Prise en charge ide des operes du rachis I pathologies et traitements chirurgicaux





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Module Ortho Rhumatologie Prise en charge IDE des opérés du RACHIS 2 ème année IDE – Le 13/03/06.

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PRISE EN CHARGE IDE DES OPERES DU RACHIS


I PATHOLOGIES ET TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

A- RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

1°) Rôles du rachis


  • Soutenir la partie du corps.

  • Assurer la mobilité du tronc.

  • Protéger la moelle épinière.

  • Difficulté : protéger la moelle tout en gardant la mobilité.



2°) Anatomie du rachis


  • La colonne vertébrale : le rachis.

  • Comporte 32 à 34 vertèbres :

  • 7 cervicales (C1,C2…) - 5 sacrées

  • 12 dorsales (D1,D2,…) - 3 à 5 formant le coccyx.

  • 5 lombaires (L1,L4…).



3°) La vertèbre- le disque intervertébral – la racine nerveuse.


    • La vertèbre

- En avant : le corps vertébral.

- En arrière : l’arc postérieur.
- Des apophyses : 2 transverses, 1 épineuses qui sont reliés par des lames.

Réunis par les pédicules au corps vertébral.

Au centre : le canal rachidien qui protège la moelle épinière et les racines nerveuses.


    • Le disque vertébral- la racine nerveuse

Entre chaque vertèbre il y a un amortisseur, le disque.

- Le disque : annulus fibrosus.

  • Structure lamellaire complexe élastique très résistante avec en son centre un noyau le nucléus.

- Le nucléus : Nucléus puposus (noyau de gel).

- La racine nerveuse.

4°) Les cervicales.


C1 : L’ATLAS : pas de corps vertébral, ni d’apophyse épineuse.

C2 : L’AXIS : une apophyse odontoïde articulée avec l’atlas.

C3 à C7 : petit corps vertébral, grand trou vertébral triangulaire, 1 apophyse épineuse bifide, 2 apophyses transverses munies d’orifice pour le passage des artères vertébrales.

5°) La dorsale


Apophyse épineuse longue dirigée vers le bas.

Des facettes articulaires pour articulation avec les côtes.

6°) La lombaire


Rien de particulier cf schéma.




Mais il existe aussi :

    • Des ligaments et des muscles pour assurer le maintien (les amphiarthroses = articulation semi mobile).

Le ligament jaune : puissant sert à la stabilisation du rachis et protection de la moelle.

    • Des courbures physiologiques.



7°) Les courbures physiologiques


    • La lordose cervicale.

    • La cyphose dorsale.

    • La lordose lombaire.



8° ) La queue de cheval


  • En L1 : arrêt de la moelle épinière.

  • En dessous : la queue de cheval  c’est un faisceau vertical formé des racines lombaires, des nerfs sacrés et coccygiens, descendant au dessous de la partie terminale de la moelle épinière dans le canal vertébral.


B- LES PATHOLOGIES

1°) La lombalgie


  • C’est une douleur des lombes du bas du dos.

  • 2 Causes principales :

- soit consécutives à une arthrose des articulations intervertébrales (bec de perroquet).

- soit de survenue brutale : le lumbago.

2°) La sciatalgie


  • C’est une douleur radiculaire. Irritation du nerf sciatique.

  • 2 causes principales :

- soit un problème discal.

- soit une dégénérescence par arthrose vertébrale.

  • Cliniquement :

  • Le signe de LASEGUE : sujet allongé sur le dos, à la surélévation de la jambe en extension jusqu’à une certaine angulation, déclenchement de la douleur.

  • Le médecin va exercer une pression au niveau du disque vertébral qui va déclencher la douleur.

  • Les différents trajets de la sciatalgie :

  • Sciatique L5 – S1 : douleur de la fesse – face post. Externe de la cuisse – face externe de la jambe – sur le pied – gros orteil.

  • Sciatique L4-L5 : fesse – face externe de la cuisse – face externe de la jambe et du pied.

  • La cruralgie L3- L4 : irradiation de la douleur dans la cuisse en passant par l’aisne.


