU positive donc traitement par Monuril.


  • Règles Hygiéno-diététiques :

-Lors du passage aux toilettes, s'essuyer d'avant vers l'arrière pour éviter que les bactéries intestinales viennent à l'urètre, et remontent pour gagner la vessie

-Rapports sexuels: nettoyage sans excès (savons doux), uriner après les rapports

-Boire suffisamment d'eau

-Faire des mictions complètes

-Alimentation: manger alcalin pour augmenter le pH des urines

-Traitement d’un trouble du transit (durée, constipation)

- Le fruit de canneberge est reconnu pour ses qualités thérapeutiques, en particulier ses vertus d'antioxydant. Ses effets ont été prouvés et validés par de nombreuses études cliniques dans le cadre de la diminution des infections urinaires par l'AFSSAPS pour une dose journalière de 36mg PAC.

La canneberge est vendue sous forme de complément alimentaire (gélules, comprimés, sachets) dans les pharmacies.



  • Sources : « Cystites aiguës bactériennes », Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, site antibioclic.com




  1. Dosage de la vitamine D

Le 22/05/13 : Acquis

Femme de 34 ans venant en consultation pour un « bilan global de santé », et donc souhaiterait une prise de sang « large ». Prescription par mon maître de stage d’un bilan, dont un dosage de la vitamine D…

Indications du dosage de la vitamine D ? Supplémentation systématique ?


  • Pas d’intérêt du dosage systématique, incertitudes autour du seuil de la normalité du dosage de la vitamine D, 80% des français seraient carencés…donc supplémentation systématique (sauf exceptions)

  • Source : revue Prescrire : « Vitamine D, pas de dosage systématique », 1er juin 2013

HAS : « Utilité clinique du dosage systématique de la vitamine D », janvier 2013



  1. Dosage du PSA en dépistage

Le 13/05/13 : Acquis

Homme de 55 ans venant en consultation pour avoir une prise de sang « de contrôle », avec notamment un dosage de PSA pour la prostate…

Indications du dosage du PSA ? Intérêt ?


  • Pas d’intérêt démontré du dosage du PSA chez un homme asymptomatique, même s’il présente des facteurs de risque

  • Source : HAS : « Dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA : intérêt non démontré chez les hommes présentant des facteurs de risque », 4 avril 2012




  1. Suspicion accès palustre

Le 28/05/13 : Acquis

Homme de 35 ans se présentant pour fièvre au retour du Pérou, est rentré en France depuis 15 jours. Or il avait refusé de prendre la prophylaxie anti-palustre…

Quel peut être le délai d’apparition du paludisme ?


  • La durée d’incubation entre la piqûre d’anophèle et les premiers signes cliniques dépend de l’espèce en cause : 7 jours à 2 mois pour P. falciparum (pas de reviviscence possible), 15 jours à 10 mois pour P.vivax (reviviscence possible pendant 3- 4ans), 15 jours à plusieurs mois pour P.Ovale (reviviscence possible pendant 5 ans), 18 à 40 jours pour P. malariae (reviviscence possible jusqu’à 20 ans)

  • Source : INRS, décembre 2008 : Paludisme



  1. Objectifs TA chez personnes âgées

Le 05/06/13 : Vu

Homme de 76 ans suivi pour hypertension artérielle, venant pour un renouvellement d’ordonnance. TA au cabinet à 15/9 : le médecin trouve cette mesure inquiétante, car avait la même à la dernière consultation il y a 1 mois, et donc majore son traitement.

Quelle est la tolérance de l’HTA chez les personnes âgées ? les objectifs tensionnels ?


