09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer





télécharger 78.93 Kb.
titre09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer
date de publication19.09.2017
taille78.93 Kb.
typeDocumentos
m.20-bal.com > comptabilité > Documentos

Département de médecine générale, Poitiers


SEMINAIRE 3 : LA DEMARCHE APPLIQUEE
Philippe Binder avec Pascal Parthenay, Pierrick Archambault et François Birault

version 14 (12/01/2011 modifiée 1701/2012)

 

 Chaque séminaire est animé par 2 ECA enseignants. Pour l’animation, l’un joue le rôle d’animateur l’autre celui d’enseignant. Ces rôles sont échangeables à chaque séquence selon les scénarii prévus.


Matériels

  • 1 Projecteur vidéo

  • 2 paper board

  • Cartons de vote à 4 options


Diaporama disponible contenant  :

  • prévalence des pathologies en MG

  • triangulation systémique

  • représentations de la maladie

  • niveaux de négociation

  • occasion, moment, temps et durée



Documents .pdf acessibles sur ENT:

  • Diagnostic de situation

  • Représentations de la maladie

  • Niveaux de négociation


Documents papiers remis à chaque étudiant:

  • Recommandation de sport dans l’asthme.

  • Contexte légal du certificat d’aptitude au sport

  • cas cliniques n°3 et n°4


Demander aux étudiants de préparer un cas clinique à l’avance

Découpage horaire
9h 00 - accueil-

Pré test et précisions

09h 10 - Temps 1 : diagnostiquer5 - Temps 1 : diagnostiquer

cas clinique joué ou raconté, Les étudiants listent, L’animateur confronte (40 min)

9h 50

diaporama : « prévalence » et « approche système » (Enseignant) 20 min

10h 10

Cas clinique d’étudiant (20 min)

10h 30

pause (10 min)

10h 40 - Temps 2 : s’accorder

cas clinique : Les 2 enseignant jouent, Les étudiants classent, L’animateur confronte (45 min)

11h 25

Diaporama avec animation participative : « représentations de la maladie » (Enseignant) 20 min

11h 45

Cas clinique d’étudiant( 20 min)

12h 10 Déjeuner (1h20)
13h 30 - Temps 3 : intervenir

Abaque Régnier sur cas clinique : Les étudiants votent, L’animateur confronte (45min)

14h 10

Diaporama :»les 4 niveaux de la négociation » ( enseignant) 20 min

14h 30 :

Cas clinique d’étudiant (30 min)

15h 00 :

pause (10 min)

15h 10 Temps 4 : suivre

cas clinique joué par enseignants, Les étudiants listent, L’animateur confronte (45min)

15h 55

Diaporama avec animation participative  « temps, moment, et durée » / Enseignant) 20 min

16h 15

Cas clinique d’étudiant (25 min)

16h 40 conclusion (15 min)

Reprise des étapes avec situations et clé à retenir

16h 55- fin
DEROULE PEDAGOGIQUE
9h 00 - accueil- Temps 1 : diagnostiquer

Pré test et précisions

Bien avertir que 4 cas cliniques d’étudiant seront à évoquer : un pour finir chaque séquence.
09h 10 - Temps 1 : diagnostiquer5 - Temps 1 : diagnostiquer
Compétence visée : Poser un diagnostic de situation
Objectifs spécifiques :

  • identifier respectivement : motif, demande, attente (cf Sém 5 mais sans relation)

  • percevoir les éléments du système de celui qui formule la demande ( cf Sém 5 mais sans relation)


Technique pédagogique


  1. vignette clinique :

L’enseignant raconte la situation 8 du référentiel métier CNGE :

« une mère consulte avec son enfant de 20 mois « tout le temps malade » et présentant des rhinopharyngites à répétition. »

L’animateur propose la consigne suivante :

« Pour poser un diagnostic de situation le plus complet de cette situation, lister et classer les éléments accessibles par l’interrogatoire l’observation et l’examen. »

L’animateur sollicite un étudiant pour rappeler ce qu’est un diagnostic de situation


  1. L’animateur sollicite les étudiants soit au hasard soit en leur demandant chacun l’un après l’autre de poser une question ou d’évoquer ce qu’ils feraient en tant que médecin devant la situation exposée.

