UE8 – Item 230- fibrillation Atriale





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UE8 – Item 230- Fibrillation Atriale


  1. Généralités et épidémiologie

  • Arythmie : Tachycardie irrégulière

  • Fibrillation atriale ou auriculaire : Tachycardie irrégulière de plus de 30 secondes d’origine supraventriculaire due à l’activité électrique rapide et anarchique des oreillettes avec perte de leur efficacité hémodynamique

  • Entre 500.000 et 750.000 patients en France (Personnes âgées +++)

  • Classification et terminologies des FA :

    • Classification en P

      • Paroxystique, persistantes, permanentes, premier épisode

    • Formes particulières

      • FA valvulaire : Séquelle du rhumatisme articulaire ou valvulopathie mitrale

      • FA isolée : Sans cardiopathies associées

      • Maladie de l’oreillette ou syndrome brady-tachycardie : FA paroxystique et dysfonction sinusale




  1. Physiopathologie

  • Activité rapide et anarchique des oreillettes

  • Conséquences physiopathologiques

    • Perte de fonction de transport de l’oreillette

    • Perte de la fonction chronotrope du nœud sinusal

    • Risque d’insuffisance cardiaque

    • Risque thromboembolique par stase atriale

  • Evolution :

    • Fibrose des oreillettes

    • Dilatation atriale




  1. Signes fonctionnels, examen clinique et différents tableaux cliniques types

  1. Signes fonctionnels

  • Signes fréquents : Palpitations, dyspnée d’effort, angor fonctionnel, asthénie inexpliquée

  • Signes trompeurs : Lipothymies, incapacité à faire un effort, impression de cœur qui bat lentement, bouffées de chaleur, œdème des MI




  1. Examen clinique

  • Bruits du cœur irréguliers et rythme plus ou moins rapide

  • Appréciation de la tolérance : Fréquence cardiaque et respiratoire, PA, diurèse, état de conscience

  • Recherche de complications : OAP, insuffisance cardiaque, embolies artérielles systémiques

  • Recherche de signes en faveur d’une cardiopathie sous-jacente

  • Recherche de facteur déclenchants ou favorisants : Alcool, fièvre, hyperthyroïdie, HTA, apnée du sommeil …




  1. Diagnostic étiologique

  1. Causes de FA

  • HTA (hypertrophie ventriculaire gauche)

  • Valvulopathie (Mitrale++)

  • Syndrome coronarien aiguë, cardiomyopathies, péricardites ou chirurgie cardiaque

  • Maladie respiratoire (Apnée du sommeil, pneumopathie infectieuse, EP… )

  • Hyperthyroïdie ou phéochromocytome

  • Idiopathiques (Diagnostic d’élimination)

  1. Facteurs déclenchants

  • Hypokaliémie

  • Fièvre

  • Privation de sommeil

  • Réaction vagale

  • Ivresse ou substances illicites

  • Electrocution




  1. Examens complémentaires

  1. Bilan étiologique de base (+++) :

  • ECG

  • Bilan biologique : Ionogramme sanguin, créatinine, TSHus, NFS, bilan hépatique

  • Radiographie du thorax

  • Echographie trans-thoracique : Recherche de cardiomyopathies sous-jacentes




  1. ECG : Seul examen diagnostic de la FA

  • Absence d’ondes P en DII (rythme non sinusal)

  • QRS irréguliers et fins le plus souvent (< 120ms)

  • Trémulation de la ligne de base




  1. Evaluation du risque thromboembolique

  1. Avant cardioversion

  • La cardioversion est :

    • Précédée de 3-4 semaines d’anticoagulation par HNF ou NACO efficace

      •  Règle contournée si ETO préalable normale ou FA < 24-48 heures

    • Suivie de 4 semaines d’anticoagulation efficace

  • Réalisation d’une ETO :

    • Lorsque le risque est considéré comme élevé (vérifier l’abs de thrombus atrial)

    • Pour contourner la règle des 3-4 semaines




  1. En chronique

  • FA valvulaire : Risque élevé, mettre d’emblée une anticoagulation

  • FA isolée sur cœur sain avant 65 ans : Risque faible, ne pas mettre d’anticoagulation

  • Autres cas : Utiliser les scores de risque thromboemboliques

    • CHA2DS2VASC = 0  Pas de risque, pas d’AC

    • CHA2DS2VASC = 0 ou 1  Incertitude, discussion

    • CHA2DS2VASC > 1  Risque élevé, AC




  1. Traitements de la FA

  1. Traitement de l’accès de FA persistante

  • Prévention du risque thromboembolique

    • Si patient sans Anticoagulants et FA mal tolérée : HNF + AVK

    • Si patient avec FA bien tolérée et à risque modéré ou faible (Pas FA valvulaire) :

      • Soit stratégie de contrôle de la fréquence : Respect de la FA et ralentissement du rythme

      • Soit cardioversion différée : AVK ou NACO pendant 3-4 semaines

  • Place de la cardioversion

    • Lors d’urgence vitales : Digoxine (Traitement freinateur)

    • Lors d’urgence vitales et FA ne répondant pas à la Digoxine/amiodarone : Immédiate par choc électrique

    • En général : Cardioversion précédée de 3-4 semaines d’anticoagulation et suivie de 4 semaines d’anticoagulation

      •  Règle contournée si ETO préalable normale ou FA < 24-48 heures

    • En attente de cardioversion ou en cas d’échec de celle-ci : Freinateurs nodaux (B-Bloquants, digoxine, vérapamil, diltiazem)

    • En cas de premier épisode : Pas de TTT anti arythmique au long cours une fois le rythme sinusal restauré




  1. Traitement d’entretient

  • Dans la FA valvulaire

    • AVK avec une cible de 2-3

  • Dans la FA non valvulaire

    • AVK ou NACO

  • Aspirine per os (75-325mg/J) : Alternative discutable en cas de risque faible

  • Choisir entre deux stratégies :

    • Respect de la FA et contrôle de la FC :

      • Freinateurs nodaux (B-Bloquants, digitaliques ou calcium bloqueurs) avec pour objectif FC repos < 80 et FC effort < 110

    • Contrôle du rythme et prévention des rechutes :

      • Réduction de la FA (contrôle du rythme)

      • Anti-arythmiques (prévention des rechutes) : Amiodarone, flécaïne, sodarone, propafénone




  1. Education du patient

  • Vis-à-vis des Anticoagulants

  • Vis-à-vis de la cause de la FA (HTA le plus souvent)

  • Information sur :

    • Bénignité du pronostic (pas de mort subite) mais risque d’embolies systémiques

    • Effets secondaires de l’amiodarone




  • FA permanente

    • Bradycardisants (ralentit la cadence ventriculaire) : B-Bloquants ou digitaliques, vérapamil, diltiazem)

    • Insuffisance cardiaque : Vérapamil, diltiazem interdits

  • FA paroxystique

    • Bradycardisants

    • Anti arythmiques (contrôle du rythme) : Amiodarone, flécaïne, sodarone, propafénone

    • Insuffisance cardiaque : Amiodarone seul utilisé

  • Premier épisode

    • HNF en attente d’une réduction spontanée

    • Programmation d’une cardioversion dans le cas contraire

    • Anti-arythmiques non poursuivis dans le cas d’une première crise




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