Cours Ifsi ist sept 2007 ist ou mst 1/ Définition très large : toute infection pouvant être contractée lors des rapports sexuels : Les maladies «vénériennes»





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Cours Ifsi IST Sept 2007

IST ou MST


1/ Définition très large : toute infection pouvant être contractée lors des rapports sexuels :


  • Les maladies « vénériennes » d’autrefois : syphilis, chancre mou, gonococcies et chlamydiases , condylomes, donovanose, trichomonase , mycoplasmes .

  • Mais aussi toutes les autres, dont la transmission n’est pas exclusivement vénérienne : une vingtaine environ :

  • Gale.

  • Mononucléose infectieuse.

  • Hépatite : A, B, C, CMV, autres.

  • Molluscums contagiosums.

  • Herpès.

  • Kaposi.

  • Papillomes viraux de la face.

  • Phtiriases.

  • VIH.

  • Oxyures.

  • Parasites digestifs autres (lambliases, amibes).



2/ Législation, aspect social, historique :
L’histoire a été dominée par la syphilis :


  • Connue dès l’antiquité.

  • Mise en lumière au XVè Siècle (grands déplacements de population, maladie d’hommes célèbres tels que François 1er, Maupassant et des centaines d’autres, jusqu’en 1938. Rôle de « l’Hérédosyphilis »).

  • 1938 : découverte de la Pénicilline, traitement radical.

  • Législation française basée sur la Déclaration Obligatoire (syphilis surtout), avec possibilité de prison en l’absence de traitement (prostituées) et enquêtes sociales pour la recherche des partenaires.

  • Evolution moderne : responsabilisation des individus basée sur l’information.

  • Révolution sexuelle des années 60-70 avec :

  • pilule : augmentation des libertés sexuelles.

  • « révolution homosexuelle » des années 70

  • explosion des cas d’IST de tous ordres.

  • 1981 : SIDA

  • 1984 : Safer Sex  diminution progressive des gonococcies et des syphilis.

  • 2000 : épidémie de syphilis en Europe.

  • 2003-2004 : épidémie européenne de Lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas et Favre).

  • 2007 : ces deux épidémies sont encore en phase exponentielle.


3/ Origine de la situation actuelle :


  • Des pics de syphilis, réservoirs potentiels étaient identifiés aux USA à la fin des années 80.

 peu de conséquences en France.

  • Nombreux cas de toutes les IST en Afrique Noire (pas de préservatifs, pas d’antibiotiques, pas d’information)  peu de conséquences en France.




  • Années 90 : effondrement du bloc soviétique, détérioration de la prise en charge sanitaire en Russie, Bulgarie, Roumanie ... multiplication par 10 des cas de syphilis, avec une nouvelle prostitution qui arrive massivement en France sans frontières, sans contrôle sanitaire (« Europe Fluide »)  réapparition d’une épidémie de syphilis en 2000.

Les homosexuels masculins à partenaires multiples, toujours en 1ère ligne, ont servi de visibilité à cette émergence.


  • Les IST les plus fréquentes aujourd’hui sont l’herpès génital , les condylomes et les chlamydiases. On note une recrudescence des uréthrites ( chlamydiases et gonococcies ) , dont la fréquence est proportionnelle au nombre de partenaires sexuels .


4/ SYPHILIS :
Due à un Bacille : le Tréponème.

Très contagieuse. Peut s’attraper par les orifices génitaux mais aussi : bouche, mains, contacts cutanés.
Modes de transmission :

  • avant tout transmission sexuelle

  • transmission materno-fœtale par passage transplacentaire surtout à partir du 4 ° mois

  • exceptionnellement transmission professionnelle chez les soignants ou les coiffeurs ou toute profession au contact du corps chez un patient présentant de nombreuses lésions excoriées évolutives.




  1. Période initiale :


J0 : contamination (contact sexuel).
J21 : Chancre : plaie indurée indolore située au niveau de la porte d’entrée (pénis, anus, bouche…) ; ce chancre s’accompagne habituellement d’une ou plusieurs adénopathies petites et indolores .

