Parasitologie, protozoaires digestifs





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date de publication20.04.2017
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DANIEL Laure

LE POMMELET Marine

Pr.Guiguen

22/09/10

Parasitologie, protozoaires digestifs
Protozoaires Digestifs
NB : Rappels : le phylum (ou règne) des champignons est constitués des champignons microscopiques et macroscopiques. Les microscopiques, qui peuvent entraîner des maladies chez l’Homme, sont divisés en plusieurs types :

  • les levuriformes, unicellulaires, tels que les Candida, les Criptococcus, les Malasezzia et les Trichosporon

  • les filamenteux séparés en 2 catégories : les dermatophytes « parasites vrais », et les moisissures, opportunistes, comme les Aspergillus.

  • Les dimorphiques (peu importants dans l’exercice médical, cf. EC immunodep au 2nd semestre)

I. Introduction
Ces parasites appartiennent au phylum des animaux unicellulaires, que les taxonomistes modernes appellent protistes. Les protozoaires en sont un embranchement intéressant, on les divise en 4 classes : les amibes, les flagellés, les ciliés et les coccidies.
A. Les Amibes (= Rhizopodes)
Un rhizopode est un parasite unicellulaire avec une membrane nucléaire déformable : c’est un eucaryote. Pour se déplacer, l’amibe émet un pseudopode (faux pied) et effectue un mouvement de « poussé glissé » linéaire (comme une limace).

Les amibes se trouvent principalement au niveau du tube digestif, ce sont des endoparasites cavitaires, mais aussi au niveau tissulaire (endoparasites tissulaires). On distingue plusieurs genres d’amibes :
Entamoeba

Endolimax

Pseudolimax

Dientamoeba
Il existe aussi des amibes libres qui peuvent devenir pathogènes. Il en existe 2 genres :
Naegleria

Acanthamoeba
Exemple : L’Entamoeba s’installe et vit dans le tube digestif mais elle peut lyser la barrière intestinale et aller dans les tissus entrainant la formation d’abcès hépatique ou pulmonaire.

B. Les Flagellés
Animal unicellulaire possédant un noyau ainsi qu’un autre point : le kinétoplaste ou cinétoplaste ( = centre du mouvement). C'est à partir de cet organite que partent le ou les flagelle(s) permettant le mouvement. Celui-ci se fait donc par tractation ou propulsion. Ces flagelles peuvent être disposés en touffe sur le parasite, ou disséminés. Leurs nombres, leurs positions, ainsi que leurs formes permettent de différencier les flagellés entre eux :
- les flagellés intestinaux, (+ buccaux et génitaux) que l’on trouve dans la lumière du tube digestif. On distingue différents genres :
- Giardia intestinalis : le plus fréquent, très souvent retrouvé sur les résultats de copro.

- Chilomastix Mesnilii : retrouvé chez les personnes ayant séjournées dans les zones chaudes du globe.

- Trichomonas intestinalis (intestin), existant sous d’autres formes : Trichomonas ténax (bouche : dents, salive, postillons), Trichomonas vaginalis (muqueuse uro-génitale)

- Embadomonas, Enteromonas... (moins important, car n’entrainent pas de troubles digestifs).
- les flagellés sanglicoles (= Tripanosomes) qui sont responsables de la maladie du sommeil (= de Chagas)
- les flagellés tissulaires (= Leishmanis) que l’on trouve sur la peau, et dans les organes généralement plein comme les cellules du foie, de la rate, des ganglions… Par parasitisme intracellulaire ils donnent une maladie assez répandue : la leshmaniose.

C. Les Ciliés
Une seule espèce ciliée peut parasiter l’Homme : Balantidium coli.

Ils sont retrouvés uniquement dans le tube digestif. Leur taille est d’environ 100 µm.

