Analyse critique des études portant sur la thérapie à intonation mélodique pour les personnes atteintes d’aphasie





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Analyse critique des études portant sur la thérapie à intonation mélodique pour les personnes atteintes d’aphasie

Roxanne Pelchat

Département d’Orthophonie
Université Laurentienne


Introduction
Bien que la thérapie musicale soit connue et utilisée depuis longtemps, c’est seulement en 1973 que le terme de Melodic Intonation Therapy (MIT) voit le jour, dans l’étude menée par Sparks et coll. Dans l’article apparu dans le Aphasia Research Unit, les auteurs présentent la MIT comme étant une nouvelle forme de thérapie de l’aphasie, qui peut être largement définie comme étant un trouble acquis expressif et/ou réceptif du langage oral et/ou écrit. Cette méthode ferait recours aux capacités latentes langagières de l’hémisphère non dominant du langage, soit l’hémisphère droit.
Bien qu’elle célèbre tout juste son 40e anniversaire, la thérapie à intonation mélodique est tout de même considérée comme une méthode moderne à cause du nombre de recherches plutôt restreint effectué sur celle-ci. À la suite de sa définition, les études menées dans la même décennie tentaient de répondre à la question suivante : « De quelle manière la stimulation de l’hémisphère droit aide-t-elle à la réadaptation des fonctions langagières? ». Les premières explications étaient très basiques, faisant référence aux champs entourant les traits extralinguistiques de la langue, soit l’aspect musical régi par l’hémisphère droit comme la mélodie et le rythme pour n’en nommer que quelques-uns.
Plus les recherches ont avancé, plus les questions posées se sont spécifiées, faisant en sorte que les chercheurs ont pu cibler des domaines spécifiques du langage, tout en étudiant les changements observés suite à la thérapie. Le langage non propositionnel et sa conservation en sont des exemples. La population idéale pour la MIT et ses effets à long terme par opposition à ses effets à court terme semblent changer avec chaque nouvelle recherche et ne peuvent être démontrés clairement. Les effets au niveau cérébral, la question du bilinguisme, les variations de la thérapie et la familiarité avec l’interlocuteur sont quelques sujets également explorés au 21e siècle.
Puis, certains chercheurs, comme Benjamin Stahl (2013), soulèvent une nouvelle série de questionnements : l’aspect mélodique est-il vraiment le facteur déterminant pour la réadaptation du langage? Se pourrait-il que le rythme joue un plus grand rôle que les autres sphères musicales utilisées dans la MIT?
Dans ce projet de recherche, nous tenterons de répondre à différentes questions à propos de la thérapie à intonation mélodique tout en cherchant à explorer ses effets réels sur la réadaptation du langage. Cette analyse critique a pour but de recenser les résultats observés dans les études antérieures ayant été effectuées chez des sujets atteints de divers types d’aphasie. Les différentes interrogations des chercheurs mentionnées ci-haut sont quelques exemples de points qui seront étudiés davantage dans la présente recherche. Puisqu’un certain nombre de recherches ont suscité un intérêt pour d’autres dimensions à considérer comme responsables de la réadaptation du langage, celles-ci seront aussi analysées.

L’introduction de la thérapie à intonation mélodique
Après son édification en 1973, la décennie qui suit suffit pour expliquer de nombreux concepts à la base de la MIT. Par exemple, Helm-Estabrooks (1983), ayant participé à l’édification de la thérapie, s’intéressa à l’exploitation de l’hémisphère droit dans la réadaptation des fonctions langagières. Elle y expose des cas remontant jusqu’au 19e siècle où des patients ayant subi un dommage à l’hémisphère gauche ne voyaient pas leurs capacités de chant affaiblies et, dans un même ordre d’idées, des patients avec une lésion à l’hémisphère droit étant atteints d’amusie1, mais gardant leurs habiletés langagières. Ces recensions attestèrent d’abord une scission entre le chant et la parole. À l’aide de longues heures de sessions chez les patients et des observations du cerveau par la scanographie, la chercheuse prouva que l’hémisphère droit joue un rôle important dans la production et dans le traitement des contours mélodiques et de l’intonation. Cette recherche a démontré, en quelque sorte, que l’hémisphère droit possède un rôle bien précis au niveau de la parole.