3°) Les déplacements vertébraux


Se sont :

  • Le micro déplacements,

  • Des déplacements post traumatiques.

  • Le spondylolysthesis : c’est un déplacement en avant d’une vertèbre par rapport à une autre. Le déplacement peut être plus ou moins important si important traitement chirurgical.



4°) Les courbes pathologiques.


  • Les scolioses

  • La scoliose : c’est une courbure vertébrale latérale avec une rotation des vertèbres.

Si pas de rotation on parle d’attitude scoliotique.


  • Les cyphoses 

  • La cyphose : c’est l’augmentation pathologique de la courbure naturelle à convexité postérieure.




  • Les Hyperlordoses 

  • Hyperlordose : c’est l’accentuation d’une lordose

( creux du bas du dos courbure excessive les gymnastes).

5°) Le Canal Lombaire Etroit (CLE).


  • C’est un rétrécissement du canal rachidien (sur 1 ou plusieurs niveaux).

  • Congénital ou dégénératif (arthrose).

  • C’est une arthrose constructive (ostéophyte, bec de perroquet).

  • Symptomatologie typique : diminution du périmètre de marche par lourdeur, douleur et fatigabilité +++ (la personne est obligée de s’asseoir), à différencier de la claudication artérielle (car même symptômes).



6°) Les pathologies du rachis cervicales


  • Le canal cervical étroit : c’est le rétrécissement du canal vertébral au niveau cervical.

  • La hernie cervicale.

  • Les entorses cervicales.

  • Les fractures cervicales.



7°) Les fractures du rachis


  • C’est un risque de traumatisme ou de section de la moelle épinière ou de la racine.

  • Suivant le traumatisme on pourra avoir : tétraplégie, paraplégie, le syndrome de la queue de chEval.

  • Rechercher les signes neurologiques :

On teste : la sensibilité – les réflexes – la motricité.

8° ) Les autres pathologies


  • Spina-bifida : anomalie congénitale absence de la fermeture postérieure de la colonne vertébrale.

  • Tumeur osseuse bénigne ou cancéreuse.

  • Métastases vertébrales : très douloureux, risque de paraplégie. Il en existe trois formes : forme lytique, forme condensante, forme mixte (lytique et condensante).

  • Spondylarthrite ankylosante.

  • Le mal de Pott : tuberculose osseuse.

  • Spondylodiscite (spondylo= rachis) : localisation d’un agent microbien au niveau du tissu osseux de la vertèbre et au disque.

  • Coccydinie : douleur au niveau du coccyx. Douleur ++++ en position assise et à la défécation.



C- LES EXAMENS

1°) Les examens non invasifs


  • Les radiographies standards permettent de :

    • Visualiser les structures osseuses (arthrose).

    • D’apprécier la hauteur du disque.




  • Le scanner permet de :

  • Visualiser les hernies discales ou protusion.

  • D’apprécier le diamètre du canal rachidien.




  • L’IRM permet de :

  • Faire une état des disques (disque noir = déshydraté donc pathologique– image en miroir blanche aussi pathologique).

  • Visualiser les compressions des racines nerveuses.



2°) Les examens invasifs


    • La myélographie ou saccoradicolographie qui permet de :

  • Visualiser la moelle épinière et le début des racines nerveuses avec des radiographies et après injection d’un produit radio opaque.

  • Rechercher les signes de compression.

  • Déterminer les niveaux atteints.

  • Déterminer la cause et la sévérité des lésions (hernie discale, tumeur, abcès ou hématome ???).




    • La discographie

      • C’est l’injection d’un produit de contraste dans le disque au niveau du nucléus pour vérifier son état.

      • Le diagnostic sera posé en fonction : de l’image radiologique et de la douleur (si le

disque est pathologique, la douleur va se déclencher à l’injection).

D- LES PRINCIPALES INTERVENTIONS


Il y aura intervention qu’après avoir essayé les traitements médicamenteux ou devant une urgence chirurgicale.

1°) La cure de hernie discale


Plusieurs techniques chirurgicales :

  • La chimionucléolyse (se fait rarement) : c’est l’injection à l’intérieur du disque d’une enzyme qui va détruite le nucléus.

