Diagnostic d'un accès palustre





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date de publication19.09.2017
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DIAGNOSTIC D'UN ACCÈS PALUSTRE




Epidémiologie : maladie parasitaire due à un hématozoaire du genre Plasmodium et transmise par la piqûre d'anophèle femelle.
Le diagnostic du paludisme est une urgence (une des rares urgences en parasitologie). Cycle simple passant par la piqûre d'un insecte contaminé lors d'un précédent repas. Il existe 4 espèces, seul Plasmodium falciparum peut être mortel.
Les problèmes de l'endémie sont surtout dus à la résistance croissante du P. falciparum aux médicaments (chloroquine). La base de l'éradication de la maladie est surtout prophylactique (moustiquaires, égout fermés, assainissement des agglomérations urbaines).
Les personnes les plus touchées sont les enfants entre 4 mois et 4 ans ainsi que les femmes enceintes.

Clinique : incubation minimale de 7 jours entre la piqûre et la première crise.

  • Crise simple fièvre, céphalées, vomissements, diarrhée. Triade frissons - chaleur - sueur (jamais pour la primo-invasion).

  • Accès pernicieux complication majeure du paludisme due uniquement à P. falciparum :
    Association des symptômes de la crise avec des troubles neurologiques : convulsions, coma. On observe fréquemment un ictère avec anémie. Nécessite un traitement d'urgence

Zone d'endémie : les zones tropicales ou sub-tropicales du globe, variable suivant les 4 espèces :

  • P. falciparum : Afrique, Amérique, Asie

  • P. malariae : Afrique, Amérique, Asie

  • P. ovale : uniquement africain : Afrique de l'ouest et golfe de Guinée, rarement en Afrique de l'est.

  • P. vivax : Afrique, Amérique, Asie

On peut se référer à la carte et à une autre carte donnant les zones chloroquinorésistantes.

Prélèvement et traitement du prélèvement :

  • Pratiquer un prélèvement de sang capillaire pendant le pic fébrile.

  • Réaliser ensuite un frottis et une goutte épaisse.

  • Colorer les lames au MGG ou au Giemsa.

Examen direct : Planches et photographies au microscope en couleur

Le but est simple : répondre par oui ou non aux 2 questions :

  1. Trouve t'on des plasmodium sur le frottis ?

  2. Si oui, est-ce du P. falciparum ?

Les lames sont observées à l'objectif 100 et à l'immersion pendant au moins 20 minutes (recommandations OMS).
Il est conseillé de surtout regarder le milieu du frottis, où il y a un bon compromis entre le nombre des hématies et leur forme et leur aspect.

Différenciation des stades du protozoaire : il existe trois stades : trophozoïte, schizonte et gamétocytes. Tous ne sont pas visibles dans le sang périphérique. Se reporter au tableau comparatif.

On calcule la parasitémie du patient par rapport à la numération N des leucocytes en µl (100 fois la concentration en G/l : 10 G/l = 10 000 éléments/µl).
On compte en parallèle le nombre d'hématies parasitées et un nombre de leucocytes donnés sur le frottis, par exemple 250. On trouve H hématies parasitées.

On a : nombre de parasites par µl = (H/250) X N

Lorsque l'on a pas pratiqué de numération, on prendra arbitrairement N= 8000 :

On obtiendra : nombre de parasites par µl = 32 H (toujours pour 250 GB)

Examens complémentaires :

  • Anémie, thrombopénie, hyperleucocytose sans hyperéosinophilie (en l'absence d'infection intercurrente).

  • Hypoglycémie fréquente, augmentation des transaminases.

P
athologies habituellement associées :


Pathologies liées aux piqûres d'insectes, variables suivant le lieu : filarioses, trypanosomiases ...

Imprégnation de moustiquaires dans un village africain

Traitement habituel / contrôles d'efficacité :

  • Accès palustre simple, sans vomissements :
    Pas de résistance de P. falciparum à la chloroquine : on utilise la chloroquine à la dose de 8 mg/Kg/j pendant 5 jours.
    Présence de résistances à P. falciparum : quinine per os 25 mg/Kg/j pendant 5 jours sans dépasser 1.5 g/j chez l'adulte.

  • En cas de vomissement, on administrera la quinine en IM à la même dose. Il est à noter que le pic plasmatique est atteint moins vite de cette manière que per os.

  • Accès palustre grave (accès pernicieux) :
    Quinine en perfusion IV lente de 4 heures, 3 fois par jour. On place 500 mg de quinine dans 250 ml au minimum de sérum glucosé isotonique.

  • Prophylaxie : chloroquine 100 mg/j, 6 jours sur 7, ou encore 300 mg/semaine en une fois (méthode anglo-saxonne), moustiquaires imprégnées.

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