L’enseignant continue à jouer le rôle de la mère et répond aux questions selon le contexte suivant : « madame est mariée, elle a un autre enfant de 3 ans , suite à la naissance de ce dernier elle a pu reprendre le travail mais fait des horaires très tendus son mari étant lui-même très pris . Ces rhinos compliquent sérieusement sa vie car l’enfant réveille le couple la nuit et la crèche refuse d’avoir sans cesse un enfant fiévreux. La mère a tendance à augmenter le chauffage pour « ne pas qu’il attrape froid » ou le prends dans le lit parental pour le calmer. Elle a déjà consulté un pédiatre et un ORL,. certains lui conseillent d’enlever les végétations , d’autres sont opposés …Mère et belle-mère sont loin et lui prodiguent des conseils par téléphone. Le mari s’agace de ces pleurs et des réveils nocturnes fréquents. Cela le fatigue et la relation de couple devient tendue. Elle a donné du paracétamol avec un certain succès, puis des antibiotiques malgré ses réticences.elle a apporté le carnet de santé abondamment rempli effectivement de troubles ORL bénins Elle est inquiète car l’ainé a déjà fait des otites fréquentes.. La courbe Staturo-pondérale est OK. Continuer éventuellement…
Note off : Si le motif est la rhino, la demande est que l’enfant soit guéri, et l’attente est d’être rassurée sur sa capacité à être une bonne mère et d’avoir fait ce qu’il fallait vis-à-vis de son conjoint et de ses ascendants »


  1. .L’animateur fait classer par un étudiant sur paper board les interventions des internes en 3 zones bio, psycho, social .


Puis il confronte à la grille de « référence » suivante permettant de voir l’aspect oublié ou négligé :

BIO

  • J’interroge sur l’ancienneté et la récurrence des troubles

  • Je consulte les informations disponibles du dossier médical et du carnet de santé à ce sujet

  • Je procède à un examen clinique ORL, à la recherche de complications ou de pathologies ou facteurs favorisant associés, malgré la banalité apparente des symptômes et l’absence habituelle de gravité

  • je contrôle le bon développement staturo-pondéral de l’enfant

PSYCHO

  • Je différencie motif, demande attente

  • J’interroge sur la nature et les raisons de l’inquiétude parentale

  • j’observe la qualité de la relation mère enfant par la façon dont la mère tient, parle à l’enfant et parle de son enfant

  • je contrôle le bon développement psychomoteur de l’enfant

  • j’évalue le niveau d’information du parent, la compréhension du trouble puis l’interprétation de ces informations



SOCIAL

  • j’identifie « l’entourage-conseil »

  • J’explore la dimension de l’influence sociale ou familiale sur la plainte

  • J’interroge sur l’environnement familial et social du patient (rang dans la fratrie notamment)

  • J’évalue le retentissement du trouble sur le fonctionnement et l’équilibre familial, les relations parents/enfant, les répercussions matérielles (crèche etc)


L’animateur sollicite alors les étudiants sur les pistes négligées


  1. Interventions d’enseignant:

L’enseignant projette deux diaporama et les commente

  • « La prévalence des pathologies» En MG, la plupart des résultats de consultation sont des situations indifférenciées. (objectif : identifier quelques motifs fréquents et beaucoup rares mais variés)




  • « Triangulation systémique ». Le MG est dans un système dont il tire avantage d’être conscient 

l’intérêt est de faire passer une attitude de diagnostic d’organe précis mais étroit à une vue très large de la situation même si insuffisamment précise. (bien prendre connaissance des notes du diaporama )

Faire référence à Document sur l’ENT : [Diagnostic de situation Levy rev Prat MG.pdf]

(objectif : se retrouver dans la complexité )

L’enseignant propose sur paper board un outil graphique et la manière de l’utiliser