Le protiste est recouvert de cils en bande, dirigés dans le même sens, qui battent de façon synchrone afin de permettre une avancée harmonieuse dans l’espace liquidien. (ex : les paramécies)
D. Les Sporozoaires (= Coccidies)
- coccidies intestinales (Isospora, Sarcocystis, Cryptosporidium, Cyclospora)

- coccidies tissulaires (ex : Toxoplasme  le toxoplasme a une localisation tissulaire chez l’homme, alors qu’il se situe dans le tube digestif chez le chat)

- les hématozoaires : Coccidies sanguinoles (ex : Plasmodium) (qui sont également tous tissulaires)

II. Généralités
Les amibes, les flagellés et les ciliés n’existent pas sous forme sexuée mais sous deux formes :
végétative : retrouvée dans la lumière du tube digestif, pouvant être pathologique chez l’Homme. Elle se reproduit par scissiparité ou division longitudinale binaire : division du noyau puis division du cytoplasme.
kystique : ne se divise pas, se retrouve dans le milieu extérieur par le bol fécal. C’est la forme de résistance et de dissémination d’un individu à l’autre de ces 3 genres de protozoaires digestifs. Cette dissémination et cette contamination s’effectuent par manuportage et par la voie alimentaire, notamment par la consommation d’eau et de crudités souillées par l’utilisation des selles comme engrais naturel. (plus rare par chez nous…)
Une fois arrivée dans le tube digestif après ingestion, la forme kystique libère la forme végétative.

On ne connaît pas pour l’instant de forme kystique chez Dientamoeba et chez Trichomonas.
Les sporozoaires possèdent un cycle sexué. Il s’agit de la rencontre d’une gamète male (le microgamète) et d’une gamète femelle (le macrogamète) le tout formant un œuf : l’oocyste. Une fois dans le milieu extérieur, l’oocyste asexué pourra contaminer l’homme et ainsi se reproduire de manière sexuée. On parle de succession de cycles sexués/asexués.

En pathologie, les classes les plus importantes sont les amibes et le gardia intestinalis (flagelle présent chez 10% de la population).
III. Les Amibes


  1. Différents genres


Ce sont les plus importants de l’espace digestif.

On en distingue plusieurs genres, tous à localisation intestinale :

1. Entamoeba



- E.histolytica : le seul qui peut être pathogène pour l’Homme car il lyse des tissus (prévalence en France : 1-2 % de porteurs).

- E.dispar exactement la même morphologie que E.histolytica mais non pathogène.

- E.coli est très répandu : 10-12 % de porteurs en France mais n’est pas pathogène.

- E.hartmanni : 1-2 % de porteurs en France et non pathogène.

- E.polecki : rarissime, c’est l’amibe du singe

- E. gingivalis : dans la bouche (tartre dentaire, pyorrhée avéolo-dentaire) dû à une mauvaise hygiène buccale. C’est une amibe opportuniste.
La contamination se fait par les postillons et les baisers bien langoureux…
NB : Il est difficile de faire la différence entre E.histolytica et E.dispar. La présence d’hématies dans l’amibe permet d’identifier E.histolytica. Mais l’absence d’hématies ne veut pas dire que l’amibe présente est E.dispar.

  1. Limax



Ex : Endolimax nanus, non pathogène et peu important

  1. Pseudolimax



Ex : Pseudolimax butschilii non pathogène et peu important
L’essentiel est de savoir qu’ils existent pour pouvoir les prendre en compte dans le diagnostic.

  1. Dientamoeba



Ex : Dientamoeba fragilis : 10 % de porteurs

Toutes ces espèces existent sous forme végétative, donnant la forme kystique, sauf le Dientamoeba fragilis. La contamination se fait toujours par la forme végétative.
B. Critères utilisés dans le diagnostic

- La forme du noyau (critère prépondérant) :

Pour le genre entamoeba le noyau est identique donc on regarde

  • la membrane nucléaire

  • la chromatine périphérique : tapisse la membrane nucléaire de manière régulière ou irrégulière, ou est inexistante.

  • la chromatine centrale : ponctiforme (centrée) ou sub-centrale, plus ou moins grosse.