Approche clinique
La méthode d’intervention utilisée dans la thérapie à intonation mélodique est souvent mal interprétée : on pense qu’il s’agit de chanter avec le patient. Un exemple concret pouvant expliquer cette croyance est le cas de Gabrielle Giffords, membre du congrès aux États-Unis, qui subit une blessure par balle à la tête, qui traversa la ligne centrale de son cerveau. Cette blessure affecta bien évidemment la parole et le langage de la femme, qui fut un sujet idéal pour la MIT. Toutefois, la couverture médiatique de son rétablissement représenta faussement la méthode de thérapie. On présenta Giffords étant incapable de prononcer certains mots, suivi de celle-ci qui chantait une comptine populaire : l’explication de la conservation du chant fut expliquée, mais on donna au public général la notion que seul le chant était à considérer pour le succès de la thérapie à intonation mélodique, ce qui est faux. De ce point de vue, il peut être compréhensible que cette thérapie ne soit pas prise au sérieux par certains. La réelle marche à suivre de la MIT est toutefois beaucoup plus complexe et structurée que l’acte de chanter. En effet, c’est une approche standardisée.
Il semble possible de dire que cette approche est behavioriste, combinant de nombreux éléments d’intervention. D’abord, le conditionnement vicariant est observable dès la première étape du premier niveau : le patient apprend en observant l’orthophoniste, il regarde et écoute la manière dont le mot est prononcé. Le conditionnement classique est aussi présent, spécifiquement avec la fonction du tapping, que l’on explorera davantage plus tard. Puis il y a un conditionnement opérant : l’orthophoniste est là pour faire du renforcement, il ou elle encourage le patient, lui montre comment procéder à chaque étape.
L’approche auprès des patients est globalement la même dans la plupart des recherches recensées. Avant tout, les patients sont sélectionnés. Nous verrons plus tard les critères importants de cette sélection et la population cible pour la thérapie mélodique. Une série de tests est passée pour s’assurer que le patient est bien apte à se soumettre à cette thérapie. Débutent ensuite les sessions de thérapie, qui sont divisées en trois niveaux.
Au niveau élémentaire, nous pouvons voir la méthode qui se rapproche le plus du chant dans la thérapie. Voici les étapes telles que présentées dans la recherche d’Andrea Norton et coll. (2009), qui sont exposées en détail et correspondent le mieux au modèle de base de la MIT tel qu’il est utilisé à ce jour :


  1. Fredonnement : L’orthophoniste présente la phrase avec un indice visuel et en la fredonnant une fois, puis en l’entonnant à deux reprises.

  2. Entonnement à l’unisson : L’orthophoniste et le patient entonnent la phrase ensemble.

  3. Entonnement à l’unisson avec atténuation (fading) : L’orthophoniste et le patient entonnent la phrase ensemble, mais l’orthophoniste arrête à mi-chemin, en atténuant sa parole progressivement.

  4. Répétition immédiate : L’orthophoniste entonne et tapote la phrase individuellement et le patient fait de même lorsqu’il ou elle a terminé, avec comme seul support son propre tapotement (tapping).

  5. Réponse à une question (parole entonnée et tapée) : Après que le patient ait bien effectué l’étape quatre, l’orthophoniste pose une question qui doit être répondue immédiatement par le patient, toujours avec la même phrase (la traduction libre de l’exemple donné par Norton est « Qu’avez-vous dit? »).

Il est important de définir certains des termes mentionnés précédemment avant de passer à l’explication de cette première étape :

  • Le fredonnement : L’action de fredonner se définie par chanter avec une voix basse, sans toutefois articuler les paroles puisque la bouche reste fermée. On suit donc le contour mélodique de la musique ou, dans ce cas-ci, des mots dits.

  • La phrase cible : La phrase cible est celle qui sera utilisée pour toutes les étapes d’un niveau. Tel qu’expliqué par Norton, au niveau élémentaire, on retrouve deux à trois syllabes; au niveau intermédiaire, quatre à six; au niveau avancé six à neuf. Plus la phrase est longue, plus la difficulté s’accroît, puisque le patient à un contour mélodique plus complexe à respecter.

  • L’indice visuel : Dans la plupart des cas, le support visuel offert au client est la phrase cible écrite sur un papier. Il est important de mentionner qu’un tel élément est un exemple de conditionnement classique dans l’approche béhavioriste.

  • L’entonnement : L’action d’entonner est la plus semblable au chant de toutes les étapes. On chantera donc la phrase donnée.

  • L’atténuation (fading) : L’action d’atténuer est de diminuer l’amplitude (dB) de la parole au fur et à mesure que la phrase est dite. En d’autres mots, l’orthophoniste diminue graduellement l’intensité de sa parole.


