Réalisation du Diagnostic relatif à l’état des installations d’Assainissement Non Collectif





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Tél. : %ent_telephone%

Fax : %ent_fax%

Email : %ent_email%

Site web : %ent_site_web%

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N° de police : %num_police% valable jusqu’au %date_valid_police%

Siret : %num_siret%

Code NAF : %code_naf%

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N° RCS : %num_rcs%

Réalisation du Diagnostic relatif à l’état
des installations d’Assainissement Non Collectif

Objet
La mission de contrôle vise à vérifier que les installations d’assainissement non collectif ne portent pas atteinte à la salubrité publique, ni à la sécurité des personnes, et permettent la préservation de la qualité des eaux superficielles et souterraines, en identifiant d’éventuels risques environnementaux ou sanitaires liés à la conception, à l’exécution, au fonctionnement, à l’état ou à l’entretien des installations. Ce diagnostic s’opère sur les biens non raccordés au réseau public de collecte.
Cette mission comprend :

  1. Pour les installations ayant déjà fait l’objet d’un contrôle : un contrôle périodique selon les modalités fixées à l’article 3 de l’arrêté du 7 septembre 2009 relatif aux modalités de l’exécution de la mission de contrôle des installations d’assainissement non collectif ;

  2. Pour les installations n’ayant jamais fait l’objet d’un contrôle :

    1. Pour celles réalisées ou réhabilitées avant le 31 décembre 1998 : un diagnostic de bon fonctionnement et d’entretien selon les modalités fixées à l’article 4 de ce même arrêté ;

    2. Pour celles réalisées ou réhabilitées après le 31 décembre 1998 : une vérification de conception et d’exécution selon les modalités fixées à l’article 5 de ce même arrêté.


Seuls les éléments visibles et accessibles le jour de la visite de l’installation d’assainissement non collectif font l’objet du contrôle. Il appartient au propriétaire de mettre à la disposition du technicien tous les éléments (plans, schémas d’implantation, certificats de vidanges et/ou d’entretien, étude de filière etc.) le libre accès aux regards et trappes de visites de l’installation.

En aucun cas, le technicien ne pourra se prononcer sur l’état ou la conformité d’éléments enterrés ou rendus invisibles par des plantations ou des aménagements.
Etendue de la mission
Pour les installations ayant déjà fait l’objet d’un contrôle, la présente mission consiste en un contrôle périodique selon les modalités suivantes :

  1. Vérifier les modifications intervenues depuis le précédent contrôle effectué par la commune ;

  2. Repérer l’accessibilité et le dégagement des regards et les défauts d’entretien et d’usure éventuels ;

  3. Constater que le fonctionnement de l’installation n’engendre pas de risques environnementaux, de risques sanitaires ou de nuisances. (art.3 de l’arrêté du 7 septembre 2009)

Pour les installations réalisées ou réhabilitées avant le 31 décembre 1998 et n’ayant jamais fait l’objet d’un contrôle, la présente mission consiste en un diagnostic de bon fonctionnement et d’entretien selon les modalités suivantes :

  1. Identifier, localiser et caractériser les dispositifs constituant l’installation ;

  2. Repérer l’accessibilité et les défauts d’entretien et d’usure éventuels ;

  3. Vérifier le respect des prescriptions techniques réglementaires en vigueur lors de la réalisation ou la réhabilitation de l’installation ;

  4. Constater que le fonctionnement de l’installation ne crée pas de risques environnementaux, de risques sanitaires ou de nuisances. (art.4 de l’arrêté du 7 septembre 2009)


Pour les installations réalisées ou réhabilitées avantaprès le 31 décembre 1998 et n’ayant jamais fait l’objet d’un contrôle, la présente mission consiste en une vérification de conception et d’exécution, sur la base des documents fournis par le propriétaire du bien et lors d’une visite sur place, selon les modalités suivantes :