Aspect microscopique des limax : pas de chromatine, seulement un énorme caryosome compact qui occupe la quasi-totalité du noyau, et qui peut parfois être décliné sur un coté du noyau (en quartiers de lune)

Aspect microscopique des dientomoeba : pas de chromatine périphérique, mais présence d’un caryosome éclaté en mottes.

Description nucléaire des entamoeba : un caryosome central et une chromatine périphérique sur la membrane nucléaire, appelée bourrelet chromatinien.
- La taille

10-20 µm : E. dispar

20-40 µm : E. histolytica

15-30 µm : E. coli

<10 µm : E. nanus, E.hartmanni
- Le contenu : E. histolytica contient des hématies, c’est le seul hématophage pathologique
- Les pseudopodes :

1 seul

4-5 en forme de « main » ne se déplaçant pas

1 seul frangé aux extrémités (E. fragilis)
- les kystes : les noyaux y sont à l’intérieur en nombre caractéristique de chaque espèce.

4 noyaux pour E.hartmanni, E.nanus, E.histolytica et E.dispar

1 noyau + grosse vacuole pour E.butshilii

8 noyaux pour E.coli

Pas de noyau pour E.fragilis


  1. L’Amoebose (= Amibiase)


1. Généralités
Entomoeba histolytica est un protozoaire rhizopode très répandu.

Portage asymptomatique :

400 millions de porteurs de kystes dans le monde

400 000 de cas de formes invasives dans le monde

40 000 morts par an dans le monde

C’est un parasite cosmopolite mais que l’on trouve plus aisément dans les zones chaudes et humides du globe car l’hygiène y est souvent moins bonne.

La contamination se fait par manu portage et touche les métiers à risque tels que les éboueurs et les égoutiers, ainsi que les enfants qui sont plus porteurs de parasites orofécaux que la population générale. Les métiers disséminateurs sont ceux qui par exemple travaillent dans les cuisines collectives (ils subissent d’ailleurs un examen des selles 2 fois par an)
2. Cycle d’Entamoeba histolytica
Les amibes se trouvent sous forme végétative au niveau du gros côlon (principalement au sigmoïde) (sauf E.gingivalis). Lors de la défécation l’homme élimine des centaines voire des milliers de kystes. Ces derniers deviendront matures en quelques heures voire dès après la sortie du tube digestif. Ils regagneront l’organisme par portage à la bouche (eau, crudités, mains sales). A l’intérieur de l’organisme le kyste va éclore grâce aux ferments digestifs, libérant ainsi des améobulles (il y a autant d’améobulles que de noyaux présents dans le kyste).

Les améobulles colonisent le gros colon sous la forme végétative  et se divisent de manière intense.

Il s’agit d’une forme non pathogène qui par la suite s’enkyste afin de rejoindre le milieu extérieur.

Ce cycle est commun à toutes les amibes. Un individu peut être porteur sain d’amibes toute sa vie.



Quand il s’agit d’une Entomoeba histolytica :
Elle devient parfois pathogène (par surconsommation d’alcool, de piments, ou la présence d’une microlésion préexistante) par sécrétion d’une enzyme histolysante qui va attaquer les villosités intestinales en commençant par la muqueuse. Une fois cette dernière lysée, elle est arrêtée part la musculeuse où elle peut consommer le sang de l’hôte (hématophage). Elle crée alors un abcès (couleur chocolat). A ce stade les premiers signes cliniques apparaissent : diarrhées sanglantes, coliques impérieuses et douloureuses, faux besoins, parfois selles afécales (= crachats rectaux : crachats rouillés par la sang), ténesmes (douleur en coup de poignard au niveau du rectum). Il n’y a pas de fièvre.
Par la suite, l’amibe va pouvoir pénétrer dans la circulation mésentérique et ainsi exercer son activité histolytique sur le foie. Création d’un abcès hépatique. Hépatomégalie accompagnée de douleurs et de fièvre (+ augmentation de la VS et des globules blancs).
Une fois passé le filtre hépatique, l’amibe gagne le cœur via la veine cave inférieure, puis accède aux poumons créant ainsi un abcès amibien pulmonaire (elle peut également atteindre le poumon à partie du foie en allant de proche en proche par l’intermédiaire du diaphragme). Pour finir, elle atteindra la grande circulation et tout particulièrement le cerveau. Très rarement, elle atteint la peau.
1er organe cible : Les intestins

