Rapports sexuels





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date de publication16.10.2016
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INFECTIONS URINAIRES
I. Déf et classification


  • Infection survenant à n’importe quel niveau des voies urinaires: de la gaine péri rénale au méat urétral

  • Classées en

- IU basse: cystite, urétrite, prostatite et épididymite.

- IU haute: pyélonéphrite aiguë.

  • On les classe actuellement en:




    • IU non compliquées:

  • Survenant chez la femme non enceinte et sans anomalies rénales

  • Les plus fréquentes et les plus sensibles à l’antibiothérapie




    • IU Compliquées

  • Si associées à un grand risque de complications (dysfonction rénale) ou d’échec thérapeutique : détermine le traitement et le suivi

  • Survenant sur un terrain à risque +++.

  • Difficiles à traiter


II. Physiopathologie

1. Epidémio – Terrain à risque :

  • Très fréquente chez la femme (30% des femmes feront au moins un épisode d’IU dans leur vie)

  • NB : Survenue rare chez l’homme <60 ans expliquée par: le méat urétral éloigné de l’anus, urètre long, environnement sec et l’activité antibactérienne des sécrétions prostatiques.




  • Sexe féminin +++

  • Tout âges en particulier :

  • Rapports sexuels

  • Grossesse

  • Ménopause : carence oestrogénique favorise la prolifération vaginale d’E.Coli

  • Sexe masculin

  • Age < 10ans

  • Age > 60 ans

  • Terrain à risque

  • Sexe féminin

  • Age avancé

  • Grossesse

  • Malformations des voies urinaires

  • Absence de circoncisions

  • Obstacles sur les voies urinaires

  • Activité homosexuelle

  • Diabète

  • Transplantation rénale



2. Agents pathogènes

  • Bactéries

  • Bacilles Gram Négatif: E. Coli (50 à 90 %)+++

  • Cocci gram positif: staphylocoque (5 à 20%)

  • Chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhae: MST

  • Tuberculose

  • Candidas

  • Virus

- Le réservoir bactérien est le tube digestif

- Les E.Coli sont dotées de pili (capacité d’adhésion à l’urothélium)
3. Voies de dissémination


    • Voie ascendante 97% des cas

- À partir de la région anale, du vagin et de l’urètre vers la vessie

- La prolifération des bactéries dans la vessie est favorisée par (calcul, une sonde vésicale, présence de glucose dans les urines )

- Les urines infectées gagnent le haut appareil

à l’occasion d’un reflux vésico-urétéral ou

favorisées par un obstacle


    • Voie hématogène: (3%)

- localisation rénale d’une septicémie

III.DIAGNOSTIC

  • Prélèvement d’urine pour le diagnostic

- Toilette périnéale sans antiseptique.

- Urine du milieu du jet.

- Le matin ou au moins 4 h après une miction.

- Flacon stérile

- Acheminé rapidement au labo (si non conservé à + 4°C)

      • Diagnostic par les bandelettes réactives

      • Dg par l’ex cytobactériologiq urinaire ECBU


1. Diagnostic par les bandelettes réactives

  • Elles détectent

  • l’estérase leucocytaire → présence de leucocytes

  • les nitrites → présence de bactéries capables de transformer les nitrates en nitrites (entérobactéries) mais ne détectent pas le staphylocoque, l’Enterococcus et le Pseudomonas qui ne produisent pas la nitrate réductase)

  • sensibilité 90%: un résultat négatif exclut une IU dans 90% des cas (sauf si symptômes très évocateurs)

  • spécificité 70%: un résultat positif doit être confirmé par un ECBU sauf en cas de cystite aigue simple chez la femme entre 15 et 65 ans.


2. Diagnostic par l’ECBU

  • L’ECBU comprend la recherche d’une

  • - Leucocyturie: définie par un nombre de leucocytes > 104 /ml ou >10 /mm3

  • - Bactériurie :

  • définie par un nombre de colonies ≥105 /ml

  • Mee du germe + antibiogramme

  • NB : Si suspicion de tuberculose, la préciser au laboratoire car milieu de culture spécifique.