Evolution 3 à 6 semaines puis guérison spontanée. A ce stade, on peut faire le diagnostic par un prélèvement local (recherche de Tréponèmes à l’ultramicroscope). Très contagieux.
J 30 : la sérologie commence à se positiver. Délicate à interpréter, elle comprend des tests spécifiques (TPHA) ou non spécifiques (VDRL) dont on surveille les taux.
J60 : nouveaux symptômes :


  • première éruption : la Roséole , faites de petites taches rosées du tronc et de la racine des membres , non prurigineuse , visible à jour frisant , passant souvent inaperçue ; évolution fugace , disparition en 7 à 10 jours.

  • deuxième phase : grande éruption polymorphe atteignant la totalité du corps : syphilis secondaire papuleuse ( syphilides ), atteinte cutanée, atteinte muqueuse , il n’y a pas de prurit .Les lésions , variables en nombre , en taille et en couleurs ( polymorphisme ) , peuvent se localiser sur le tronc , les membres , mais aussi souvent les paumes , les plantes , la face +++ , le cuir chevelu , la langue , les muqueuses génitales

Signes accompagnateurs : céphalées + , quelques douleurs articulaires , polyadénopathie , chute de cheveux , rarement un décalage thermique .
Evolution quelques semaines puis extinction spontanée.


  1. Période tardive :


Après la disparition de la syphilis secondaire, la maladie devient « muette » (inapparente).

  • La sérologie est fortement positive.

  • Il n’y a pas de symptômes.



Plusieurs années après, la syphilis tardive se révèle par des atteintes viscérales sévères :

  • Atteinte de l’aorte (rupture d’anévrismes syphilitiques, insuffisance aortique).

  • Atteintes cutanées (gommes syphilitiques).

  • Surtout atteinte neurologique :

  • Tabès (atteintes périphériques).

  • Encéphalopathies syphilitiques : formes de démence appelées « Paralysie Générale ».




  1. Syphilis congénitale : Atteinte in utéro :

  • Avortement.

  • Malformations sévères..




  1. Diagnostic : au stade de chancre , la sérologie est encore négative , on peut faire un raclage du fond du chancre pour rechercher le Tréponème par un examen très spécialisé ( microscope « à fond noir »).

Au cours de la syphilis secondaire on peut au niveau des muqueuses faire une recherche de tréponèmes ; en fait , à ce stade , la sérologie est positive et on observe une ascension progressive des taux : On utilise plusieurs types de sérologies car certaines ( VDRL ), peu spécifiques , se positivent et se négativent plus facilement en fonction de la progression ou de la guérison ; d’autres , tout-à-fait spécifiques ( TPHA , FTA ) , ont une cinétique plus amortie et restent faiblement positives après la guérison (« cicatrice sérologique »).


  1. Traitement de la Syphilis :




  • « Il n’y a pas de Tréponème résistant à la Pénicilline ».

  • Beaucoup d’antibiotiques courants utilisés, pour des angines ou d’autres maladies infectieuses guérissent une syphilis inapparente sans que les patients en aient eu connaissance : la découverte d’une sérologie positive à faible taux est très souvent la trace d’une syphilis ancienne, guérie, passée inaperçue…

  • Schémas couramment utilisés : 1 ou 2 injections (espacées de 15 jours) de Pénicilline retard (EXTENCILLINE), avec les 1er jours, l’administration d’une faible dose de corticoïdes pour éviter certains désagréments précoces liés à la destruction massive des tréponèmes (réaction d’Herxheimer).

  • Personnes allergiques à la Pénicilline : on utilise d’autres antibiotiques (Tétracyclines ou Macrolides par exemple).

  • Toujours dépister et traiter les partenaires !


5/ CONDYLOMES


  • Dus à des virus : Papillomavirus.

  • Transmission sexuelle par les organes génitaux mais aussi les mains (grattage, ongles,…).