2nd organe cible : Le foie

3ème organe cible : Les poumons

4ème organe cible : Le cerveau (mais à ce stade n’importe quel tissus peut-être touché, l’amibe envahit tous les organes).
Une amibe donnera toujours un abcès de couleur chocolat mais la réciproque n’est pas vraie.
Dans le pus central des abcès, on ne trouve pas d’amibe, elles sont situées sur tout le pourtour de l’abcès d’où l’intérêt de préférer la biopsie à la ponction des abcès.
3. Amoebose Clinique : Amibiase intestinale aiguë
a. Amibiase dysentérique (première localisation tissulaire)
Donne de violentes douleurs abdominales diffuses avec épreintes (envie impérieuse d’aller à la selle) et ténesmes (douleur de la marge anale) en coup de poignard mais sans contexte fébrile. Les selles sont fréquentes, glairo-sanglantes accompagnées de selles afécales (= crachat rectal, mucus strié de sang) et de faux-besoin.
b. Amibiase tissulaire
Une amibiase tissulaire est toujours secondaire à une amibiase dysentérique.
 L’amibiase hépatique est la plus fréquente localisation viscérale. Elle est caractérisée par la triade de Fontan : hépatomégalie, fébrile, douloureuse. A l’échographie, on observe des zones arrondies hypoéchogènes correspondant aux abcès. On peut retirer un pus couleur chocolat lors d’une ponction. A la tomodensitométrie, on constate des collections hypodenses. Lors d’une sérologie, on observe une hyperleucocytose et une VS élevée. La biopsie doit se faire entre le tissu sain et le tissu lésé car le pus contenu dans l’abcès en normalement stérile, c'est-à-dire une absence d’amibes parties lyser d’autres tissus.
 L’amibiase pleuro-pulmonaire est le plus souvent secondaire à une amibiase hépatique. Généralement à base pulmonaire droite couleur vomique puis chocolat.
 Autres localisations : cérébrale (+++), splénique, cutanée…
4. L’amibiase intestinale chronique
Pas d’hyper leucocytose, VS légèrement augmenté

Correspond à une pseudo guérison de la forme aiguë

Elle dure toute la vie = colite amibienne chronique avec comme symptômes :

- une alternance de diarrhées/constipation

- un fond de douleur colique peu intense, surtout provoqué par l’ingestion de légumes à gaz comme les choux, etc.

- un intestin spasmodique = en « pile d’assiettes »

5. Diagnostic de l’amibiase
a. Amibiase intestinale
 Examen parasitologique des selles :

- c’est l’examen le plus pertinent pour la recherche des amibes hématophages.

- il doit se faire dans l’heure qui suit la défécation (à chaud) car les amibes végétatives sont fragiles.

- il faut éviter les variations trop importantes de température lors de l’analyse. Pour une température inférieure à 20°C l’amibe explose. L’analyse se fait sous hotte à 30°C et l’observation au microscope sur une platine chauffante à 30°C également.

- on observe d’abord la taille et le mouvement de l’amibe puis on fait une coloration pour observer le noyau (chromatine centrale et chromatine périphérique)

- une analyse de selles négatives ne signifie pas forcément la non présence d’amibes. Les amibes ne se divisent pas tous les jours, on parle de mutité du cycle. Il faut donc effectuer au minimum trois prélèvements de selles espacés chacun de 4 ou 5 jours minimum.
 Rectoscopie et biopsie

On utilise la rectoscopie pour faire une biopsie. L’amibiase prend la forme d’ulcérations en coupe d’ongles. L’amibe infiltre la muqueuse.
b. Amibiase tissulaire
- ponction des kystes

- biopsie

- sérologie :

- si le parasite n’est présent que dans la muqueuse intestinale, la sensibilité du test ne sera que de 50% liée à la présence de FN (faux négatif).