  • Patient < 80 ans : obj < 140/90 mmHg en consultation, ou < 135/85 mmHg en auto-mesure/MAPA

Patient > 80 ans : obj < 150/90 mmHg en consultation, ou < 145/85 mmHg en auto-mesure/MAPA. Dépister hypotension orthostatique ++

  • Sources : Revue Prescrire 2005 « Hypertension artérielle de l’adulte »

Et SF HTA 2011 et 2012


  1. Début du traitement du diabète

Le 12/06/13 : Acquis

Patient de 68 ans venant en consultation avec les résultats d’un « bilan de routine » prescrit par mon praticien, comprenant le dosage de l’HbA1c… Celle-ci est à 6,4%. Le patient n’a pas de facteur de risque cardiovasculaire.

Mon praticien décide alors de débuter un traitement anti-diabétique oral par de la Metformine.

Mais quand débuter un traitement médicamenteux ? Pour quels objectifs ?


  • D’après l’OMS, le diabète est diagnostiqué sur deux glycémies à jeun >1,26g/l ou une glycémie aléatoire > 2g/l. Dans le cas présent, pas de glycémie à jeun disponible.

  • De plus, recommandations HAS sur le diabète de type 2 en janvier 2013 :

Pour les patients diabétiques de type 2 :

• dont le diabète est nouvellement diagnostiqué,

• ET dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans,

• ET sans antécédent cardio-vasculaire,

un objectif inférieur ou égal à 6,5 % est recommandé, sous réserve d’être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale

  • Sources : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2, Recommandations HAS de janvier 2013

Critères diagnostiques du diabète sucré, OMS 1997


  1. Suivi de l’hypothyroïdie

Le 18/06/13 : Acquis

Femme de 36 ans consultant pour le suivi de son hypothyroïdie primaire substituée par Levothyrox®, avec les résultats de sa dernière analyse de TSH. Sa TSH était encore trop élevée, donc on décide de majorer la dose de Levothyrox® et de faire un contrôle de la TSH dans 6 semaines (accord entre mon maître de stage et moi-même).

Mais en y repensant… est-ce le bon délai pour contrôler la TSH d’une hypothyroïdie déjà substituée ?


  • En cas d’hypothyroïdie primaire :

  1. lors de l’instauration d’un traitement hormonal, un premier contrôle du dosage de la TSH pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique supposée efficace (grade B) ;

  2. lors de l’ajustement des doses thérapeutiques un contrôle par le dosage de la TSH peut être proposé en attendant au minimum 8 à 12 semaines, voire plus après tout changement de posologie (grade B)

  • Source : Diagnostic et surveillance biologique de l’hypothyroïdie de l’adulte, ANAES 1999




  1. Bartholinite

Le 20/09/13 : Acquis

Femme de 27 ans sans ATCD, consultant pour un œdème au niveau de la grande lèvre gauche, évoluant depuis 1 mois et demi, ayant donné du pus après manipulation. Je m’oriente vers un furoncle… mon praticien évoque lui plutôt une bartholinite et l’oriente vers un chirurgien gynécologue, après lui avoir prescrit des sérologies VIH/VHB/VHC. Que faire devant une bartholinite ?

  • Diagnostic clinique, prélèvements bactériologiques au niveau du site infectieux obligatoires. Bilan d’IST chez les personnes à risque. Traitement chirurgical en 1ère intention (mise à plat de l’abcès).

  • Source : « Conduite à tenir devant une bartholinite », Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, 2007



  1. Bilan IST

Le 27/09/13 : Acquis

JHomme de 25 ans sans ATCD, rapport à risque avec nouveau partenaire, non multiple. Quel bilan IST faire pour ne rien oublier ?

  • Sérologie VIH, VHB (Ag HbS, Ac anti-HbS et Ac anti-HbC), TPHA-VDRL, PCR Chlamydia sur prélèvement local (sérologie inutile dans la majorité des cas), prélèvement local à la recherche de gonocoque.

  • « Dépistage du VIH et des IST », INPES, novembre 2007




  1. Prescriptions médicamenteuses nouvelles




  1. Traitement conjonctivite

Le 31/05/13 : Acquis

Enfant de 9 ans se présentant pour conjonctivite d’allure virale évoluant depuis le jour même (rougeur et prurit d’un œil, sans écoulement purulent).

