Rapports sexuels à risque pendant le voyage ?





télécharger 36.49 Kb.
titreRapports sexuels à risque pendant le voyage ?
date de publication19.04.2017
taille36.49 Kb.
typeRapport
m.20-bal.com > droit > Rapport

DOSSIER N°3

Enoncé


Une jeune femme de 20 ans consulte au service d’accueil des urgences pour une fièvre évoluant depuis 24h et une asthénie extrême. Elle est accompagnée par sa mère qui vous explique qu’ « elle lui avait dit de ne pas aller en Thaïlande mais qu’elle en fait qu’a sa tète ». Elle vous dit par la suite que sa fille n’a pas d’antécédent particulier hormis une appendicite à l’âge de 8 ans et « de trop nombreux petits amis ». Elle ne prend pas de traitement particulier.

Les constantes à l’admission sont les suivantes : TA 112/56 ; FC 95/min ; FR 16/min ; température 39,2 ; saturation 98% en air ambiant.


Q1/ Détaillez votre interrogatoire.

10

Date de départ et de retour.

Conditions du voyage : ville, jungle, trekking…

Déroulement sur place : maladie, symptômes …

Prophylaxie antipalustre ?

  • Médicamenteuse

  • Physique (moustiquaire, répulsifs, vêtements couvrants)

Notion de piqure ?

Vaccinations ? (VHA, typhoïde)

Allergies

Date des dernières règles.

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ?

Baignades en eau douce ?

Signes associés :

  • myalgies ? céphalées ?

  • troubles digestifs ?

  • signes fonctionnels respiratoires ?

  • éruption cutanée ?

  • signes fonctionnels urinaires ?

2

1

NC

2


1

NC
1

1
2




Q2/ Vous suspectez fortement un accès palustre. Rappeler en brièvement les principales étapes physiopathologiques.

7

Cycle asexué (homme):

  • Piqure infestante (moustique anophèle) libérant sporozoites dans le sang.

  • Migration au foie, multiplication et libération de merozoites par les hépatocytes parasites dans la circulation sanguine OU passage hépatique.

  • Les merozoites pénètrent les hématies, se transforment en trophozoites qui se multiplient en schizontes OU passage erythocytaire.

  • Eclatement des hématies et libération d’autres parasites infestant et de gamétocytes

Cycle sexué (anophèle):

  • Piqure et absoption de gamétocytes males et femelles.

  • Fécondation générant des sporozoites infestants

NC

1 + 1
1
1+ 1
1

1




Q3/ Votre diagnostic est confirmé par le frottis sanguin qui montre la présence de plasmodium falciparum avec une parasitémie de 5%. Sous quelle(s) condition(s) la patiente peut elle bénéficier d’un traitement ambulatoire ? Lequel proposeriez vous ? Quelle sera votre surveillance ?

13

Conditions d’un traitement ambulatoire.

  • Absence de signes de gravite cliniques ou biologiques.

  • Pas de troubles digestifs pouvant compromettre le traitement par oral.

  • Bonne compréhension des modalités du traitement et garantie d’une bonne observance.

  • Possibilité d’une surveillance à 72h.

  • Surveillance par un tiers a domicile.

  • Hôpital a proximité du domicile.

  • Pas de comorbidités particulières.

  • Pas de grossesse.

  • Plaquettes > 50000/mm3, Hb >10g/dl.

  • Parasitémie < 2 %.

  • Certitude de pouvoir obtenir le traitement en pharmacie immédiatement.


Modalités :

  • Atovaquone-proguanil (MALARONE) en première intention/ 4 Cp en 1 prise pendant 3 jours PO.

  • Traitement symptomatique.


Surveillance 

  • Frottis sanguin/ goutte épaisse à J3 , J7 et J28 + efficacité clinique


1

1

1
NC

1

NC

NC

1

1

NC

NC


2+2
NC
2+1

  • Remarque Consensus 2007 :

Cas particuliers

- femme enceinte : seule la quinine a fait la preuve d’une parfaite innocuité.

L’association atovaquone-proguanil n’est pas contre-indiquée et peut être envisagée si nécessaire, en l’absence d’alternative. L’utilisation de la méfloquine est réservée aux situations de contre-indication à la quinine, ou en cas de résistance du plasmodium à la quinine. L’halofantrine est contre-indiquée. L’association artéméther-luméfantrine est contre-indiquée au 1er trimestre et n’est pas recommandée dans cette situation. Une surveillance obstétricale est nécessaire.

- voyageur revenant d’Amazonie (dont la Guyane), ou des zones frontalières entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le Cambodge : dans ces zones où le niveau de résistance à la méfloquine et à l’halofantrine est élevé, les alternatives thérapeutiques sont l’association atovaquone-proguanil, l’association artéméther-luméfantrine, ou la quinine associée à la doxycycline, 200 mg une fois par jour pendant 7 jours, ou à la clindamycine, 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours. L’artéméther IM serait également utilisable, bien que se prêtant peu au traitement d’urgence du fait de la

nécessité d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative.







Q4/ Faudra t-il poursuivre une chimioprophylaxie au décours du traitement curatif ?

5

NON

5




Q5/ Votre patiente vous parle de cette amie à elle qui, au retour d’Amazonie, avait fait un accès palustre et souffrait depuis d’accès de fièvre récidivants. Doit-elle craindre une récidive ? Pourquoi ?

5

NON

Pas d’hypnozoites avec cette espèce/ pas de reviviscence.