À ce premier niveau, nous pouvons voir que l’orthophoniste appui grandement le patient, en participant activement à chaque étape. Un élément important qui est présent à chaque étape est le tapotement avec la main gauche, soit un tapotement physique par syllabe de la part du patient, comme support complémentaire lors des tâches. Le tapotement est fait sur une surface; généralement une table devant le patient. L’utilité de ce mécanisme sera développée prochainement. Cette étape est généralement répétée pendant quelques sessions, tout dépendant du nombre de sessions prédéterminé, la phrase cible changeant lorsque maîtrisée.
Ensuite, au niveau intermédiaire, nous retrouvons quatre étapes :


  1. Introduction de la phrase : L’orthophoniste présente la phrase avec un indice visuel en l’entonnant deux fois.

  2. Entonnement à l’unisson avec atténuation : L’orthophoniste et le patient entonnent la phrase ensemble, mais l’orthophoniste arrête à mi-chemin, en atténuant sa parole progressivement.

  3. Répétition différée : L’orthophoniste entonne et tapote la phrase individuellement et le patient fait de même six secondes après que l’orthophoniste ait terminé, avec comme seul support son propre tapotement.

  4. Réponse à une question (parole entonnée) : Après que le patient ait bien effectué l’étape quatre, l’orthophoniste pose une question qui doit être répondue par le patient, après un délai de six secondes, toujours avec la même phrase.


Dès ce deuxième niveau, il est possible de voir que la participation de l’orthophoniste est beaucoup plus passive plutôt qu’active, comparativement au premier niveau. L’élimination de l’étape de fredonnement puis l’ajout de délai dans les deux dernières étapes sont des éléments remarquables. Le tapping est toujours présent pour aider le patient à donner un coup d’envoi pour l’entonnement de chaque syllabe. Enfin, l’orthophoniste et le patient passent au niveau avancé :


  1. Répétition différée : L’orthophoniste entonne et tapote la phrase individuellement et le patient fait de même six secondes après que l’orthophoniste ait terminé, avec comme seul support son propre tapotement.

  2. Sprechgesang : L’orthophoniste représente la phrase dans un mode Sprechgesang, terme allemand qui signifie le chant parlé, soit avec une exagération du rythme et de l’emphase sur les syllabes là où l’accent tonique2 se situe. C’est un mode plus éloigné du chant que l’entonnement ne l’est.

  3. Sprechgesang avec atténuation : L’orthophoniste et le patient amorcent la phrase ensemble, mais l’orthophoniste arrête au milieu de la phrase, en atténuant sa parole progressivement. Le tapotement est toujours autorisé à cette étape.

  4. Répétition parlée différée : L’orthophoniste présente la phrase dans une voix parlée normale, sans tapoter, individuellement et le patient fait de même six secondes après que l’orthophoniste ait terminé.

  5. Réponse à une question (parole normale) : Après une pause de six secondes, l’orthophoniste pose une question qui doit être répondue par le patient avec la phrase donnée, dans une voix parlée normale, tout en utilisant les techniques apprises de manière dissimulée.

Avec la description de la méthode, il devient apparent que l’utilisation de cette méthode fonctionne par degrés de complexité qui sont augmentés avec la pratique. Tel que mentionné plus tôt, bien que cette intervention soit souvent perçue comme des sessions de chant, la MIT va bien au-delà de ça : on travaille l’intonation et le contour mélodique de la syllabe, en progressant ensuite au Sprechgesang, qui peut être défini simplement comme une exagération de la prosodie, pour enfin arriver à une parole qui semble plus naturelle. Il semble que la suite des étapes soit ainsi une séquence nécessaire à suivre, puisque l’approche fonctionne par niveaux de difficulté.
Il est primordial de préciser que la globalité de la méthode hiérarchique présentée par Sparks et coll. en 1973 est toujours à la base de la méthode d’intervention utilisée aujourd’hui : le mécanisme de tapotement, l’atténuation et le Sprechgesang sont des composantes introduites dès le départ. La différence majeure est une évolution de la complexité plus lente : l’intervention de Sparks et coll. ne comprenait que deux étapes, très semblables à l’étape un et trois présentées ci-dessus. La thérapie, telle qu’illustrée par Norton et coll., comportant désormais trois étapes, il est possible d’affirmer que la transition se fait plus subtilement, permettant ainsi au patient d’évoluer graduellement.
Plusieurs chercheurs se sont aventurés dans la modification de la thérapie à intonation mélodique. Monica Strauss Hough (2010), dans le cadre d’une étude empirique, a exploré le sujet dans une lumière différente : le patient évalué n’avait pas obtenu des résultats concluants après la MIT moderne à trois étapes, à cause de difficultés telles que le tapotement, l’utilisation de phrases futiles et le manque de motivation. Avec la participation du patient et de sa conjointe, l’orthophoniste créa des phrases automatiques et des phrases propositionnelles. Les phrases automatiques furent d’abord pratiquées, suivies par les phrases propositionnelles. La méthode utilisée était globalement la même que présentée ci-haut. Les résultats témoignèrent une importante amélioration, démontrant l’éventualité que la MIT doive être personnalisée selon les forces et faiblesses du patient.