Traitement ?


  • Traitement par collyre : Fucithalmic 1% gel ophtalmique : 1 goutte matin et soir, et Naabak 4,9% collyre : 1 goutte 4 à 6 fois/jour

  • Source : site www.ameli.fr : « Conjonctivite », mis à jour 13/07/13




  1. Traitement des hémorroïdes

Le 19/07/13 : Acquis

Homme de 41 ans se présentant en consultation pour une crise hémorroïdaire. Quel traitement instituer ?

  • Réponse de mon praticien : tout d’abord, fluidifier/réguler le transit (avec du Forlax® + règles hygiéno-diététiques), puis traitement local par Proctolog® suppositoire et Titanoréïne en pommade

  • Source : « Pathologie hémorroïdaire », Université de Nantes, 2008-2009




  1. Traitement d’une vaginite

Le 09/09/13 : Acquis

Femme de 43 ans venant en consultation avec les résultats d’un prélèvement bactériologique fait en ville pour une infection vaginale, positive à Gardnerella. Quel antibiotique mettre en place ?

  • La vaginite n’est pas une IST, sans facteur de risque, le traitement de 1ère intention est le Metronidazole 500mg PO : 4cp en 1 prise unique, soit 2g.

  • Source : site très bien fait pour toute question sur l’antibiothérapie : www.antibioclic.com



  1. Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés




  1. Effets indésirables des inhibiteurs calciques

Femme de 57 ans traitée pour HTA par inhibiteurs calciques (Amlor 10mg) + IEC (Ramipril), avec auto-mesures très correctes. Vient pour renouvellement d’ordonnance, et se plaint d’œdèmes des membres inférieurs invalidants. Décision de dé-prescription avec mon maître de stage : diminution de l’Amlor à 5mg au vu des bonnes auto-mesures, et elle surveillera bien sa TA au domicile.

  • Effet indésirable classique de l’Amlodipine. Préférence de la Nifédipine, qui provoque moins d’œdèmes

  • Source : « Profil d’effets indésirables de médicaments cardio-vasculaires », Revue Prescrire, novembre 2011




  1. Prescription médicamenteuse chez une femme enceinte

Le 18/06/13 : Acquis

Femme de 32 ans, venant de découvrir qu’elle est enceinte, consultant pour nausées invalidantes et incessantes. Que peut-on lui prescrire sachant qu’elle est enceinte ?

  • Préférer la doxylamine (Donormyl®), anti-H1, même si elle n’a pas l’AMM dans cette indication en France. Seulement en 2ème intention : métoclopramide (Primperan®) ou ondansétron (Zophren®)

  • Source : site très bien fait, à utiliser sans modération chez la femme enceinte ou qui allaite : www.lecrat.org (Centre de Référence des Agents Tératogènes)



  1. Relation avec le patient et son entourage




  1. Explications de la migraine

Le 31/05/13 : Vu

Enfant de 5 ans présentant depuis la veille des céphalées intenses + vomissements sans trouble visuel ni déficit neurologique. L’examen clinique est normal, sans raideur de nuque. Apyrexie.

Donc pas d’argument pour un épisode infectieux, mais plus en faveur d’une migraine de l’enfant. Prescription d’Advil et réassurance. Comment l’expliquer aux parents et à l’enfant ?


  • Site très bien fait pour le praticien, comme pour les parents et les enfants :

www.migraine-enfant.org/

  • Source : Recommandations HAS d’octobre 2002 : Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant




  1. Début de suivi d’une dépression

Le 17/09/13 : Acquis

Femme de 42 ans prenant rendez-vous avec moi en urgence pour épisode dépressif majeur. En 1h de consultation, je décortique la situation et comprends que cette femme a des difficultés financières importantes, une situation familiale compliquée (mari peu compréhensif, mère peu affectueuse…) auxquelles viennent se rajouter des problèmes dans son travail depuis la rentrée qui déclenchent chez elle des crises de larmes en permanence, des idéations suicidaires sans risque majeur de passage à l’acte, un ralentissement psycho-moteur… J’essaye d’analyser les problèmes un à un, de lui proposer les coordonnées d’un psychologue, et propose de la revoir dans 3 jours pour la réévaluer (et me rassurer !).

