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JUIN 2013






FICHE DE SANTÉ – JEUNES ET ADULTES

Les renseignements suivants sont importants afin d'assurer la santé et la sécurité de tous. Ce formulaire est utilisé tant que la personne est membre de l'Association des Scouts du Canada. Nous vous suggérons de mettre le formulaire à jour à chaque année.



Nom


Numéro RAMQ

Adresse

Code postal


Date de naissance

Numéro de tél.

Nom de fille de la mère

MÉDECIN DE FAMILLE









Nom


Numéro de tél.

Adresse complète

Code postal

EN CAS D'URGENCE AVERTIR:






Nom


Lien de parenté

Adresse


Code postal


Numéro de téléphone:










maison

Répondre aux questions suivantes par un 


bureau

cellulaire

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS (maladies dites d'enfance)


varicelle



diphtérie



scarlatine



rougeole



rubéole



coqueluche



oreillons



roséole




AUTRES MALADIES ANTÉRIEURES

















typhoïde



jaunisse



tétanos



troubles digestifs



mononucléose



diabète



bronchite



maladie cardiaque



pleurésie



pneumonie



tuberculose



rhumatisme articulaire aigue



épilepsie



convulsions



poliomyélite



maladies rénales




Si oui, expliquer: (date, médecin ou hôpital, traitement reçu)










ALLERGIES


Eczéma



Urticaire



Asthme



Fièvre des foins



Piqûres d'abeille



Autre





Aux médicaments (spécifier, ex.: pénicilline, "aspirine", etc.)


Aux produits chimiques (spécifier)


À la nourriture (spécifier)
Autres (spécifier) : __________________________________________________________________________________________________________________________ 


VACCINATIONS (date)


____________

DCT (diphtérie, coqueluche, tétanos)

________________

Rougeole

____________

Poliomyélite

________________

Rubéole

____________

BCG (tuberculose)

________________

Oreillons

____________

Anti-variolique

________________

Autres (spécifier)










Avez-vous déjà eu un accident?

Oui  Non 

Avez-vous déja subi une opération?

Oui  Non 

Avez-vous déjà été hospitalisé?

Oui  Non 

Nom de l'hôpital:
















raisons

année

ÉTAT DE SANTÉ ACTUEL  Souffrez-vous de… ?

Sinusite



Perte de conscience



Arthrite ou rhumatisme



Maux de tête



Trouble de la vue



Douleur au ventre



Épilepsie



Myopie (port de lunettes)



Troubles urinaires



Essoufflement



Maux d'oreilles



Troubles menstruels



Cauchemars



Maux de gorge (amygdalite)



Pertes vaginales anormales



Indigestion



Douleur à la poitrine



Maladie de la peau



Constipation



Toux et crachats



Fatigue inhabituelle



Diarrhée



Étourdissement



Troubles de l'appétit



Somnambulisme















Remarques:




___________________________________________________________________________________________________________


Date du dernier examen dentaire:


_________________________





Indiquez le nom et la posologie de tout médicament à prendre lors des activités scoutes:
___________________________________________________________________________________________________________


MENSTRUATION




Oui




Non




Oui




Non

Menstruée?








Médicaments pendant cette période?








Suffisamment renseignée?

 

Si oui, lesquels?

____________________________________


ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX (indiquer père, mère, frère, sœur, oncle, tante, grands-parents)

Allergie

_____________________________________

Épilepsie

______________________________________

Cancer

_____________________________________

Maladie cardiaque

______________________________________

Diabète

_____________________________________

Troubles mentaux

______________________________________







Tuberculose

______________________________________



Signature:

___________________________________________



Date :

_________________________________________



(si moins de 18 ans, parent ou tuteur)







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