  • Un outil de repérage: le génogramme




  1. Recontextualisation brève sur un cas clinique d’interne en ciblant sur l’identification psycho-sociale

L’animateur sollicite un étudiant sur un cas clinique récent et lui demande de détailler son diagnostic de situation . laisser à l’écran la diapo N°14



L’animateur désigne deux autres étudiants : l’un va lister la répartition bio psycho sociale et l’autre faire un génogramme . Ils travaillent sur 2 paper board séparés.
10h30 pause (10 min)

10h40-Temps 2 : s’accorder
Compétence visée : élaborer un projet d’intervention en s’accordant avec le patient
Objectifs spécifiques :

  • Lister les représentations du patient concernant la santé et la maladie évoquée

  • Décrire la recommandation de bonne pratique concernant la situation donnée

  • Combiner la préférence du patient avec la recommandation de bonne pratique dans un projet de soin.


Technique pédagogique

  1. L’enseignant rappelle brièvement les 3 pôles de l’EBM avec ou sans ppt

  2. vignette clinique :

L’animateur annonce la méthode il sollicite les étudiants pour élaborer les étapes d’un projet d’intervention négociée .

Les étudiants interrogent à tour de rôle les deux enseignants en situation .

Un étudiant classe sur tableau les réponses selon les 3 pole de l’EBM
l’enseignant et l’animateur jouent une vignette présentant la situation 11 du référentiel :

Deux documents sont distribués :

    • La recommandation de sport dans l’asthme

    • le contexte légal du certificat d’aptitude

on leur laisse le temps de lecture

« une mère, consulte avec son fils de 11 ans pour un certificat de non contre indication à la pratique du sport (natation). L’interrogatoire et l’examen de l’enfant montre un poumon asthmatique qui est traité de façon trop irrégulière, à la demande.

Le fils veut prendre des médicaments uniquement lors des crises et le plus discrètement possible car il est sujet de temps en temps à des moqueries quand on voit ses médicaments et on chuchote quand il a des crises en cours de sport. Lui, il voudrait être dispensé de sport « pour ne pas perdre la face » Taille normale mais en surpoids. IMC à 28.

Il n’a pas encore eu son rappel des vaccins de 11 ans . Il a son carnet de santé

La mère tendance écologiste, a une représentation de la maladie asthmatique comme étant d’origine psy et cherche en vain des relations de cause à effet avec l’école, les enseignants, ses problèmes de couple. Elle accepte facilement le traitement de crise mais s’interroge sur le traitement de fond et voudrait un traitement « naturel ». Elle résiste à un traitement permanent. Elle pousse à ce qu’il fasse du sport parce qu’elle a vu sur Internet que c’était bon même pour les asthmatiques et puis ça le « fortifiera ». Voudrait qu’il voie un psy d’enfant.

Elle ne fume pas. Ses grossesses ont été difficiles, Un oncle dépressif est décédé d’un problème pulmonaire de type asthmatique. Elle est donc inquiète.

Le mari fume ½ paquet par jour, mais pas dans la maison, fait de la natation, il est suivi de façon itérative pour un début de SPA.

Ils ont vu un homéopathe, sans résultats mais pas vu de pneumologue. Les EFR n’ont pas été faites.
A la fin de la séquence, l’enseignant et l’animateur confrontent à une grille de « référence » permettant de voir l’aspect oublié ou négligé : importance de faire exprimer les étapes du verbe : , je synthétise,je m’enquiers, je conforte, je négocie, je m’assure de la compréhension et de leur donner un ordre.

Je me synthétise les recommandations sur l’asthme et ses rapports avec le sport

Je présente à la patiente et à l’enfant mes conclusions cliniques

Je m’enquiers de leurs propres représentations sur le trouble, enfant puis parent

Je m’enquiers des solutions déjà expérimentées (radio,médicament, EFR, spécialiste, homéopathie.