Population cible
La méthode initiale de Sparks et coll. cibla des sujets ayant subi un accident vasculaire cérébral à l’hémisphère gauche et étant atteints d’une aphasie antérieure sévère (aussi appelée aphasie de Broca).
À ce jour, il semble que la population chez laquelle les résultats seraient les plus fructueux serait la même, soit des patients ayant subi un AVC à l’hémisphère gauche, avec la condition que le patient reçoive l’intervention plus d’un an après l’occurrence de l’AVC. Le type d’aphasie le plus exploré reste l’aphasie de Broca, indépendamment de son degré de sévérité, quoiqu’il semble que les effets soient les plus positifs chez ceux ayant une atteinte sévère. L’hémisphère gauche étant lésé, on fait donc face à un patient dont la parole est moins fluente et dont la prosodie est affectée, deux fonctions localisées dans l’hémisphère gauche.
L’intérêt grandissant envers la thérapie à intonation mélodique peut toutefois poser problème. En effet, les nombreuses recherches explorant la thérapie et ses modifications soulèvent de nouvelles hypothèses et même de nouveaux critères d’exclusion. Conklyn et coll. (2012) soutiennent qu’un patient qui aurait une aphasie réceptive à sévérité grave, une trachéotomie, une laryngectomie ou ayant des troubles cognitifs ne serait pas recommandé pour la MIT. Étant une méthode de réhabilitation complexe, il va sans dire que la compréhension du client est cruciale.
Il semble notable de mentionner que les sujets atteints de lésions sous-corticales ne sont pas admissibles, puisque le dommage est trop important pour la réadaptation. Puis, si les fibres du corps calleux, se situant entre l’aire de Broca droit et gauche, sont affectées, l’information ne peut être transmise d’une aire à l’autre, il est possible de supposer que cela consisterait en un critère d’exclusion. De plus, des recherches démontrent que des lésions aux ganglions de la base, selon leur gravité et leur emplacement, puissent être des facteurs d’exclusion pour les patients. Speedie et coll. (1993) ont démontré que la production automatique lors d’une chanson semble dépendre du bon fonctionnement du ganglion de la base droit.
Seule une partie minoritaire des recherches mentionne les types de tests auxquels les patients sont soumis pour s’assurer du type d’aphasie qui les affecte. Le Western Aphasia Battery (WAB) de Kertesz (2006) ainsi que le Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) de Goodglass, Kaplan et Barresi (2000) sont les deux sortes priorisées. Ils seront parfois utilisés non seulement avant la thérapie, mais également post-thérapie, ce qui est un moyen optimal de mesurer l’amélioration des patients dans différentes sphères de la parole et du langage. La passation de ces tests peut aussi assurer que la lésion du patient n’est pas sous-corticale.
Quoi que la recherche présente ne vise uniquement qu’à recenser les effets de la thérapie à intonation mélodique chez les adultes atteints d’une aphasie de Broca, il est important de soulever que la méthode a été prouvée comme étant effective chez d’autres populations. Helfrich-Miller (1994) a soumis trois enfants atteints de l’apraxie de la parole à la MIT. Tel qu’expliqué par Martikainen et Korpilahti (2011), les caractéristiques typiques présentes chez l’individu affecté par l’apraxie sont des erreurs phonémiques, des difficultés de planifications motrices et l’augmentation du nombre d’erreurs avec selon la longueur et la complexité de l’énoncé sont des obstacles majeurs dans le langage, et très peu de méthodes d’intervention se sont montrées particulièrement efficaces. Cependant, une modification de la MIT, soit avec une complexité réduite pour les enfants, s’est montré un moyen intéressant de réadaptation, attestant des améliorations dans l’articulation et le séquençage de la parole.
Enfin, il serait plus que pertinent d’évaluer si un patient avec une éducation musicale aura de meilleures chances de réussite que tout autre patient sans habiletés particulières pour celle-ci.
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