Chirurgie pédiatrique





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date de publication20.11.2017
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Chirurgie pédiatrique


  1. AMYGDALECTOMIE


Ablation chirurgicale des amygdales palatines

Terrain : angines - apnées - ronflement- enfant enrhumé (asthme)

Voie endobuccale

Décubitus dorsal - écarteur de Boyle-Davies

10-20 minutes (dissection chirurgicale) +/- adénoïdectomie

Dissection amygdalienne et hémostase à la bipolaire


  • Impératifs


Bilan hémostase + NFS + Groupe sanguin

Sonde d’intubation préformée orale à ballonnet

Attention = Position de Rose cf. impératif chir céphalique

Fixation de la sonde d’intubation (extubation lors du retrait de l’écarteur)

Entretien de l’anesthésie : halogénés + morphinique (Sufentanil 0,2 μg/kg)

Si amygdales obstructives en préop : extubation de l’enfant réveillé +++++


  • Complications


Hémorragie immédiate ou à J+7 (=> AG de type estomac plein + hypovolémie)

Surveillance postopératoire : morphine - corticoïdes

Vérification chirurgicale avant la reprise alimentaire


  1. ADENOIDECTOMIE


Hôpital de jour

Ablation des végétations adénoïdes

Voie endobuccale (+/- endonasale si choanales)

5 minutes

  • Induction inhalatoire - Morphine IV

  • Intubation en fonction des habitudes de service

  • Analgésie postopératoire : paracétamol – morphine

  • Vérification chirurgicale (risque de saignement post-op)



  1. BRONCHOSPASME


Facteurs favorisants :

  • Hyperréactivité bronchique

  • Induction / anesthésie superficielle

  • Réveil / phase intermédiaire

Traitement :

  • Cesser tout stimulus douloureux

  • Approfondissement de l’anesthésie par voie inhalatoire, Intra Veineuse ou Intra Musculaire

  • Ventoline® spray




  1. LARYNGOSPASME


Obstruction partielle ou complète du larynx

Fermeture réflexe de la glotte

Soupape des structures supra-glottiques
Cause :

  • Stimulation du nerf laryngé supérieur

  • Sécrétions de l’oropharynx

  • Irritation laryngée et anesthésie allégée


Prévention :

  • Aspiration

  • Extubation enfant réveillé


Traitement :

  • Ventilation pression + et FiO2=100%

  • Succinylcholine (1-1,5mg/kg) et atropine (20mcg/kg)

  • MCE si FC < 80 chez le nourrisson



  • Bronchospasme sibilants a l’auscultation




  • Laryngospasme rien à l’auscultation :

Incomplet (un peu de MV) : créer PEP dans bouche, oropharynx

Complet (rien) : pas de PEP car ferme encore plus, luxation++ ventilation petites pressions



  1. CHIRURGIE DES FENTES




  • Fente vélaire : chirurgie du voile

  • Fente vélopalatine : chirurgie voile + palais

  • Fente labiale : chirurgie de la lèvre

  • Fente labio-rhino-vélo-palatine : fente complète


1er temps : cure du voile + lèvre + nez (3mois / 3-4heures)

2è temps : fermeture fente osseuse (6 mois / 1 heure)

3è temps : gingivo-périosto-plastie (4 ans / 2 heures)

4è temps et + : rhinoplastie, labioplastie, pharyngoplastie.
Décubitus dorsal

Intubation oro-trachéale - sonde préformée orale

Morphinique (sufentanil - rémifentanil) et halogénés

Voie endo-buccale - Boyle-Davies - Dissection des plans cutanéo-muqueux et suture plan à plan

Packing per-opératoire (à ne pas oublier au réveil !!)

Contrôle tensionnel per-opératoire (approfondissement anesthésie par morphinique et halogénés)

Risque per-opératoire : hémorragie (carotide aberrante)

Extubation période post-op immédiate

Geste sur voile = morphine IV post-opératoire

Morphine IVSE avant 6-7 ans (PCA > 7 ans)

Surveillance SSPI pendant 24 heures (risque désunion de sutures, hémorragies, œdème intra-buccal)


  1. CURE DE STRABISME


Manque de coordination musculaire empêchant la direction convergente des yeux vers un même objet.
6 mois - 7 ans

30 - 120 minutes
Strabismes congénitaux -> risque d’hyperthermie maligne nécessitant une recherche approfondie personnelle à l’interrogatoire (+/- recherche familiale)
Traction musculaire -> Réflexe oculo-cardiaque (anesthésie profonde et atropine) et douleurs