- si l’amibiase tissulaire se situe en dehors de l’intestin, la sensibilité avoisinera les 100%. La sérologie est donc intéressante pour les amibiases tissulaires extra intestinales.

D. Dientamoeba Fragilis
Il n’existe pas d’amibe sous forme kystique pour ce genre. Il possède deux noyaux peu visibles à frais, reliés par un filament chromatique, un caryosome central éclaté et une chromatine périphérique éclatée en motte. Il émet un pseudopode frangé pour se déplacer et son pouvoir pathogène est variable.

E. Autres amibes
Blastocystis hominis : trouvée chez 10 à 20% des patients. Elle est non pathogène mais si on la détecte dans les selles, cela indique qu’il y a une modification de la flore intestinale due à un autre pathogène.

F. Traitement
1. Amibiase intestinale

- amoébicide tissulaire nitro-imidazolés

- metronidazole (flagyl) à raison de 2g/jour pendant 7 à 10 jours (+++)

- secnidazole (flagentyl) à raison de 2g/jour mais en prise unique

- tinidazole (fasigyne)

- amoébicide de contact (dans un second temps en plus de l’amoébicide tissulaire) :actif dans la lumière intestinale.

- tilbroquinol et tiliquinol (intetrix) à raison de 2g/jour pendant 10 jours

2. Amibiase tissulaire
Amoebicide tissulaire : même traitement que précédemment mais pendant une période plus longue. Le traitement peut s’accompagner de drainage ou de ponction si l’abcès est volumineux, mais normalement on obtient une résorption autonome de l’abcès en quelques jours.

G. Amibes libres
1. Agent pathogène
Naegleia fowleri

Acanthomoeba polyphaga, A.castellanii
2. Habitat : eau, terre, boue…
N. fowleri : eau chaude douce (ex : piscine eau douce, parcours aquatique avec javelle mal dosée).

Acanthomoeba : plus tolérante (boue, arbres…).
3. Clinique

N. fowleri : +++encéphalite amibienne
N. fowleri se dépose dans la muqueuse nasale creuse (à partir d’un micro traumatisme par exemple) arrive au cerveau

exemple : jeune plongeant des falaises sans se boucher le nez dans de l’eau douce contenant N. fowleri : les sauts à répétition entrainent des microtraumatismes.
Acanthomoeba (beaucoup plus fréquente) : kératite amibienne entrainant un effondrement de la cornée. Atteinte plus particulièrement visible chez les gens ayant subi un traumatisme de la cornée et chez les porteurs de lentilles.

IV. les flagellés
Giardia intestinalis (porteur : 10%)

C’est le seul vrai pathogène, il vit dans le duodénum (douleur sous xiphoïdienne localisée)
Les autres flagelles sont peu ou pas pathogènes :

- chilomastix mesnilii, trichomonose intestinalis, embadomonas intestinalis vivent dans le colon

- trichomonose vaginalis

A. La gardiose
Elle est causée par Giardia intestinalis.

Elle est cosmopolite (5 à 10% de porteurs en France, jusqu’à 20% chez les enfants) et très manuportée (+++ chez les enfants). C’est la protozoose intestinale la plus répandue dans le monde ; elle est très fréquente en France (+++ collectivité) et sa fréquence est accrue dans les zones tropicales (diarrhée du voyageur) Son réservoir principal est l’Homme
1. Giardia intestinalis
 Cycle

Vit sous la forme végétative et se divise par scissiparité de façon longitudinale dans le duodénum, le bol fécal entraine la forme végétative dans le tube digestive. En avançant, la forme végétative évolue pour arriver dans par les selles sous forme kystique dans le milieu extérieur. La forme kystique se retrouve par ingestion dans le duodénum et éclate pour donner autant de formes végétatives qu’il avait de noyaux.
 Aspect de la forme végétative

- en forme de cerf-volant de face et en forme de cuillère de profil.