- Cas de leucocyturie sans germes


Avec infection

Sans infection

Germes particuliers: tuberculose, mycoplasme, chlamydia…

Néphrite interstitielle chronique

Prostatite aiguë

Néphrite lupique

Infection décapitée par une antibiothérapie préalable

Tumeurs urothéliales


- Cas de bactériuries < 105 mais significative

Bactériurie < 105 /ml mais significative

Contamination bactérienne lors du prélèvement

Infection décapitée par une antibiothérapie

Pvt par ponction sus-pubienne

Germes inhabituels: Serratia, Moraxella, Pseudomonas…


Pyélonéphrites Aigues


  1. Définition:

  • Inflammation microbienne touchant le bassinet et parenchyme rénal.

  • Colonisation du haut appareil s’effectue le plus souvent par voie ascendante à partir de la vessie.

  • Germes responsables origine intestinale

  • PNA primitive sans anomalie décelable de l’appareil urinaire fréquente chez la femme jeune.

  1. Tableau clinique : “ Pyélonéphrite aigue idiopathique ” :

    • Forme clinique la plus fréquente

    • 90% : femme jeune

    • Syndrome douloureux aigu et fébrile du flanc

    • Début brutal, associant:

a - Syndrome infectieux sévère : fièvre 40°, frissons, sueurs
b - Signes urinaires: brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie : traduisent cystite initiale compliquée secondairement.
c - Douleurs lombaires : spontanées, lancinantes, importantes le plus souvent unilatérales.

  • A L’examen:

    • Fosse lombaire douloureuse, tendue

    • Urines troubles, malodorantes.

    • « Ce tableau clinique survient souvent sans ATCD notable, l’interrogatoire ne retrouve aucune donnée orientant vers une affection urologique. »

  1. Bilan para clinique :

  • La suspicion de PNA impose une hospitalisation.

  • confirmer suspicion par:

    • Recherche nitrites et leucocytes à bandelette

    • ECBU, NFS, VS, CRP, Urée et créatinine, ionogramme sanguin, hémocultures aéro-anaérobies

    • Vérifier PA et II

    • voie d’abord veineuse

    • ASP, échographie rénale en urgence ++ : si dilatation des voies urinaires ou lithiase:

PNA = urgence médico –chirurgicale (drainage urinaire).


  1. Attitude pratique

    • Il faut traiter: ATBthérapie parentérale sans attendre les résultats ex dès réalisation des pvts

  • Confirmation diagnostique : EX BIOLOGIQUES.

    • ECBU: leucocyturie élevée >104/ml

    • Germe à l’examen direct, DGU >105/ml

    • Hémocultures: peuvent êtres positifs au même germe.

    • NFS: hyperleucocytose à PNN

    • VS et CRP : augmentées.

    • Malgré ce tableau clinique grave, l’évolution à court terme est souvent favorable avec une antibiothérapie précoce et adaptée.




  1. Examens radiologiques à pratiquer : systématiquement:

  • Arbre urinaire sans préparation.

  • Echo rénale:++ éliminer calcul (dilatation) ou m.e.e un abcès intra ou péri rénal.

  • UIV : si écho non concluante (préciser l’existence lithiase, confirmer dilatation)

N.B: - UIV inutile si 1ère PNA ss ATCD , ♀ jeune

- à effectuer si récidive à la recherche anomalie

- S’impose chez homme+enfant dès 1er épisode

  • TDM: signe caractéristiques:

    • Zones hypodenses Δ à base corticale

    • Calcul radiotransparent.

    • A faire si formes atypiques, compliquées, ou résistantes au ttt.

    • En 2 temps : C – et C+

    • Suivie temps urographique : UROSCANNER +++



  1. Formes cliniques des PNA

      • Formes atypiques ou inapparentes:posent problème diagnostique: cystite apparemment banale, symptomatologie digestive prédominante

      • PNA compliquée de choc à Gram négatif: surtout si obstacle urologique ou lithiasique.

      • PNA sur obstacle: urgence UROLOGIQUE +++ : Nécessite un drainage urgent.

      • PNA à répétition: bilan poussé facteurs favorisants.

      • Formes selon le terrain

        • Femme enceinte:

Fréquente, symptomatologie atypique fruste évoluant en plusieurs phases successives:

- Phase bactériurie asymptomatique.

- Phase d’infection urinaire basse:cystite

- Phase de PNA se traduit uniquement par: fièvre isolée et AEG.


