MODULE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE.
La contraception.
Dr SAMOUËLLIAN.
04 mai 2006.
DEFINITIONS.
Contraception : méthode visant à éviter, de façon réversible et temporaire la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde ou s'il y a fécondation la nidation de l'oeuf fécondé.
Contragestion : prévention de la nidation.
Contraception : prévention de la fécondation.
Stérilisation : opération ayant pour but de priver un être vivant de la possibilité de se reproduire, irréversible et définitif.
Indice de Pearl : efficacité contraceptive.
Nombre de grossesses x 12 (ans)
---------------------------------------- x 100 = % année femme
Nombre de mois d'exposition
Indice de Pearl sans contraception = 60 à 100 % année femme.
PRINCIPES DE CONTRACEPTION.
Les principes contraceptifs.
Empêcher la fécondation :
bloquer la production des gamètes (bloquer l'ovulation).
Bloquer la rencontre des gamètes :
abstinence.
Obstacle (préservatif, diaphragme, cape cervicale).
Destruction (spermicides, traitements hormonaux).
Empêcher la nidation :
endomètre (hormonaux, stérilet).
Cibles de la contraception.
Ovulation.
Perméabilité tubaire.
Nidation.
Glaire cervicale.
Spermatozoïdes.
BREF HISTORIQUE.
Les méthodes naturelles :
incantations, amulettes.
Retrait, coït interrompu.
Calcul.
Température.
Contraception locale :
ovule vaginal (au levain ou excrément sécher de crocodile).
Préservatif masculin (cuir, vessie, intestin).
Diaphragme, préservatif féminin.
Stérilet.
Contraception hormonale :
premier oestroprogestatif (1956).
Contraception d'urgence (2000).
Implants.
Patch.
Anneau.
Stérilet + hormones.
LES DIFFERENTES METHODES CONTRACEPTIVES.
Contraception hormonale.
Contraception orale « pilule ».
40 % des femmes en âge de procréer.
Les différentes pilules.
Les oestroprogestatifs :
classique : fortement dosé en oestrogène + progestérone combinées ou séquentielles.
Minidosés : baisse des oestrogènes + progestérone combinée, biphasique ou triphasique.
Les progestatifs purs ou microprogestatifs (si contre-indications aux œstrogènes).
Les progestatifs macrodosés (traitement des fibromes).
Trois niveaux d'action.
Blocage de l'ovulation :
absence d'ovocyte (création d'un plateau de taux d'hormones).
Épaississement de la glaire cervicale :
imperméable aux spermatozoïdes.
Atrophie de l'endomètre :
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Ovulation
|
Glaire
|
Endomètre
|
Oestroprogestatif combiné
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+
|
+
|
+
|
Oestroprogestatif séquentielles
|
+
|
-
|
-
|
Progestatif purs ou micro dosé
|
+/-
|
+
|
+
|
Progestatif macrodosés
|
-
|
+
|
+
|
Avantages de la contraception orale.
Correction des anomalies menstruelles (troubles du cycle, dysménorrhée).
Diminution :
kystes ovariens.
Grossesses extra-utérines.
Ménorragies.
Infection utéro-génitale.
Ostéoporose (œstrogènes).
Protection contre le cancer des ovaires et de l'endomètre (oestroprogestatif combiné).
Suivi des patients : médecine préventive.
Arrêt de la contraception par la patiente.
Inconvénients de la contraception orale.
Effets secondaires.
Les oestroprogestatifs : multiples mais peu fréquentes (5 %).
Troubles métaboliques :
glycémie, triglycérides, sels biliaires, cholestérol.
Hyper coagulabilité.
Rétention hydrosodée.
Accidents graves mais rares :
accidents vasculaires (AVC, phlébite, embolie).
Tabac +++.
> 35-40 ans.
HTA.
Doses élevées d'oestrogènes.
Incidents mineurs :
surcharge en oestrogènes :
nausées, vomissements.
Instabilité, énervement.
Céphalées.
Tension mammaire.
Sécrétions vaginales abondantes, candidose.
Surcharge en progestérone :
états dépressifs.
Céphalées à l'arrêt du traitement.
Sécheresse vaginale.