  • Débute alors une série de consultations de suivi avec cette patiente, je la revoie seule en consultation environ 6 fois depuis le mois de septembre, introduit un traitement anti-dépresseur dès la 2ème consultation, en accord avec mon praticien.

  • Ce suivi m’a permis de réaliser que j’étais capable de suivre ce genre de patients, ce que je ne pensais pas pouvoir faire.


  1. Procédures médico-administratives




  1. Certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport

04/06/13 : Acquis

JH de 35 ans consultant pour un certificat de non contre-indication à la pratique du sport (tennis, hors compétition). Pas d’ATCD particulier.

Auscultation cardiaque normale, pas de souffle. TA normale.

Bilan avant de donner le certificat ? ECG ? Test de Ruffier ?


  • Réponse praticien : pas d’examen complémentaire -> certificat donné




  • Réponse recherches :

. Recommandations de la Société Française de Cardiologie en 2009 :

Si patient entre 12 et 35 ans : interrogatoire + examen physique + ECG de repos première visite puis tous les 3 ans jusqu’à 20ans, puis /5ans ensuite.

Si anormal : orientation vers un cardiologue.

Si douleur thoracique d’effort, HTA… ou 2 FdR après 40 ans, orientation vers un cardiologue pour épreuve d’effort.

. MAIS selon le CNGE : les données scientifiques actuelles ne permettent pas de recommander un ECG systématique lors des visites de non contre-indication à la pratique d’un sport chez les sujets agés entre 12 et 35 ans.

. Aucune recommandation concernant le test de Ruffier, pas d’intérêt prouvé


  • Sources :

. « Nouvelles recommandations médicales : application dans le football », par le Dr Jean-Christophe LOUCHART, cardiologue, Institut Régional du Bien-Être et de la Médecine et du Sport Santé, Nord-Pas-de-Calais, novembre 2010

. « Faut-il faire un ECG de repos lors de la visite de non contre-indication à la pratique du sport en compétition chez les sujets âgés de 12 à 35 ans ? », Communiqué de presse du Conseil Scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants, septembre 2012

. « Prévenir les morts subites provoquées par le sport ? » Revue Prescrire, juin 2008, 28 (296), pages 454-455

. « Conduite d’un examen médical de non contre-indication à la pratique du sport »

Dr Anne FAVRE-JUVIN, Dr Michel GUINOT, Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble, Décembre 2002

. Fiche médicale de non contre-indication à la pratique d’un sport, site de la Société Française de Médecine du Sport http://www.sfms.asso.fr/fr/images_db/visite_nci.pdf

. Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (Eur Heart J 2005;26:516-24) , des représentants des groupes de travail de Rythmologie et de Simulation cardiaque, Exercice-Réadaptation et Sport et de la Filiale de Cardiologie Pédiatrique et Congénitale de la Société Française de Cardiologie


  1. Certificats…

Le 21/06/13 : Vu

Femme de 65ans, suivie par mon praticien pour dépression, prenant rendez-vous avec moi pour avoir un certificat médical attestant que son état de santé lui a empêché de prendre un avion la veille… Car elle était partie trop tard de chez elle la veille et avait raté son avion. Elle voulait donc ce certificat médical pour faire marcher l’assurance du voyage et se faire rembourser son séjour en Polynésie… Elle s’excite et ne comprend pas que je refuse de lui faire ce faux certificat. Je dois faire appel à l’autorité de mon praticien qui la connaît bien pour qu’elle accepte de sortir du cabinet sans ce certificat.