  • PNA idiopathique de l’homme: rare toujours éliminer anomalie urologique:obstacle cervicoprostatique +++




  • Chez diabétique: fréquente, facteurs favorisants multiples: anomalies des processus défense anti-infectieuse portant chimiotactisme et phagocytose PNN.




  • Anomalies urologiques: stase urinaire neuropathie végétative, atonie vésico-uréterale prédisposant stase et au reflux.




  • PNA de l’enfant: gravité:


- Tableau clinique: infection générale, fièvre, dl abdominales. signes urinaires
- Pvt manqué ou difficile à déceler+++
- Infection urinaire doit être recherchée devant fiévre inexpliquée: ECBU
- Chez enfant PNA liée anomalie congénitale voies urinaires.


  1. Traitement des infections urinaires hautes




  • PNA = urgence thérapeutique, impose hospitalisation.

  • Hémocultures, ECBU en urgence

  • Traitement débuté sans attendre résultats sur seule clinique +++

  • Réalisation systématique ECHOGRAPHIE si dilatation urgence UROLOGIQUE.

  • Traitement doit utiliser antibiotiques bactéricides sur entérobactéries, avec pic sérique rapide, forte concentration parenchyme rénal et à élimination urinaire prédominante.




    • Traitement première intention : monothérapie utilisant:

- Fluoroquinolones (oflaxacine, ciprofloxacine,)

C3G IV ou IM (ceftriaxone) et orale (céfixime).

- Aminoglycosides : bactéricides et fréquemment prescrits en association (3 à 4 j)

  • Durée optimale 2 semaines

  • Traitement des formes particulières

    • Infection haute de la femme enceinte :

Ampicilline et dérivés, C3G


  • Infection urinaire de l’enfant :

C3G + aminosides.


  1. Suivi patients traités pour PNA

  • A la phase initiale du traitement:

Bilan biologique pour suivre la disparition syndrome inflammatoire.

ECBU à 48H (stérilisation)

  • A l’arrêt du traitement :

Bilan pour éviter rechutes


Prostatite : Dg et TTT

  • Inflammation aigue d’origine microbienne de la glande prostatique

  • Contamination par

- voie ascendante, le plus souvent

- Iatrogène après sondage (germes résistants)

  • Germes en cause: identiques aux PNA: E.Coli (80% des cas)


Tableau clinique

  • Syndrome fébrile et frissons

      • Signes de cystite

      • Prostate douloureuse et tendue au TR

      • ECBU réalisé de façon systématique: leucocyturie et bactériurie

  • Échographie prostatique contre indiquée à la phase aigue.


Traitement prostatites aigues

  1. Prostatite aigue non grave : Traitement à domicile

  • Fluoroquinolone ou C3G:

au moins 3 semaines

repos strict au lit.

  • Hospitalisation si pas d’amélioration au bout de 48H à 72H

  1. Traitement prostatites aigues graves:

RAU, septicémie, immunodépression, sujet âgé, abcès.

  • Hospitalisation.

  • Bi antibiothérapie parentérale:

Fluoroquinolones ou C3G + Aminosides: 5 jours

Durée : Au moins trois semaines

  • Repos strict au lit.

  • Si RAU : cathéter sus pubien.

  • Si abcès : drainage



Cystite : Dg et TTT

  1. Tableau clinique

      • Brûlures mictionnelles

      • Dysurie

      • Pollakiurie, impériosités

      • Urines troubles

      • Gène ou douleurs sus-pubiennes

      • Parfois hématurie

      • Absence de fièvre +++

      • Parfois infection asymptomatique




  1. Attitude pratique

    • Bandelettes: systématique, sensibilité >98%

    • ECBU

- non indispensable pour le 1er épisode.

- Systématique en cas d’échec thérapeutique ou d’épisodes multiples


  1. Traitement des cystites aigues

Traitement doit être associé à des règles d’hygiène.


  • TRAITEMENT MINUTE:

Prise unique d’antibiotique qui va agir plusieurs jours : Uridoz, ciflox, fosfomycine



  • TRAITEMENT COURT:

- TMP-SMX : 16Omg TMP+ 800mg SMX: 1cp x 2/J X3 jours.

- Fluoroquinolone:

  • Norfloxacine 400 mg x 2/J

  • Ofloxacine 200 mg x 2/J pendant 3 jours

  • Ciprofloxacine 250 mg x 2/J







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