  • La nucléotomie per cutanée : c’est la destruction par le bais d’une canule ou d’une pince ou par micro aspiration.

  • La discectomie : c’est l’ablation chirurgicale d’une partie du disque qui fait saillie dans le canal rachidien.


La hernie discale est une pathologie fréquente du sujet jeune, en bon état général. L’intervention va être déterminée par la douleur.

  • Douleur aigue :

  • Soit récente, +/- associée à des complications neurologiques = sciatique paralysante.

  • Soit ancienne, avec un échec es traitements (repos, anti inflammatoire, corticoïdes)

    • Durée moyenne du séjour : 4 à 5 jours.



2°) Le recalibrage


  • C’est l’élargissement du canal rachidien souvent accompagné de discectomie.

  • C’est l’arthrose qui participe au rétrécissement du canal rachidien et qui augmente le rétrécissement de la hernie discale.



3°) La laminectomie


  • C’est l’ablation des lames et de l’apophyse épineuse pour agrandir le canal rachidien.

  • Sur un ou plusieurs niveaux (L1-L4).

  • Intervention de la personne âgée avec des disques abîmés peu de mobilité d’où pas de nécessité de fixation.

    • Durée moyenne du séjour : 6 à 7 jours.



4°) L’arthrodèse vertébrale


    • C’est la fixation d’une articulation vertébrale sur un ou plusieurs niveaux.

    • Sa dénomination indique sa localisation : expl. Arthrodèse L4L5, Arthrodèse D10-S10

    • Il existe des arthrodèses suspendues : lorsque le sacrum n’est pas fixé.

    • L’arthrodèse vertébrale est une laminectomie associée à une greffe osseuse et une pose de matériel de fixation (ostéosynthèse).

    • Le matériel d’ostéosynthèse est varié et perme la consolidation de la greffe osseuse : tiges, cadre twinflex.

    • La prise de greffe : c’est un prélèvement d’os spongieux au niveau de la crête iliaque (avant ou post.) ou par l’intermédiaire d’une banque d’os.

    • Les suites opératoires sont +/- lourdes en fonction :

      • De l’état général,

      • De l’histoire de la maladie,

      • Du nombre de niveaux bloqués.

        • Durée moyenne du séjour : 7 jours si <5 niveaux ou 10 à 15 jours si grande scoliose.



5°) La chirurgie du rachis cervical


  • Les fractures :

    • Laçage de l’odontoïde

    • Ostéosynthèse.

      • Hernie cervicale : intervention de Robinson

      • Canal cervical étroit

      • Métastase.


E- LES PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE DU RACHIS

1°) Le contexte psychologique


Il va être différente selon la douleur.

  • Douleur récente : patient confiant, optimiste, espère beaucoup de la chirurgie.

  • La douleur ancienne : souffre chronicité.

  • Modification des habitudes de vie

  • Pertes des loisirs, activité professionnelle.

  • Impossibilité d’effectuer des tâches courantes.

  • PERTE D’IDENTITE SOCIALE

  • Problème psychologique, dépression …

  • Sentiment d’échec : nombreux examens avant traitement.



2°) Les précautions particulières


    • Contexte psychologique avec perte de confiance, patient fragile.

    • Chirurgie à haut risque : paraplégie, tétraplégie.

    • Importance de l’information et du consentement éclairé.



3°) Les abords chirurgicaux


  • Voie postérieure :

    • au niveau du rachis

    • surjet intradermique

    • peu emboligène (ttt anicoagulant pendant l’hospitalisation mais pas à la sortie).

      • Voie antérieure : pour mise en place d’un greffon , compression de la veine cave donc très emboligène donc traitement anticoagulant/héparine au PSE 24 à 48 h plus écho dopller de contrôle.



F- LES PRINCIPALES COMPLICATIONS


      • Hémorragique

      • Infectieuses

      • Neurologique soit :

  • par lésion directe : hématome compressif, fuite de LCR.

  • avec des troubles : sensitifs, moteurs, sensitifs moteurs.