2

3




Q6/ La patiente rentre à son domicile après avoir pris la première dose de traitement. Le lendemain soir, elle est amenée aux urgences par le SAMU dans un état grave, et rapidement installée au déchoquage. Une amie qui l’accompagne vous dit qu’elle n’a pas pris son traitement aujourd’hui en raison de vomissements incoercibles, elle a appelé le SAMU parce qu’elle a perdu connaissance et convulse. Les constantes sont : TA 95/42 ; FC 115/min ; FR 26/min ; température 38,8C ; saturation 95%. La patiente présente des marbrures aux genoux, les extrémités sont froides et cyanosées. Le score de Glasgow est 13 (Y3, V4, M5), ses propos sont incohérents et elle oscille entre des périodes d’agitation et de somnolence. La nuque est souple, les reflexes présents sans éléments pyramidaux, les pupilles intermédiaires réactives. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale ainsi que le reste de l’examen. Brutalement, la patiente convulse. Quel diagnostic le plus probable suspectez-vous ? Quelle est votre conduite immédiate ?

20

PALUDISME GRAVE / NEUROPALUDISME

compliqué de crise convulsive et de SEPSIS SEVERE

5

5

Urgence thérapeutique.

Libération des voies aériennes supérieures +/- canule de Guédel

Position latérale de sécurité.

Glycémie capillaire +/- resucrage par G30% 1 a 2 ampoules IV.

Oxygénothérapie (MHC)

Voie veineuse périphérique

Anticonvulsivant par CLONAZEPAM 1 mg (Rivotril) ou DIAZEPAM 10 mg (Valium) IVL.

Appel du réanimateur.

1

1

NC

2 (PMZ)

1

1

3
1




Q7/ Ce premier traitement a été efficace et la patiente ne convulse plus. Vous récupérez le bilan biologique en urgence :

NFS : GB = 14.200/mm3 (PNN = 12000/mm3 ; lympho = 2100/mm3 ; mono = 100/mm3) ; Hb = 4,6g/dl ; plaquettes = 45000/mm3.

TP = 62 %; TCA = 51; fibrinogène = 2,3 g/l.

Ionogramme : Na = 148 mmol/l ; K = 5,6 mmol/l ; HCO3- = 14 mmol/l ; Cl = 110 mmol/l ; urée = 22 mmol/l ; créatinine = 210 µmol/l. Glycémie veineuse = 6,8 mmo/l

Gaz du sang : Ph = 7,28 ; bicarbonates = 16 mmol/l ; PaO2 = 16 KPa (110 mmHg) ; PaCO2 = 3,3 KPa (25 mmHg) ; lactates = 7,5 mmol/l.

ASAT = 190 UI/l ; ALAT = 65 UI/l ; GGT et PAL normaux ; bilirubine totale = 57 µmol/l (bilirubine conjuguée = 12 µmol/l ; bilirubine libre = 45 µmol/l).

Quelle est votre conduite thérapeutique ?

25 +1

Urgence thérapeutique.

Transfert en réanimation.

Scope.

Voie veineuse périphérique X 2 de bon calibre.

Pose d une voie veineuse centrale et cathéter artériel.

Sondage urinaire (surveillance DIURESE)

Intubation orotrachéale et oxygénothérapie selon score de Glasgow.

Prélever HEMOCULTURES +++.

Traitement spécifique / antiparasitaire :

  • Quinine IV : dose de charge 16 mg/kg IVSE sur 4 heures dans soluté glucosé

  • Puis Quinine 24 mg/kg/j dans soluté glucose IVSE ou discontinue.

  • Durée totale de 7 jours/ relais PO a partir de 72 h si possible.

  • +/- association à doxycycline

Traitement des complications :

  • Stabilisation hémodynamique : Remplissage vasculaire par cristalloïdes voire amines vasoactives

  • ANTIBIOTHERAPIE A LARGE SPECTRE IV (C3G)

  • Transfusion CGR.

  • Dialyse si nécessaire

Traitement préventif :

  • Anticonvulsivant en prévention secondaire

Traitement symptomatique : antipyrétique (paracétamol 1 g X 3 /j) voire cooling

NC

2

NC

NC

NC

1

NC

3
1+1
1
NC

+1
2
2

1

NC

1

NC

Surveillance efficacité et tolérance du traitement :

  • Cliniquement :

  1. Constantes (TA, FC, FR, Sat, température)

  2. Diurèse horaire puis /4h.

  3. Conscience (Glasgow)

  4. Glycémie capillaire /h pendant dose de charge puis /4h.

  5. ECG ? (QRS et QTc)

  • Paraclinique :

  1. Quininemie /j (efficace entre 10 et 12 mg/l)

  2. Frottis sanguin/goutte épaisse a J3, J7 (et J28)

  3. Lactacidémie.

  4. Biologie standard (iono, NFS hémostase, BH)



2

NC

NC

2

2
2

2

NC

NC




Q8/ En cas de persistance de la fièvre malgré un traitement adapté, que devrez vous craindre ? Quelle en sera la conséquence thérapeutique ?

15

Bactériémie (co-infection bactérienne dans 30 a 50% des cas)

Antibiothérapie large IV probabiliste active sur BGN secondairement adaptée

10

5




CONFERENCE KHALIFA D4 – 2009-2010

similaire:

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconRapports sexuels protégés pendant les poussées

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconRapports sexuels: nettoyage sans excès (savons doux), uriner après les rapports
«Cystites aiguës bactériennes», Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, site antibioclic com

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconRapports sexuels

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconRapports sexuels

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconRapports sexuels

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconRapports sexuels

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconRapports sexuels à risques ?

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconRapports sexuels à risques ?

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconRapports sexuels à risques ?

Rapports sexuels à risque pendant le voyage ? iconLe programme de vaccinations avant un voyage en zone tropicale ou...





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com