  • Difficulté rencontrée : parce que je suis interne, certains patients ne comprennent pas le refus de certains actes. Mais en faisant un faux-certificat, je me mets en danger, ainsi que mon praticien, et je ne participe pas à l’éducation du patient…

  • Source : sur le site www.ameli.fr, rappel sur les certificats obligatoires ou non, janvier 2012




  1. Certificat final d’accident du travail

Le 15/07/13 : Acquis

Femme de 36 ans, agent de sécurité dans les aéroports, vient en consultation pour certificat final d’accident du travail suite à une lombo-sciatique. La douleur est nettement atténuée, mais elle continue à avoir des décharges électriques à certaines positions précises. Que mettre comme situation finale ?

  • Réponse de mon praticien : ne jamais cocher « guérison avec retour à l’état antérieur», mais toujours « guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure » ou « consolidation avec séquelles », afin que le dossier de l’accident de travail puisse se ré-ouvrir plus facilement en cas de rechute.




  1. Situations de soins non-programmés ayant posé problème




  1. Explorations complémentaires dans la tendinite

Le 17/09/13 : Acquis

Homme de 34 ans, obèse (1m59 pour 144kg), vient en consultation pour tendinite au niveau de l’insertion du quadriceps sus-rotulienne, du genou droit. Il avait déjà été traité par un antalgique simple (Doliprane) et de la kinésithérapie en juin 2013. Devant la récidive des douleurs, il revient en consultation. Je lui prescris alors une IRM du genou droit et du Doliprane. Après supervision avec mon praticien… Il m’explique qu’il n’y pas d’indication à faire d’IRM pour les tendinites, mais plus pour les atteintes ligamentaires.

Quels examens complémentaires dans une tendinite du genou ?


  • Aucun en première intention. Si doute diagnostic : éventuellement radiographie standard ou échographie. IRM que si traitement chirurgical envisagé…

  • Sources :

.« Tendinite de la patte d’oie », Dr F.Prigent, Clinique St Louis, à Poissy

. « Les lésions tendineuses du genou », Dr C. Lutz et Dr JH Jeager, Faculté de médecine de Strasbourg, 2004-2005


  1. Intérêt de bien connaître sa patientèle…

Le 11/10/13 : Vu

Patiente de 58 ans se présentant en consultation, venant pour « parler ». Elle est suivie par mon praticien pour une psychose maniaco-dépressive, est sous multiples traitements. Elle est toute tranquille et me décrit ce qu’elle a fait le week-end précédent, qui correspond à un véritable accès maniaque (a déménagé tous ses meubles dans l’appartement, etc.). Un peu inquiète, je me demande s’il faut modifier son traitement ou faire une démarche particulière.

  • Réassurance de mon praticien qui la connaît par cœur et me dit que c’est habituel, qu’il ne faut rien changer au traitement (prescrit par une psychiatre qui la suit régulièrement).

  • D’où l’intérêt de la médecine générale : bien connaître ses patients, connaître et anticiper leurs réactions, et si besoin intensifier le suivi.




  1. Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires




  1. Le TDR

Le 06/05/13 : Acquis

JFille de 22 ans se présentant pour odynophagie et douleur de gorge, sans fièvre ni toux depuis la veille. A l’examen clinique : angine érythémato-pultacée gauche, et petites adénopathies bilatérales. Indication du TDR à la recherche du Streptocoque?

  • Score de Mac-Isaac :

-Fièvre > 38°C : 1 pt

-Absence de toux : 1 pt

-Adénopathies cervicales sensibles : 1 pt

-Atteinte amygdalienne : 1 pt (augmentation de volume ou exsudat)

-Age : - 3 à 14 ans : 1 pt

- 15 à 44 ans : 0 pt

- à partir de 45 ans : -1 pt

Si score < 2 probabilité SBA < 5 %

TDR si score ≥ 2 +++

  • Sources : GEP, site SPILF : Afssaps prise en charge des angines actualisées 2005




  1. La mesure de l’IPS

Le 11/06/13 : Acquis

Femme de 75 ans suivie pour HTA et diabète, bien contrôlés. Mon praticien me demande de faire une mesure de l’IPS à la recherche d’AOMI. Technique ? Interprétation ?