  1. Identifier, localiser et caractériser les dispositifs constituant l’installation ;

  2. Repérer l’accessibilité et les défauts d’entretien et d’usure éventuels ;

  3. Vérifier l’adaptation de la filière réalisée ou réhabilitée au type d’usage, aux contraintes sanitaires et environnementales, aux exigences et à la sensibilité du milieu, aux caractéristiques du terrain et à l’immeuble desservi ;

  4. Vérifier le respect des prescriptions techniques réglementaires en vigueur lors de la réalisation ou réhabilitation de l’installation ;

  5. Constater que le fonctionnement de l’installation n’engendre pas de risques environnementaux, de risques sanitaires ou de nuisances. (art.5 de l’arrêté du 7 septembre 2009)


En cas de présence de toilettes sèches, un contrôle complémentaire est effectué en respect des prescriptions techniques en vigueur (Article 17 de la section 5 de l’arrêté du 7 septembre 2009) et notamment :

  1. Adaptation de l’installation retenue au type d’usage, aux contraintes sanitaires et environnementales, aux exigences et à la sensibilité du milieu, aux caractéristiques du terrain et au bien desservi ;

  2. Vérification de l’étanchéité de la cuve recevant les fèces et/ou les urines ;

  3. Respect des règles d’épandage et de valorisation des sous-produits des toilettes sèches ;

  4. Absence de nuisance pour le voisinage et de pollution visible le jour de la visite.


Désignation du ou des bâtiments


Type de bâtiment :

 Appartement

 Maison individuelle

Numéro (indice) :

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Adresse complète :

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Référence cadastrale :

Section : %localisation_réglementaire% - Lot : %numero_lot% - Parcelle : %numero_parcelle%

Nature de la copropriété :

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Désignation du client


Désignation du Propriétaire :

Nom :

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Adresse :


%prop_adresse%

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Email :

%prop_email%

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Désignation du donneur d’ordre (si le propriétaire n’est pas le donneur d’ordre) :

Qualité (sur déclaration de l’intéressé) :

%do_qualité%

Nom :

%do_civilité% %do_nom%

Adresse :

%do_adresse%

%do_cp% %do_ville%

Email :

%do_email%

%fin_si_do_different_proprio%

Désignation de l’Occupant (si le propriétaire n’est pas l’occupant) :

Nom :

%prop_nom%

Adresse :


%prop_adresse%

%prop_cp% %prop_ville%

Email :

%prop_email%


Désignation de l’opérateur de diagnostic


Nom :

%technicien%

Email :

%tech_email%

Raison Sociale :

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Adresse :

%ent_adresse%

%ent_ville%

Numéro SIRET :

%num_siret%

Compagnie d’assurance :


%compagnie_police%

Numéro de police : %num_police%

Valide jusqu’au : %date_valid_police%



Informations générales


Date du contrôle :

     

Type de contrôle effectué :

 Contrôle périodique (Installation ayant déjà fait l’objet d’un contrôle)

 Diagnostic de bon fonctionnement et d’entretien (Installation réalisée ou réhabilitée avant le 31/12/1998)

 Vérification de conception et d’exécution (Installation réalisée ou réhabilitée après le 31/12/1998)

Date de l’avis de passage :

     

Année de construction :

     

Date de réalisation de la filière d’assainissement non collectif :

     

Date de réhabilitation de l’installation :

     

Date du dernier contrôle effectué :

     




Coordonnées du service de Contrôle :

Nom :

     

Tél :      

Adresse :

     

      -      



Caractéristiques de l’habitation


Type de résidence :

 Principale

 Secondaire

Nombre de chambres :

     


Caractéristiques du terrain et de son environnement


Superficie totale de la parcelle :

      m²

La superficie totale de la parcelle est-elle suffisante pour permettre le bon fonctionnement de l’installation ?

 Oui

 Non

 Non vérifié1

Le terrain est-il desservi par un réseau public d’eau potable ?

 Oui

 Non

Pente du terrain recouvrant le traitement :

 Faible (<5%)

 Moyenne (5-10%)

 Forte (>10%)

Le terrain est-il inondable ?

 Oui

 Non

 Non vérifiéError: Reference source not found










Présence d’un captage d’eau (puits ou forage) sur le terrain ?