II- LES SOINS IDE

  1. EN PRE OPERATOIRE

1°) La veille


    • Alimentation légère : en prévention des complications digestives dues :

      • A l’anesthésie.

      • Liée à la position ventrale au bloc (compression ventrale donc iléus réflexe).

        • Pas d’anticoagulant en pré opératoire (comme pour les anesthésies loco régionales la péridurale).

2°) Le jour du bloc


  • Préparation cutanée soigneuse :

    • Avec zone large (du bas du cou jusqu’au short, plis fessiers+++).

    • Absence de poils et de duvet

    • Eviter les érosions cutanées

      • Vérification des examens biologiques et radiologiques.



  1. AU RETOUR DU BLOC

1°) Installation du patient


  • A plat sur le dos.

  • Si le patient ne supporte pas d’être à plat : tête surélevée de 20° maximum.

  • Ou sur le côté (si pas contre indiqué) pas en chien de fusil.

  • Eviter toute tension sur le rachis :

    • Pas de jambes fléchies, pas de cousin sous les genoux

    • Mobilisation en mono bloc

    • Interdiction de faire le « petit pont » pour la pose du bassin.



2°) Installation du matériel


      • Pas de perroquet

      • Installation et vérification :

        • Des perfusions, PSE, PCA…

        • Du matériel de surveillance : scope…

        • Des drainages : +/- sonde vésicale, +/- sonde nasogastrique, redons.



3°) Surveillance générale


          • Paramètres (risque hémorragique) : Pouls, TA, T°C, FR, et diurèse.

          • Coloration cutanée, téguments (pâleur, cyanose).

          • Faire EVA.

          • Etat du pansement.



4°) Surveillance spécifique – Surveillance neurologique


  • Rechercher :

    • Troubles sensitifs,

    • Troubles moteurs.




  • Pour dépister :

  • Un hématome compressif

  • Fuite de LCR.


Donc DEPISTER PRECOCEMMENT UN TROUBLE NEUROLOGIQUE pour limiter les conséquences et augmenter les chances de récupération.

  1. Reconnaître les troubles sensitifs.


    • Névralgie (type sciatique la même douleur qu’avant l’intervention).

    • Perte de la sensibilité = anesthésie à un endroit de la peau.

    • Sensation de zone cartonnée (zone dure)

    • Des troubles sphinctériens

    • Des troubles trophiques (plus rare) cyanose, œdème dur, escarre et amyotrophie précoce.




    • TESTER LA SENSIBILITE :

      • Effleurement de la main au niveau du pied

      • Interrogatoire du patient si il sent ou pas

      • Si ne sent pas, piquer avec une pointe

      • En cas de troubles …



b- Les troubles moteurs


        • Paralysie flasque des muscles.

Cette complication nécessite :

        • La surveillance du TESTING par les kiné avec une étude comparative au testing pré opératoire.

        • Mais aussi par l’IDE qui va surveiller régulièrement la sensibilité.

        • Tester la motricité : c’est évaluer le tonus musculaire :

        • Demander de bouger les jambes.

        • Effectuer quelques tests simples : pousser sur la main au niveau dorsal du pied, puis la voûte plantaire, les côtés et sous le genou.

        • Contrôle sphinctérien :

- A priori visible !

- Si sonde vésicale : exercer une légère traction pour voir si le patient le sent.

c- Dépister les complications


  • Le syndrome de la queue de cheval : groupe de symptômes dus à la compression des nerfs qui constituent la queue de cheval .

Dans le syndrome de la queue de cheval on a des troubles sensitifs et moteurs. C’est la complication la plus importante.


  • Hématome compressif :

- Signes neurologiques plus tardifs, surveillance à poursuivre ++++.

- Existence d’un intervalle libre (c’est à ire retour du bloc tout va bien puis apparition de troubles/ c’est une urgence +++++).

- Douleurs nerveuses +++
TOUT TROUBLE NEUROLOGIQUE EST UNE URGENCE CHIRURGICALE = PREVENIR LE CHIRURGIEN EN URGENCE


  • La fuite de LCR

- Le LCR peut passer dans les redons ou dans le pansement.