  • Mesure simultanée à la cheville et au niveau huméral (aux 2 bras, et prendre en compte la valeur de pression systolique la plus haute), en position couchée.

IPS = PAS cheville/ PAS humérale

Interprétation :

. IPS >1,4 : médiacalcose, risque vasculaire élevé

. IPS entre 0,9 et 1,4 : état hémodynamiquement stable

. IPS entre 0,75 et 0,9 : AOMI compensée (asymptomatique)

. IPS entre 0,4 et 0,7 : AOMI décompensée (tableau de claudication intermittente +/- douleurs de décubitus)

. IPS < 0,4 : ischémie chronique critique (tableau de douleurs de décubitus +/- troubles trophiques)





  1. Traitement d’un VPPB

Le 20/09/13 : Vu

Patiente de 37 ans consultant pour des vertiges périphériques paroxystiques bénins. Mon praticien fait les manœuvres en consultation pour traiter cette pathologie.

  • Source : Le vertige aux urgences, Collège de médecine d’urgence de Bourgogne, décembre 2011



  1. Apport d’articles de la littérature pour réévaluer la prise de décision




  1. Nouveau calendrier vaccinal

Le 14/05/13 : Acquis

Enfant de 3 mois venant en consultation programmée pour son rappel DTPCoq.

Mais nouvelles recommandations 2013 sur les vaccinations… Quelles ont-elles ?


  • Pas de vaccination ce jour, conformément au nouveau calendrier vaccinal

Informations données à la mère : vaccin hexavalent à 2 mois, 4 mois, 11 mois, puis rappel DTPCoq à 6 ans et 11ans.





  1. Switch pilule de 3ème vers 2ème génération

Le 11/06/12 : Acquis

JF de 27 ans prenant une contraception œstro-progestative de 3ème génération (Desobel®) depuis 3ans, bien tolérée, demande en fin de consultation si elle doit ou pas changer de pilule vu le scandale médiatique de décembre 2012…

Réponse de mon praticien : pilule prise depuis > 6 mois sans facteur de risque de thrombose (pas de tabagisme, pas d’ATCD personnel ni familial thrombo-embolique), donc pas d’indication à changer de pilule.

Quelles sont les recommandations ?


  • Utiliser en 1ère intention une pilule de 2ème génération contenant du levonorgestrel. Le sur-risque thrombo-embolique ne justifie pas un arrêt brutal d’une pilule de 3ème génération jusque-là bien supportée chez une femme l’utilisant depuis une longue période. Mais en rediscuter avec la patiente à la fin d’une prescription. Informer les femmes du risque de thrombose de la contraception oestro-progestative et alerter sur les signes cliniques évocateurs.

  • Source : Contraceptifs oraux combinés et risque de thrombose veineuse: préférer les pilules de 2ème génération contenant du levonogestrel. Information destinéé aux prescripteurs, ANSM, décembre 2012




  1. Voyage à l’étranger

Le 02/07/13 : Acquis

JHomme de 26 ans consultant pour savoir que faire comme vaccinations et que prendre comme traitement avant de partir au Cambodge d’ici 3 semaines. Le voyage sera plutôt du style aventurier (sac à dos sur le dos, dormira sous la tente…). Où trouver les informations officielles et fiables sur chaque pays avant un départ en voyage à l’étranger ?