 Oui

 Non

Est-il destiné à la consommation humaine ?

 Oui

 Non

Si oui, la distance par rapport au dispositif de traitement est de       m (conforme si supérieure à 35m).










Présence d’un captage d’eau (puits ou forage) sur un terrain mitoyen ?

 Oui

 Non

Est-il destiné à la consommation humaine ?

 Oui

 Non

Si oui, la distance par rapport au dispositif de traitement est de       m (conforme si supérieure à 35m).

Le terrain a-t-il été réaménagé sur et aux abords de l’installation d’assainissement depuis le précédent contrôle ?

 Oui

 Non

 Sans objet

Si oui, précisez :      


Implantation du système


Existe-t-il des documents permettant de déterminer les caractéristiques et l’implantation du système ?

 Oui

 Non

Si oui, lesquels :      

S’il n’existe pas de documents, établir les caractéristiques du système en reportant sur un schéma les éléments suivants :

  • l’habitation

  • la sortie des eaux usées de l’habitation

  • le pré traitement (fosse toutes eaux, ...), et la ventilation associée

  • le traitement (épandage, filtre, ...)

  • le cas échéant, le rejet des eaux traitées

  • les arbres, arbustes, haies, jardin potager

  • les surfaces imperméabilisées (terrasses, allées, ...)

  • les voies de passage de véhicules

  • les bâtiments annexes (garage, piscine...)

  • les puits, captages ou forages utilisés pour l’alimentation en eau potable, à proximité de la parcelle ou sur la parcelle

  • les cours d’eau, fossé, mare, etc.

  • le système d’évacuation des eaux de pluie



Remarques générales sur l’habitation, son environnement et l’implantation du système :
     

Collecte des eaux usées


Existe-t-il un regard de collecte ?

 Oui

 Non

Le regard est-il accessible ?

 Oui

 Non

Si oui, présente-t-il des signes d’altération ? (affaissement, corrosion, fissure, déformation...)

 Oui

 Non

L’écoulement se fait-il correctement ?

 Oui

 Non

Stagnation des eaux dans le regard ?

 Oui

 Non

Dépôt de matières en fond de regard ?

 Oui

 Non

Présence d’odeurs ?

 Oui

 Non

Si oui, préciser leur localisation :      

Les eaux usées et les eaux pluviales sont-elles collectées séparément ?

 Oui

 Non

Si oui, destination des eaux pluviales :

 Réseau de surface (fossé, caniveaux, etc.)  Infiltration sur la parcelle

 Rétention (cuve, mare, etc.)  Autre :      

Remarques générales sur la collecte des eaux usées :
     
Prétraitement


Existe-t-il un système de prétraitement ?

 Oui

 Non

Les eaux vannes et les eaux ménagères sont-elles prétraitées séparément ?

 Oui

 Non

Equipement(s) de prétraitement existant(s) :

 Fosse septique  Fosse toutes eaux  Fosse étanche  Bac à graisse

 Installation d’épuration biologique à boues activées  Préfiltre

 Installation d’épuration biologique à cultures fixées  Autre :      




Le prétraitement est-il accessible ?

 Oui

 Non

Les regards sont-ils affleurant ?

 Oui

 Non

Volume du prétraitement :

      m3

Un des organes du système de prétraitement présente-t-il des signes d’altération ?

(affaissement, fissure, déformation, corrosion...)

 Oui

 Non

Si oui, préciser :      

Présence d’odeurs ?

 Oui

 Non

L’écoulement des eaux au sein des différents éléments de prétraitement se fait-il correctement ?

 Oui

 Non

Si présence d'une fosse, la hauteur de boues est elle supérieure à la moitié de la hauteur de la fosse ?

 Oui

 Non

Si oui, prévoir une vidange.




Date de la dernière vidange :

     

Nom ou Raison Sociale du vidangeur :

     

Justificatif de vidange disponible ?

 Oui

 Non

Volume vidangé :

      m3

Destination des matières de vidange :

     


Remarques générales sur le prétraitement :

     


Ventilation


Existe-t-il une ventilation ?