- Le LCR vient de la brèche durale : effraction de la dure mère par laquelle s’échappe du LCR, donc risque d’engagement cérébral risque vital.
Comment agir si fuite ?

      • Clamper le redon selon protocole de service.

      • Alitement strict.

      • Prévenir le chirurgien


  • La surveillance des redons

      • Quantification du liquide.

      • Vérification de l’aspect pour vérifier l’absence de LCR (si LCR plus rosé, plus fluide).

      • Vérification des systèmes de redons : soit aspiratif, soit non aspiratif.


Le redon non aspiratif :

      • Si acte opératoire très hémorragique

      • Si avivement osseux très important (scoliose)

      • Prise de greffe osseuse

      • En cas de brèche durale suturée mais non hermétique

Il doit toujours être en déclive :

- Ne pas surélever, ne pas poser sur le lit

- Le clamper si manipulation et ne pas oublier de le déclamper après.

  1. EN COURS D’HOSPITALISATION

1°) les consignes chirurgicales : informations et prescriptions

  1. Informations sur l’acte opératoire


  • Existence d’une brèche durale.

  • Suture de la brèche.

  • Important saignement.

  • Evénement inhabituel.



  1. Les prescriptions


    • Attitude aux redons :

      • Non aspiratifs pendant 8 heures (par expl) puis mettre en aspiration.

      • Mise en culture à J1.

      • Ablation systématique à J1.




        • La mobilisation :

          • Alitement strict pendant 24 heures.

          • Premier lever du patient à J1, J2, fauteuil à Jx….

          • Les positionnements alternés.




  • L’appareillage :

    • Colliers cervicaux (petits conseils pratique pour protéger à long terme mettre peau de chamois, protège slip)

    • Corset moulé (mettre tee shirt en dessous).



2°) L’alimentation


      • +/- sonde gastrique

      • A J1 J2 = alimentation légère Bouillon Yaourt Compote (BYC).

      • Jambon purée selon la reprise du transit (gaz).

      • Surveillance de retour d’un vrai transit : selles = alimentation normale.



3°) Les soins de cicatrices


  • Pansement STERILE OCCLUSIF toujours propre.

  • Tous les deux jours sauf souillure.

  • Surjet intradermique = fil résorbable (on le voit en haut de la cicatrice et en bas).

  • Renforcé de stéristrips

  • Ablation des extrémités des surjet selon l’intervention à J5,J7, J10….. Il faut exercer une légère traction pour couper l’extrémité du haut et du bas (le fils sortant se rétracte sous la peau) .

  • Prévenir le patient que du fils peut s’extérioriser.



4°) La mobilisation


  • En MONOBLOC

  • PAS de position ventrale…

  • VERTICALISATION PRUDENTE

  • REPRISE PROGRESSIVE de la marche

  • EDUCATION / mobilisation (se tourner…)

  • Puis EVITER les torsions, les port à faux



5°) L’ appareillage


  • Le COUTIL BALEINE

  • Le corset rigide sur moulage

  • Les minerves sur moulage

  • Les colliers cervicaux…


Cas particulier = fixation du sacrum

  • Sur-élévateur de WC, de lit

  • Position assise haute pour déjeuner



6°) Evaluation de la douleur


  • INTERVENTIONS DOULOUREUSES

  • EVALUATION pour adaptation des TTT

  • IMPORTANT de CIBLER la douleur

  • Zone opératoire

  • Douleurs neurogènes (préexistantes) : crampes, paresthésies, fourmillements, décharges électriques…essentiellement nocturnes

  • Douleurs abdominales (+++)  antispasmodiques

  • Douleurs au niveau de la prise de greffe (> 1 an)



7) Traitement médical associé


  • DOULEURS VARIEES et INTENSES = NOMBREUX ANTALGIQUES ASSOCIES

  • MORPHINE par PCA puis en sous-cutanée

  • ANTI-INFLAMMATOIRES IV puis per os

  • (+ protection gastrique)

  • ANTALGIQUE SIMPLE (paracétamol) IV puis per os

  • ANTI SPASMODIQUE

  • ACTION CENTRALE (rivotril)

  • ANTIBIOPROPHYLAXIE

  • ANTICOAGULANT PROPHYLAXIQUE (à débuter 6h après le retour de bloc)

  • PROTECTION GASTRIQUE



8) Examens complémentaires


  • En l’absence de complication :

  • Radiographie de contrôle (sauf HD)

  • De la région opérée (lombaire….)

