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date de publication20.04.2017
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Questionnaire médical

Sexe : M ⎕ F ⎕

Nom : Prénom :

Date de naissance :(jj/mm/aaaa) No. ass. maladie : Exp :

Adresse : (no., rue) (ville) (code postal)

Téléphone : 1)

2) En cas d’urgence :

Courriel :

Occupation :

Date et raison du dernier examen médical :

Nom du médecin :
Comment estimez-vous votre santé en général ?  excellente  bonne  passable  mauvaise
Avez-vous des allergies ou intolérances à : OUI/NON Faites une liste de tous les médicaments, suppléments

  • Aspirine, ibuprofène, acétaminophène   ou vitamines pris lors des 2 dernières années :

  • Pénicilline   Médicament Raison

  • Érythromycine  

  • Tétracycline  

  • Codéine  

  • Anesthésie locale  

  • Fluor  

  • Métaux (cobalt, nickel, inox, or, etc.)  

  • Latex  

  • Lactose  

  • Gluten  


Avez-vous déjà eu : Oui/Non Oui/Non

  1. Des troubles cardiaques, problèmes de cœur .

  2. Des problèmes de goût/odorat .

  3. Une fièvre rhumatismale .

  4. La scarlatine .

  5. De la haute pression sanguine .

  6. De la basse pression .

  7. Un ACV (accident cérébro-vasculaire) .

  8. Une prothèse artificielle (valve au cœur, pontage) .

  9. Anémie ou autres problèmes sanguins .

  10. Saignement prolongé

  11. Emphysème .

  12. Tuberculose .

  13. Asthme .

  14. Troubles du sommeil ou de respiration

(ronflement, sinus)

  1. Maladie du rein .

  2. Maladie du foie .

  3. Jaunisse . .

  4. Maladie de la glande thyroïde ou parathyroïde .

  5. Déficience hormonale .

  6. Cholestérol (hypercholestérolémie) .

  7. Diabète .

  8. Étourdissements, évanouissements .

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  1. Ulcère d’estomac ou duodénal .

  2. Problèmes de digestion (reflux gastrique) .

  3. Arthrite .

  4. Glaucome .

  5. Verres de contact .

  6. Blessures à la tête ou au cou .

  7. Épilepsie ou convulsions .

  8. Problèmes neurologiques .

  9. Infections virales et feux sauvages .

  10. Bosse ou enflement dans la bouche .

  11. Urticaire, fièvre des foins .

  12. Maladies vénériennes .

  13. Hépatite, de quel type : .

  14. VIH-Sida .

  15. Tumeur, bosses anormales .

  16. Radiothérapie .

  17. Chimiothérapie .

  18. Problèmes émotionnels .

  19. Traitements psychiatriques .

  20. Une médication d’antidépresseurs .

  21. Alcoolisme – toxicomanie .

  22. Tuberculose ou problèmes pulmonaires .

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Initial du patient : Date : Initial du dentiste traitant :

Êtes-vous :

  1. Présentement sous traitement pour une autre maladie

  2. Conscient d’un changement de votre état de santé générale

  3. Traité pour l’ostéoporose-ostéopénie

  4. Souvent fatigué ou exténué

  5. Sujet à de fréquents maux de tête

  6. Un fumeur ou un ex-fumeur

  7. Souvent malheureux ou déprimé

  8. FEMME : prenez-vous la pilule contraceptive

  9. FEMME : enceinte

  10. HOMME : avez-vous des désordres de prostate

Oui/Non

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Informations supplémentaires :




Je soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médical ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé.

Signature patient ou responsable : Date :


Je reconnais avoir pris connaissance des réponses du questionnaire et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant.
Signature du dentiste traitant : Date :

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