 Oui

 Non

 Non vérifié2

La ventilation est-elle correctement conçue (entrée d’air amont prétraitement, raccordement aval fosse, sortie au-dessus des locaux habités) ?

 Oui

 Non

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Remarques générales sur la ventilation :

     
Filière de traitement


Existe-t-il un traitement ?

 Oui

 Non

 Non vérifiéError: Reference source not found

Si oui, lequel ?

 Tranchées d’épandage à faible profondeur  Lit d’épandage

 Pattes d’araignée ou pattes d’oies  Tertre d’infiltration

 Lit filtrant non drainé à flux vertical  Plateau absorbant

 Lit filtrant drainé à flux horizontal  Filtre compact

 Lit filtrant drainé à flux vertical  Filtre bactérien percolateur

 Autre :      

Le traitement est-il positionné à au moins :







  • 5 m de l’habitation

 Oui

 Non

 Non vérifiéError: Reference source not found

  • 3 m de tout arbre

 Oui

 Non

 Non vérifiéError: Reference source not found

  • 3 m des limites de la parcelle

 Oui

 Non

 Non vérifiéError: Reference source not found

  • 35 m d’un captage d’eau utilisé pour la consommation humaine

 Oui

 Non

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Dimensionnement


Le dimensionnement du traitement est-il connu ?

 Oui

 Non

Si oui, préciser l’ensemble des caractéristiques connues ou relevées :

     


Regard de répartition


Existe-t-il un regard de répartition ?

 Oui

 Non

Si oui, le regard est-il accessible ?

 Oui

 Non

Le regard de répartition présente-t-il des signes d’altération ?

(Affaissement, corrosion, fissure, déformation...)

 Oui

 Non

Stagnation des eaux dans le regard ?

 Oui

 Non

Bonne répartition des effluents ?

(Vérification possible par mise en eaux du regard)

 Oui

 Non

Dépôt de matières en fond de regard ?

 Oui

 Non

Présence d’odeurs ?

 Oui

 Non


Regard de contrôle (bouclage ou collecte)


Existe-t-il un regard de contrôle ?

 Oui

 Non

Le regard est-il accessible ?

 Oui

 Non

Si oui, présente-t-il des signes d’altération ? (affaissement, corrosion, fissure, déformation...)

 Oui

 Non

Stagnation des eaux dans le regard ?

 Oui

 Non

Dépôt de matières en fond de regard ?

 Oui

 Non

Présence d’odeurs ?

 Oui

 Non


Filière


Est-ce que l'aménagement du terrain gêne le fonctionnement de la filière de traitement ?

 Oui

 Non

Si oui, pourquoi et quels sont les risques ?

     

Dysfonctionnements observés au niveau du traitement ?

 Oui

 Non

Si oui, préciser (colmatage, stagnation d’eau en surface, ...) :

     


Remarques générales sur la filière de traitement :
     

Rejet des effluents (Cas des filières drainées ou incomplètes)


Existe-t-il un rejet d'effluents dans le milieu superficiel ?

 Oui

 Non

Si oui, s’agit-il :

 d’effluents traités ?  d’effluents prétraités ?  d’effluents bruts ?

Préciser :      

Vers quel exutoire sont ils évacués ?

     

Quel est l'état de ce dernier ?

(stagnation d’effluents, odeurs, dépôts, ...)

     

En cas de rejet hors de la parcelle, existe-t-il une autorisation du propriétaire sur le terrain duquel s’effectue le rejet ?

 Oui

 Non

 Non vérifié3

Existe-t-il un rejet d'effluents dans le sous-sol ?

 Oui

 Non

Si oui, s’agit-il :

 d’effluents traités ?  d’effluents prétraités ?  d’effluents bruts ?

Préciser :      

Le rejet s’effectue-t-il par un puits d’infiltration conforme à la réglementation ?

 Oui

 Non




Si oui, existe-t-il une dérogation préfectorale ?

existe-t-il une autorisation communale, le cas échéant et une étude hydrogéologique ?