  • Après l’ablation du dernier redon




  • Si problème :

  • Scanner

  • E.M.G. = Electromyogramme

  • Pas ou peu d’IRM si matériel (artéfacs)



9) La sortie


    • En CRF (Centre de Rééducation Fonctionnelle)

      • Si problème matériel ou social (escaliers, lit en mezzanine….)

      • Pas de réelle rééducation

      • Pour une réadaptation aux gestes de la vie courante

  • AU DOMICILE

  • TTT ANTALGIQUES

  • +/- IDE pour pansement

  • Arrêt de travail

  • Rendez-vous avec le chirurgien

  • Des consignes / mobilisation

    • CONSIGNES

= Petite vie tranquille jusqu’au RV chir.

  • Education / torsion….

  • Ne pas porter de charge lourde

  • Eviter les stations assises prolongées

  • Eviter les sièges bas.

  • Favoriser la marche puis le repos allongé

  • Pas de voiture (2 mois)

D-LORS DES EXAMENS INVASIFS - LA MYELOGRAPHIE et LA DISCOGRAPHIE

1) Généralités communes


  • 24 à 48h d’hospitalisation

  • A l’arrivée :



  • Evaluation de la douleur

  • Vérification des examens et du dossier


2) La myélographie
a) Préparation pour l’examen

  • VERIFICATION du BILAN SANGUIN

  • NFS : plaquettes

  • HEMOSTASE

  • VERIFICATION des ALLERGIES à l’iode

  • NE PAS ETRE A JEUN

  • Prémédication 1 h avant, avec chemise de bloc

  • Départ en radio. en chaise avec dossier médical, dossier radiologique et bons d’examens (prélèvements bio. bactério…)


b) Retour de myélographie

  • INSTALLATION et CONSEILS

  • Alitement (tête surélevée entre 10° et 45°)

  • Limiter les déplacements

  • Privilégier la restriction hydrique




  • SURVEILLANCE GENERALE

  • Température, TA et pulsations

  • Evaluation de la douleur




  • EFFETS SECONDAIRES ou COMPLICATIONS

    • Nausées-vomissements

    • Céphalées

    • Photophobies

    • Troubles sensitifs ou moteurs

    • = SYNDROME MENINGE = Prévenir le médecin




      • Surveiller le point d’injection (fuite LCR)

      • Rythme de surveillance à adapter


c) Les consignes de sortie


  • Sortie en l’absence de syndrome méningé ou de complication

  • Education / survenue d’une complication :

  • Surveiller la température

  • Rester allongé

  • Eviter les apports hydriques (!)

  • Prendre des antalgiques (paracétamol)

  • Appeler médecin traitant

  • Si pas d’amélioration (3-4 jrs)  tél. service


3) La discographie
a) Préparation pour l’examen

    • VERIFICATION du BILAN SANGUIN

    • (NFS ; HEMOSTASE)

    • VERIFICATION des ALLERGIES à l’iode

    • NE PAS ETRE A JEUN

    • Prémédication 1 h avant, avec chemise de bloc

    • A PERFUSER

    • Départ en radio. en chaise avec dossier…


b) Le retour de discographie

  • INSTALLATION et CONSEILS

  • SURVEILLANCE GENERALE /feuille de S

  • (Température, Tension artérielle, Pulsations)

  • PRISE EN CHARGE de la DOULEUR

  • EVALUATION

  • ANTALGIQUE (IV ou PER OS)

  • REEVALUATION


c) Les consignes de sortie

  • SURVEILLANCE de la TEMPERATURE

  • RISQUE DE SPONDYLODISCITE INFECTIEUSE


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