Je propose une personnalisation de l’intervention en fonction de la clinique, de l’opinion de la mère et du patient et des recommandations

Je conforte le patient dans les bénéfices attendus d’une activité physique régulière,

Je précise également les risques éventuels liés à la pratique sportive concernée

Je négocie une adaptation de l’activité physique aux possibilités de l’enfant

Je négocie une proposition de continuité exploratoire

Je négocie les bénéfices et limites respectifs des médicaments, des spray …de la consul) spé…

Je discute la tabagie parentale

Je négocie la possibilité et les conséquences d’un certificat de non contre indication

Je fais le point sur les aspects de prévention à cet âge : vaccination. Troubles de croissance …

Je synthétise et discute la faisabilité du programme.

Je m’assure de la compréhension de ce qui a été convenu


  1. Interventions d’enseignants:


L’enseignant projette et commente le diaporama « représentations de la maladie »

(Objectif : se représenter plusieurs points de vue à une seule réalité)
2 animations possibles pendant le diaporama :

  • après chacune des 5 listes présentées dans le panneau de gauche, l’animateur sollicite un étudiant pour deviner à chaque ligne le mot ou thème correspondant dans le panneau de droite.

  • Ou bien l’animateur demande aux étudiants d’évoquer les représentations de la mère et du jeune correspondant aux catégories

  • L’enseignant commente ensuite éventuellement.


laisser à l’écran la diapo N°30


  1. Recontextualisation brève sur un cas clinique d’interne en ciblant sur le niveau de préférence du patient.

L’animateur sollicite un étudiant sur un cas clinique récent et lui demande de détailler son projet

L’animateur désigne un autre étudiant qui va répartir son projet selon les 3 pôles de l’EBM

12h 10 Déjeuner (1h20)

13h 30 - Temps 3 : intervenir
Compétence visée : négocier et organiser la mise en œuvre du projet thérapeutique.
Objectif spécifique :

  • Négocier un projet thérapeutique

  • Administrer une ordonnance = rédiger, commenter, remettre.

  • Lister les appuis


Technique pédagogique

  1. vignette clinique :

L’enseignant distribue sur papier la situation 14 du référentiel :

« une femme de 50 ans caissière en grand magasin consulte son médecin de famille pour des lombalgies chroniques devenues intenses dans un contexte de conflit conjugal.

L’examen ramène une rigidité dorsale sans signes de focalisation ni déclenchement mécanique. La femme exprime aisément ses difficultés tant avec son conjoint qui semble l’ignorer de plus en plus, qu’avec sa hiérarchie toujours plus exigeante. Elle a peu de nouvelle de ses deux filles et doit s’occuper de plus en plus de sa mère souvent malade. Le médecin voit le mari régulièrement pour une HTA bien équilibré et la mère vivant à proximité pour un DNID mal équilibré.

La patiente demande des radio, un traitement rapide et des conseils pour résoudre ses problèmes relationnels.

Après diagnostic de situation orientant sur l’origine fonctionnelle et l’importance du contexte de stress relationnel, il est négocié puis convenu de mettre en œuvre un projet associant plusieurs modalités
L’animateur va faire voter ensuite le groupe sur des propositions de mise en œuvre suivante (abaque de régnier) avec cette graduation : « oui certainement / oui éventuellement / plutôt non / certainement pas. En expliquant que l'on ne peut faire qu'une chose à la fois, on propose que ce moment serve à classer les actions donc à les numéroter par ordre d'éxécution en mettant un "zéro à ce que je ne fais pas . Ainsi apparaitra une succession réfléchie. on pourrait utilement distribuer la liste des propositions avec le cas clinique et chacun pourrait déjà le noter perso avant de partager

Intérêt de faire un vote pour 2 précédé d’une négociation entre eux deux

L’animateur lit les propositions à haute voix

Je planifie les propositions dans le temps

Je prescris une radio

Je prescris un traitement médicamenteux à évaluation symptomatique.

Je le limite à 3 jours

Je prescris un arrêt de travail

Je le limite à 3 jours

J’y écris le diagnostic : « lombalgies aigues »

Je prescris des séances de rééducation à faire pendant la durée de l’AT.