 Oui

 Oui



 Non

 Non



 Non vérifiéError: Reference source not found

 Non vérifié4



Autres cas ?

Préciser :      

Résultat d’analyse de la qualité des eaux usées traitées (avant rejet par puits d’infiltration) :

 Bonne

 Mauvaise

Commentaires :      


Remarques générales sur le rejet des effluents :
     
Contrôle des toilettes sèches


L’installation est-elle adaptée au type d’usage, aux contraintes sanitaires et environnementales, aux exigences et à la sensibilité du milieu, aux caractéristiques du terrain et au bien desservi ?

 Oui

 Non

L’étanchéité de la cuve recevant les fèces et/ou les urines est-elle correcte

 Oui

 Non

Les règles d’épandage et de valorisation des sous-produits des toilettes sèches sont-elles respectées ?

 Oui

 Non

Absence de nuisance pour le voisinage et de pollution visible ?

 Oui

 Non


Remarques générales sur l’installation des toilettes sèches :
     
Conclusion du contrôle


Filière conforme / satisfaisante ?

 Oui

 Non

Filière inexistante ou incomplète ?

 Oui

 Non

Dégradations importantes constatées ?

(colmatage, corrosion, effondrement, ...)

 Oui

 Non

Filière notablement sous-dimensionnée ?

 Oui

 Non

Nuisances constatées ?

(odeurs, écoulement sur terrain voisin, ...)

 Oui

 Non

Filière à l’origine d’une pollution et/ou d’un problème de salubrité publique ?

 Oui

 Non


Remarques générales / Précisions :

     
L’usager est-il satisfait de son installation, quelles sont ses remarques ?

     

Date :       Signature de l’usager :


Proposition d’avis du contrôleur


 Favorable

 Favorable avec réserves

 Défavorable

Commentaires :      
Date :       Signature du contrôleur :
Avis du responsable du service de contrôle de l’assainissement non collectif


 Favorable

 Favorable avec réserves

 Défavorable

Commentaires :      
Date :       Signature du responsable du service en charge du contrôle :


Date de visite et d’établissement de l’état

Visite effectuée :

le : %date_rdv%

Visite effectuée :

par : %technicien%







Rapport édité :

le : %date_du_jour%




à : %ent_ville%




Cachet de l’opérateur

%cachet_ent%



%signature_technicien%

%si_attestations_rapport%


Attestation sur l’honneur





Je, soussigné %technicien%, atteste sur l’honneur être en situation régulière au regard de l’article L 271-6 du Code de la Construction et de l’Habitation.
J’atteste également disposer des moyens en matériel et en personnel nécessaires à l’établissement des constats et diagnostics composant le dossier.
Conformément à l’exigence de l’article R 271-3 du même code, j’atteste n’avoir aucun lien de nature à porter atteinte à mon impartialité et à mon indépendance, ni avec le propriétaire ou son mandataire qui fait appel à moi, ni avec une entreprise pouvant réaliser des travaux sur les ouvrages, installations ou équipements pour lesquels il m’est demandé d’établir le présent diagnostic.
En complément à cette attestation sur l’honneur, je joins mes états de compétences validés par la certification, ainsi que mon attestation d’assurance.


%signature_technicien%





Attestation d’assurance
%attestation_assurance%

%fin_si_attestations_rapport%

1 Ce contrôle ne concerne pas les diagnostics sur les installations ayant déjà fait l’objet d’un contrôle, ainsi que les installations réalisées ou réhabilitées avant le 31 décembre 1998.

2 Ce contrôle ne concerne pas les diagnostics sur les installations ayant déjà fait l’objet d’un contrôle.

3 Ce contrôle ne concerne pas les diagnostics sur les installations ayant déjà fait l’objet d’un contrôle.

4 Ce contrôle ne concerne pas les diagnostics sur les installations ayant déjà fait l’objet d’un contrôle, ainsi que les installations réalisées ou réhabilitées avant le 31 décembre 1998.

Réf :%code%-%bien_numéro% 13/09/2017 %date_validation% Page /


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