Métrorragie.
Lourdeur de jambe.
Les progestatifs purs ou microprogestatifs : effets secondaires très faibles.
Mastopathie, mastodynie.
Troubles du cycle :
irrégularité menstruelle.
Aménorrhée.
Métrorragie (Spotting).
Les progestatifs macrodosés :
hyperinsulinisme : prise de poids.
Lourdeur des jambes, insuffisance veineuse.
Troubles du cycle :
irrégularité menstruelle.
Oligoménorrhée, aménorrhée.
Métrorragie (spotting).
HTA.
Acné, séborrhée.
Aggravation de l'état dépressif.
Contre-indications de la contraception orale.
Vasculaire +++.
Antécédents d'accident vasculaire.
Pathologies exposant aux thromboses.
HTA.
Hyperlipidémie.
diabète insulinodépendant mal équilibré.
Obésité.
Tabac +++.
Cellulaire.
Cancers hormonaux dépendants +++.
Mastopathie bénigne, +/- endométriose, +/- fibromes.
Autres.
Psychoses, névroses graves.
Prescription de la pilule.
Première consultation :
interrogatoire : contre-indications, facteurs de risque.
Examen clinique :
taille, poids.
Examen gynéco : seins, appareil génital.
Examen général : appareil cardio-vasculaire, vaisseaux, foie.
Examens complémentaires :
frottis cervicaux de dépistage.
Bilan biologique : lipides, glycémie à jeun.
Séro diagnostic rubéole.
Deuxième consultation :
choix d'une pilule : adaptée.
Information de la patiente :
méthode de prise et règle à respecter (tabac).
Conduite à tenir en cas d'oubli.
Arrêt de la pilule (quatre semaines avant intervention chirurgicale, en cas d'immobilisation car risque thromboembolique).
Troisième consultation :
évaluation à trois mois (tolérance...).
Puis évaluation à six mois, puis tous les ans.
Prise de la pilule.
Pour la première fois prendre la pilule le premier jour des règles jusqu'à la fin de la plaquette (21 jours) à la même heure, puis attendre sept jours et reprendre le huitième jour.
Si micro progestérone ou oestroprogestatif à 28 jours ne jamais arrêter.
Conduite à tenir en cas d'oubli de pilule.
Oubli < à 12 heures :
prendre le comprimé oublié dès l'oubli constaté, puis prendre le comprimé du jour alors prévu.
Oubli > à 12 heures :
soit poursuite de la plaquette + contraception locale.
Soit arrêt : attendre une hémorragie de privation et reprendre la nouvelle plaquette le premier jour des saignements.
La pilule du lendemain.
Contraception post coïtale : dans les 72 heures après un rapport sexuel, + précoce + efficace.
Probabilité de grossesses après un rapport non protégé = 7 %, varie en fonction du moment dans le cycle.
Les oestroprogestatifs (TETRAGYNON*).
Contre-indiqué en cas d'antécédents de maladie thrombo-embolique.
Administré sous ordonnance.
Les progestatifs purs (NORLEVO*).
Pas de contre-indication.
Sans ordonnance (si ordonnance = remboursé).
Mineurs possibles.
Effets indésirables.
Nausées, vomissements, vertiges.
En cas de vomissements
Délivrance du Norlevo*.
Entretien :
date du rapport non protégé.
Date de dernière règle.
Rapport forcé ?
Contraception ?
oubli de pilule ?
existe-t-il un suivi ?
orienter :
centre de planification familiale (PMI).
Prise effective des comprimés, compte rendu écrit (daté et signé dans le registre infirmerie).
Informer :
contraception d'urgence.
N'est pas efficace à 100 %.
N'est pas un moyen de contraception.
Suivi de l'adolescente :
démarche éducative et préventive.
Autres contraceptions hormonales.
Progestatif retard injecté en IM.
DEPROPOVERA*.
NORISTERAT*.
Avantages :
efficace deux à trois mois.
Indice de Pearl 0,5 à 1 %.
Observance.
Inconvénients :
troubles du cycle menstruel.
Prise de poids.
Les implants progestatifs.
IMPLANON*.