Prémédication : midazolam IR

Induction : halogénés ou propofol (en fonction du risque d’hyperthermie maligne associée)

Entretien : morphiniques + halogénés ou propofol
Intubation orotrachéale

Analgésie postopératoire : paracétamol - morphiniques



  1. HERNIE INGUINALE


Réduction manuelle en cas d’étranglement et chirurgie différée rapide

Si échec : chirurgie en urgence car risque d’ischémie gonadique ou digestive
Voie inguinale en décubitus dorsal

Anesthésie générale + bloc ilio-inguinal

Intubation en fonction des habitudes du service

15 min. - 60 min

Incision inguinale - dissection et ligature du canal

Risques : récidive, plaie de vessie, section du déférent ou de l’artère testiculaire.

Hernie inguinale chez PREMA

L’anesthésie générale favorise la survenue d’apnées postopératoires ce d’autant que

->L’âge post-conceptionnel est bas

->L’âge post-natal est bas
Rachianesthésie - Durée chirurgie < 60 minutes (on-off) L4-L5

Emla sur le site de ponction

Position couchée ou assise mais toujours en proclive !!!

Contention +++

Bupivacaïne hyperbare

Si échec rachianesthésie : AG
Agent : bupivacaïne pour rachi 0.5%

• Doses

< 3 kg 0.6 ml (3 mg) soit ~1 mg/kg

3 - 5 kg 0.8 ml (4 mg)

> 5 kg 0.9 ml (4.5 mg)

> 10 kg 1 ml (5 mg) soit 0.5 mg/kg


  1. CURE ECTOPIE TESTICULAIRE


Embryogénèse : testicule naît du pôle inférieur du rein puis migration dans la bourse.

Ectopie : position anormale testiculaire

Hôpital de jour

Anesthésie générale + ALR (caudale)

Décubitus dorsal

45 minutes

Incision inguinale +/- incision scrotale

Dissection pédicule testiculaire et abaissement dans la bourse (parfois en 2 temps) + Fixation

Si échec ALR : alfentanil puis morphine

Analgésie post-op : caudale / Morphine en SSPI/ Paracétamol + codéine à domicile
TAP bloc

Crête iliaque, pfannenstiel, mac burney

0,5 ml/kg sans dépasser 20ml



  1. REFLUX VESICO URETRAL


Reflux d’urine de la vessie vers l’uretère

Mode de révélation : pyélonéphrite aiguë

Antiseptique à visée urinaire
ECBU la veille du TO

Protocole standard d’anesthésie (AG +/-caudale)

Décubitus dorsal

Incision : Pfannenstiel
Dissection des uretères et réimplantation dans la paroi vésicale avec un dispositif anti-reflux

Aujourd’hui, les chirurgiens préfèrent une diurèse abondante, même pendant l’anastomose => apports hydriques

Analgésie postopératoire : paracétamol - nalbuphine OU morphine per os



  1. STENOSE DU PYLORE


- 2è à la 8è semaine de vie (4 garçons / 1 fille)

- Vomissements en jet, 45 minutes après chaque repas

- Perte de poids

- Déshydratation
Urgence métabolique et non chirurgicale

Alcalose hypochlorémique et hypokaliémique

Rétablir les désordres métaboliques avant toute chirurgie
Conditions d’opérabilité :

Bicarbonates sanguins < 30 mmol/l

Chlorurie > 20 mmol/l

Liquide de remplissage G5% + NaCl + KCL (B26)

Sonde gastrique d’aspiration

Décubitus dorsal

Incision para-ombilicale

Extraction olive pylorique et pylorotomie extramuqueuse

Fermeture

Vidange gastrique
Durée 30 minutes
Induction type estomac plein - Intubation oro-trachéale (perméabilité VVP - lames et sondes adaptées – ablation sonde gastrique avant l’induction)

Bloc para-ombilical ou morphinique (alfentanil-morphine)

Réalimentation H4-H8

Antalgique : paracétamol - nalbuphine

Risque : plaie muqueuse gastrique => antibiothérapie + reprise alimentaire J2



  1. APPENDICITE


Diagnostic +/- facile

Enfant septique

Réhydratation pré et per-op (base = B26 / Remplissage RL)

Estomac plein

Décubitus dorsal

Curarisation en fonction des habitudes du service

Antibiothérapie

Analgésie postopératoire : morphine OU nalbuphine

Alimentation en fonction de la chirurgie


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