- environ 15 µm de long

- 2 noyaux avec une chromatine centrale et sans chromatine périphérique.

- 4 paires de flagelles dirigées vers l’arrière (la quatrième paire traverse tout le corps de l’animal). Tous les flagelles partent d’un noyau : le kinétoplaste.

- une ventouse permettant la fixation à la membrane intestinale.

- forme visible seulement lors de tubage ou de biopsie. (rarement dans les selles ou alors diarrhée très importante)
 Aspect de la forme kystique

- forme quasi ovalaire

- forme visible lors de l’analyse des selles

- environ 15µm

- jusqu’à 4 noyaux
2. Giardiose clinique
La majorité de porteurs est saine. Sinon les symptômes apparaissent 3 à 20 jours après la contamination :

- diarrhée (parfois aqueuse au début) avec selles pâteuses, nauséabondes et décolorées.

- nausées, troubles abdominaux sous xyphoidiens, troubles dyspeptiques.

B. Chilomastix mesnilii
Il est beaucoup moins fréquent (personnes ayant voyagées), ses caractéristiques sont :

- forme d’une « poire williams » d’environ 15 µm de long

- 1 noyau

- une touffe flagellaire, composée de trois flagelles, dirigée vers l’avant

- possède une dépression à l’intérieur de son corps comme une « bouche » : le cystotome avec à l’intérieur un quatrième flagelle.

- quand il est observé au microscope : impression de cœur qui bat

- quand il se déplace, tourne sur lui-même créant ainsi des sillons de torsion (comme chute d’une feuille)

C. Trichomonas (pentatrichomenas car possède 5 flagelles)
1. Généralités
C’est un genre sans forme kystique qui possède une touffe flagellaire composée de 4 flagelles + un flagelle récurrent formant la membrane ondulante

On distingue 3 espèces possibles chez l’homme, différenciables par la longueur de leur membrane ondulante :

- intestinalis : espèce pouvant donner des diarrhées. La membrane ondulante dépasse le corps.

- ténax : espèce présente avec Entamoeba gingivalis dans la bouche des personnes avec une mauvaise hygiène dentaire ou du tartre. La membrane ondulante s’arrête entre le tiers supérieur et la moitié du corps.

- vaginalis : espèce présente au niveau de la muqueuse intestinale. La membrane ondulante s’arrête au 2/3 du corps.



2. Trichomonose Vaginalis
- IST stricte (transmis lors de rapports sexuels non protégés) touchant l’urètre et le vagin chez la femme
 Clinique

- femme : vulvovaginite aigue (même symptômes que candida vaginal)  perte blanche + prurit vulvaire + dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels)

- homme : le plus souvent asymptomatique (parfois petit prurit)
2/3 de femmes porteuses pour 1/3 d’hommes : le vagin est un endroit favorable au développement et à la survie (cul-de-sac vaginal, humide et protégé)
 Diagnostic

- prélèvement grâce à un écouvillon. Ne pas utiliser un écouvillon classique qui sèche au bout de 2-3h et qui entraine la mort du T.vaginalis. Utiliser un milieu de transport spécial, dans un récipient liquide permettant de garder l’écouvillon humide après avoir cassé l’ampoule. L’écouvillon doit être maintenu à température ordinaire. (pas dans un frigo)

- observation au microscope
 avant le prélèvement : pas de toilette intime ni de rapports sexuels au moins 48 voire même 72h avant
 Traitement

simultané du ou des partenaires : 2g en prise unique par voie orale (traitement oral) ou metronidazole pendant 10 jours

Chez la femme il est toujours associé à un traitement local : un comprimé gynécologique de métrodinazole pendant 10 jours.

Chez la femme enceinte, seulement traitement local.




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