Pose et retrait sous anesthésie locale, bras non dominant.
Avantages :
efficacité trois ans.
Indice de Pearl 0 %.
Observance.
Inconvénients :
troubles du cycle +++.
Acné.
Mastodynie.
Céphalées.
Prise de poids.
Le patch.
EVRA*.
Oestroprogestatif.
Boîtes pour 21 jours avec un arrêt de sept jours (un patch par semaine x 3 puis arrêt sept jours).
Avantages :
gestion de la contraception par la patiente.
Observance.
Inconvénients :
œstrogènes.
Non remboursés.
anneau vaginal.
NUVARING*.
Oestroprogestatif.
Boîtes pour 28 jours (un anneau pendant 21 jours puis arrêt de sept jours).
Avantages :
gestion de la contraception.
Observance.
Inconvénients :
œstrogènes.
Non remboursés.
Contraception locale.
Mécanique :
dispositif intra-utérin (DiU) stérilet.
Préservatif masculin et féminin.
Diaphragme, cape cervicale.
Chimique :
Le stérilet ou D. I. U.
Deuxième moyen de contraception en France.
Surtout après 35 ans.
Mode d'action.
Stérilet avec fil de cuivre ou d'argent :
réactions inflammatoires rendant l'endomètre inapte à la nidation associée à l'action gamétolytique du cuivre et à une modification de la glaire cervicale imperméable aux spermatozoïdes.
Indice de Pearl = 1,5 à 4 % année femme.
Stérilet à la progestérone :MIRENA*.
Atrophie endométriale, ovulation bloquée dans 25 % des cas, modification de la glaire cervicale.
Indice de Pearl = 0,2 % année femme.
Efficacité.
Moins efficace que la contraception orale.
Stérilet à la progestérone > stérilet en cuivre.
Les préservatifs.
Masculin et féminin.
Prévention des maladies sexuellement transmissibles.
Préservatif féminin : FEMINDOM*.
Diaphragme et cape cervicale.
Adjonction de spermicide.
Prescription médicale :
choix de taille.
Apprentissage +++.
Taux d'échec : 4 à 18 %.
Cape cervicale : contre indiquer pendant les règles.
Les spermicides.
Spermicides classiques :
toujours associés aux diaphragmes, cape cervicale ou préservatif.
Spermicides modernes :
indice de Pearl variable.
Peut être utilisé seul.
Les éponges vaginales.
Triple action :
libération de spermicide.
Absorption des spermatozoïdes.
Obstruction du col.
Indice de Pearl = 3,5 % année femme.
Méthodes naturelles.
Coït interrompu.
Abstinence périodique :
méthode du calendrier : cycle régulier, ovulation 14 jours avant les règles, survie des spermatozoïdes deux à trois jours, survie des ovules = 24 heures (abstinence si le cycle de 28 jours entre J8 et J18).Indice de Pearl = jusque 30 % année femme.
Méthode des températures : hyperthermie provoquée par la progestérone sécrétée par le corps jaune après ovulation, fin de la période fertile : 3° jours de température haute.
Méthode de la glaire cervicale ou méthode de Bilings : apprendre aux femmes à reconnaître et interpréter le changement de la glaire.
Dispositif PERSONA*:
test d'ovulation.
Dosage urinaire.
Lecteur électronique et bandelettes urinaires.
Indice de Pearl = six à 28 % année femme.
Stérilisation.
Autorisée depuis le 30 mai 2001.
Irréversible et définitive.
Information écrite.
Patiente majeure.
Délai de réflexion de quatre mois.
La femme.
Ligature résection tubaire ou occlusion tubaire (stent).
Par mini laparotomie, coelioscopie, hystéroscopie ou voie vaginale.
Indice de Pearl = 0,04 à 0,4 % année femme.
L'homme.
Vasectomie = section et ligature des déférents.
Réalisable sous anesthésie locale.
Possibilité de conserver le sperme (congelé).
Indice de Pearl = 0,5 % année femme.
Contraception d'urgence.
Pilule du lendemain.
D. I. U. (stérilet) :
possible jusque J7 après un rapport non protégé.
Risque infectieux.
Efficacité = 0,1 % année femme.
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