Je prends moi-même le RDV chez le kiné

Je la conseille dans sa relation de couple

Je lui propose un psychologue pour elle

Je lui propose un psychologue pour le couple

Je lui prends son RDV chez le psy

Je lui propose des activités de loisirs

Je lui propose des soutiens sociaux

Je lui propose d’en parler au médecin du travail

Je propose une consultation avec le conjoint pour permettre une expression en lieu neutre

Je rappelle le maintien du secret professionnel même à l’intérieur du système familial.

Je fixe un Rdv ultérieur

Je propose un Rdv ultérieur


  • Interventions d’enseignant: Diaporama « Les niveaux de négociation »

(objectif : percevoir la niveau d’échange avant d’intervenir)

laisser à l’écran la diapo N°38


  1. L’animateur sollicite un étudiant sur un cas clinique récent et lui demande de détailler son diagnostic de situation en ciblant sur les choix de mise en œuvre pratiqués. Leur demander de sérier sur le type :

1 diag de situation, 2 :les représentations, 3 :l’ambiance de négociation 4 :l’organisation des décisions
14h 55 :pause (10 min)
15h 10 Temps 4 : suivre
Compétence visée : Effectuer un suivi et assurer la continuité de la prise en charge y compris en temps différé
Objectif spécifique :

  • Choisir les traces nécessaires à inclure dans le dossier médical

  • Percevoir les occasions données par une consultation.

  • Planifier une proposition de soin dans la durée


Technique pédagogique

  1. Travail en groupes sur cas clinique :

L’enseignant donne les consignes. Il remet à chacun le cas clinique sur feuille papier. Les étudiants sont répartis en sous groupes de 4 ou 5 et prévoient un rapporteur. (20 minutes)

1-Planifier une proposition de soin dans la durée

2-Lister les opportunités offertes par cette consultation en matière de soin et de prévention

3-Choisir les traces que vous mettez dans le dossier médical.
Julie, adolescente qui vient d’avoir 16 ans revient sur un RDV programmé après une consultation réalisée en urgence pour un accident de préservatif avec son petit ami.

Médecin de la famille, il a prescrit une contraception post coïtale et lui a fixé un RDV pour voir envisager la contraception durable.

Il n’avait vu jusqu’ à ce jour la jeune fille qu’avec ses parents pour des questions ORL et un peu d’acné …

A la fin de la 1° consultation, la main sur la porte, l’adolescente avait dit que ses parents n’étaient pas au courant de cette liaison au lycée (le rapport sexuel ayant eu lieu au lycée) et qu’elle souhaitait que le médecin n’en dise rien à aucun de ses parents.
Elle vit chez sa mère ses parents étant séparés depuis 4 ans

Lors de cette seconde consultation on relève de plus :

Elle ne dort pas bien, Elle fume un peu, Elle se fait du souci pour une acné mais n’en parle spontanément

Elle n’a pas parlé du début de sa sexualité avec ses parents, Elle n’a jamais eu de contraception

On remarque encore :

Elle n’a pas encore choisi son médecin traitant.

Elle évoque son autonomie personnelle mais paye avec un chèque de son père.


  1. L’animateur sollicite les rapporteurs 5 min par groupe. Le 1° groupe rapporte sur le 1° objectif et les autres rapporteurs complètent, . Le 2° groupe rapporte sur le 2° objectif …et ainsi de suite… mais comme il n’ya que 3 objectifs et 4 ou 5 groupe on peut faire : rapport 1° groupe complété par le 4° etc . ou bien le 4° groupe ne fait que les commentaires



  1. Puis l’enseignant confronte à une grille de « référence » permettant de voir l’aspect oublié ou négligé :

Je revois mes notes et la raison du rdv

Je m’enquiers - du retentissement de l’accident sur sa représentation de la contraception, sa sexualité, le partenaire, les relations familiales, sur la scolarité,

  • des modalités d’utilisation de la contraception prescrite initialement

  • des effets indésirables entraînés par celle-ci

  • de l’absence d’infection sexuellement transmissible chez la jeune femme et son ou ses partenaires


Je réévalue et je prescris en fonction de ces données une contraception efficace, c'est-à-dire qui convient le mieux à cette adolescente

  • en s’assurant qu’il n’existe pas de contre indication personnelle et familiale

  • en faisant un examen clinique

  • en prescrivant les examens complémentaires nécessaires si besoin liés à cette prescription


je m’informe et m’assure de la compréhension concernant

  • les modalités de la prise

  • ce qu’il faut faire en cas d’oubli et/ou sur les éventuels effets secondaires possibles.