  • Source : site très bien fait de l’Institut Pasteur avec des recommandations générales + spécifiques pour chaque pays : www.pasteur.fr




  1. Indications de l’ostéodensitométrie

Le 08/10/13 : Acquis

Femme de 56 ans sans ATCD particulier, ménopausée à 52ans, qui a l’examen clinique a perdu 4cm de hauteur. Pas d’épisode de craquement/tassement identifié, pas d’ATCD de fracture du col fémoral ni de tassement vertébral dans sa famille. Quelles sont les indications de remboursement d’une ostéodensitométrie ?

  • Dans ce cas, pas d’indication de remboursement d’une ostéodensitométrie.

  • Source : liste exhaustive des indications sur le site www.ameli.fr



  1. Apport de la supervision pour modifier la décision




  1. Traitement et explorations d’une crise de migraine avec aura

Le 04/09/13 : Acquis

Patiente de 29 ans ayant comme seul ATCD une maladie de Willebrand (donc CI° Aspirine et AINS), consultant pour des crises de migraine évoluant depuis quelques semaines, avec aura (dont la dernière crise était des paresthésies du membre supérieur gauche). L’examen neurologique est strictement normal.

Consultation de mon maître de stage pour savoir les explorations à effectuer et le traitement à instaurer. Il me dit que les explorations sont inutiles et qu’il faut instituer un traitement par Avlocardyl 40 : 1/2cp x2 en traitement de fond et Zomig® (zolmitriptan) en cas de crise (triptan).

Quelles sont les recommandations concernant les explorations ? Le traitement en 1ère intention ?


  • En 1ère intention, le traitement est simple : repos + paracétamol. On envisagera un traitement par Ibuprofène (CI dans le cas présenté) ou un triptan (sumatriptan en 1er choix), mais attention aux nombreux effets indésirables et aux multiples interactions médicamenteuses.

  • Pas d’indication au TDM ou à l’IRM cérébrale en 1ère intention devant une crise de migraine typique (selon les critères de l’IHS), avec ou sans aura

  • Sources :

.« Soulager les crises de migraine », Revue Prescrire, décembre 2012

. « Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant : aspects cliniques et économiques », Recommandations ANAES, octobre 2002


  1. Suivi clinique d’un enfant

Le 02/07/13 : Acquis

Enfant de 9 mois amené par sa mère pour une consultation de routine. Je suis un peu perdue, ne sachant pas par où commencer ma consultation ni comment la mener.


  • Mon praticien m’oriente vers un site très bien fait, avec que rechercher, évaluer et dépister selon les âges : www.pediadoc.fr




  1. Névrome de Morton

Le 20/09/13 : Acquis

Femme de 38 ans consultant pour douleur de l’avant-pied gauche évoluant depuis 1 semaine, à type de décharges électriques entre le 2ème et le 3ème orteil. A l’examen clinique : Lasègue du 2ème orteil positif. Désemparée… je ne vois aucun diagnostic connu et en parle à mon praticien qui diagnostique un névrome de Morton. Comment faire le diagnostic et quel est le traitement ?


  • Diagnostic : clinique typique dans ce cas clinique. Confirmation par échographie si de bonne qualité, sinon, par une IRM du pied.

  • Traitement : antalgiques simples, semelles orthopédiques, +/- infiltration de corticoïdes si échec du traitement simple. Chirurgie à envisager si échec ou rechutes trop fréquentes.

  • Source : « Douleur des membres et des extrémités », COFER, Collège Français des Enseignants en Rhumatologie, 2011




  1. Calcul de la fréquence cardiaque maximale autorisée

Le 27/09/13 : Acquis

Femme de 73 ans, ayant comme ATCD une HTA traitée par IEC + inhibiteurs calciques, demande à remplir une fiche de non contre-indication à la pratique du sport dans une association de 3ème âge organisée par la mairie. Le formulaire à remplir demande une fréquence cardiaque maximale à ne pas dépasser. Comment savoir ?


  • Mon praticien me donne la formule pour la calculer : 220 – âge (soit pour cette dame 147/min, donc environ 150/min)

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