  • la nécessité de faire dans quelques temps un frottis et de le justifier

Je profite de ce contact pour questionner sur

  • les vaccinations (et le Gardasil)

  • le mal-être par l’’usage du test TSTScafard qui ouvre sur de nombreux champs

  • le choix du médecin traitant


Je propose ou fixe une nouvelle rencontre tout en respectant les réactions et attitudes de la patiente en cas de repérage de problèmes évidents, physiques ou psychiques acceptés, surinvestis ou niés (« mal dans sa peau" surpoids ou maigreur, acné etc ou j’envisage un recours en cas de problème qui me dépasse


  1. Intervention avec diaporama d’enseignant : « occasion, moment, temps et durée »

(objectif : « découvrir les nombreuses configurations de la consultation exploitables dans le temps »


  • Il y a une animation pendant le diaporama : après chacune des 3 listes roses présentées l’animateur sollicite un étudiant pour deviner à chaque ligne le mot ou thème correspondant dans la partie droite qui correspond à l’occasion ou l’opportunité à saisir. L’enseignant commente ensuite éventuellement à partir du cas clinique :

  • paiement, remboursement qui informe les parents. Le chèque du parent infirme l’autonomie

  • l’arrêt de travail définit la pathologie,

  • les certificats de sport font le point annuel

  • le choix à 16 ans du médecin traitant fait passer un cap symbolique utilisable

  • La consultation est courte , Définir ce qui est fractionnable . Les enjeux de la proposition du RDV.

  • Les traces écrites utiles et les superflues dans le fichier 

  • L’enjeu du début et de la fin de la consultation : les «  je voulais vous dire « la main sur la poignée » l’intérêt d’ouvrir avec « oui mais encore » 




  1. Recontextualisation brève sur un cas clinique d’interne en ciblant sur les manières de finir une consultation, et d’utiliser le temps et la durée.


16h 40 conclusion (15 min)

Reprise des étapes avec des situations et des clés à retenir
16h 55- fin




similaire:

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconGénie 01 par Breva: Le temps qu’il est, le temps qu’il fait, le temps qu’il fera

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconGénie 01 par Breva: Le temps qu’il est, le temps qu’il fait, le temps qu’il fera

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconDiagnostiquer cas clinique n° 1
«une mère consulte avec son enfant de 20 mois «tout le temps malade» et présentant des rhinopharyngites à répétition.»

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconNotion 2 : Vis de couverture / Pilier de cicatrisation / 1 temps ou 2 temps chirurgicaux

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconL’existence et le temps peut-on echapper au temps ? Introduction

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconLe tenseur express qui défie le temps en 1 minute chrono lifte instantanément et durablement
«challenger du temps» permet donc de compléter le recours aux injectables et d’en prolonger les effets

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconArrete de nomination stagiaire a temps complet (ou a temps non complet...

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconVoici la fonction 4 au sein de la mjc
«Celui – ci lorsqu’il change de carapace perd d’abord l’ancienne et reste presque sans défense le temps d’en fabriquer une nouvelle....

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconAdresse : 
«mi-temps thérapeutique» sécurité sociale après un congé de grave maladie, fonctionnaires territoriaux stagiaires et titulaires effectuant...

09h 10 Temps 1 : diagnostiquer5 Temps 1 : diagnostiquer iconSynthèse Denis
«temps» chaque temps a la valeur d’une noire. La valeur de la noire peut changer…métronome





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com