  • Le virus s’intègre à la muqueuse, il reste longtemps inapparent, maintenu par les défenses immunitaires

  • Après plusieurs mois, ou années, ou dizaines d’années, apparition de verrues génitales, appelées Condylomes Acuminés (autrefois végétations vénériennes, ou crêtes de coq).

  • Localisation : zones génitales externes (pénis, bourses, plis de l’aine, anus, vagin, vulve). Zones génitales internes : col de l’utérus. Rarement : région buccale.

  • Le diagnostic est facile , purement clinique ; dans certains cas on fait des prélèvements biopsiques en cas de doute avec d’autres lésions non transmissibles ou de crainte d’une évolution tumorale , notamment à la vulve ou à l’anus ; les lésions découvertes par colposcopie au niveau du col utérin sont systématiquement biopsiées

  • Complications mécaniques : obstruction du méat, de l’anus, du vagin (accouchement).

  • Complication grave et tardive : le cancer du col de l’utérus.

  • Traitement : brûlures (azote, laser, électricité), chirurgie, crèmes caustiques ou immunomodulatrices.( crèmes au 5-fluoro-uracile , podophylline ou imiquimod ).

  • Avenir : vaccination contre les Papilloma virus oncogènes (HPV16 et HPV18), en cours de commercialisation.



6/ URETHRITES :
« CHAUDEPISSES » ou «  BLENNORRAGIES »


  • Affections strictement vénériennes à incubation courte, de 2 types :

  • GONOCOCCIE due à Neisseria Gonorrheae ( gonocoque )

  • CHLAMYDIASES dues à Chlamydia Trachomatis




  • GONOCOCCIE : écoulement massif de pus jaune-blanc par le méat survenant 1 à 10 jours après le rapport, douleurs en urinant (« pisser des lames de rasoir ») ; les symptômes sont plus discrets chez la femme ( cervicovaginites ). Très contagieux.


Complications :


  • Orchiépididymites

  • rétrécissement de l’urètre.

  • Prostatite.

  • Salpingites , pelvipéritonites.

  • Stérilité.

  • Rares septicémies

  • Ophtalmie néonatale , prévenue par l’instillation systématique de collyres antibiotiques chez les nouveaux-nés

Ces complications sont devenues rares (elles étaient dues à des traitements inefficaces ou tardifs).
Diagnostic : Prélèvement uréthral , très rentable chez l’homme ( découverte de diplocoques intracellulaires ) , prélèvement vaginal , plus difficile à interpréter à cause de la richesse de la flore vaginale.


  • CHLAMYDIASES : écoulement discret et tranquille, petit picotement, pas de douleurs. Incubation plus prolongée (au moins 15 jours). Portage asymptomatique prolongé très possible.

  • Complications : à peu près les mêmes.

  • Diagnostic : Prélèvement uréthral , prélèvement vaginal , recherche de chlamydiae par PCR sur les urines du 1er jet




  • Traitements : antibiotiques très actifs.

Pour la GONOCOCCIE : Pénicilline , Céphalosporines, Quinolones ; on peut utiliser des traitements – minute , efficaces si les lésions sont récentes , non compliquées
Pour les CHLAMYDIASES : Tétracyclines, Macrolides , le traitement doit être plus prolongé ( au moins 8 jours dans les formes non compliquées ).
7/ HERPES GENITAL


  • Herpès type 1 : bouche (mais aussi organes génitaux !).




  • Herpès type 2 : sexe (mais aussi la bouche !)


 80% de la population le véhicule.

 La plupart du temps : aucun symptôme.

 Primo infection :

  • Bouquet de vésicules sur le gland.

  • Ou vulvite hyperalgique.

  • Ou anite hyperalgique.

Mais la primo-infection reste inapparente dans la majorité des cas.

 Durée : toute la vie (virus intégré aux petits filets nerveux de la peau et de la muqueuse).
 Crises ( « récurrence herpétique » ) provoquées par :

  • Le soleil.

  • La fatigue, le stress.

  • Les efforts (y compris sexuels).

  • Et surtout : tout ce qui fait baisser les défenses immunitaires.




  • Herpès banal de l’Immunocompétent : le patient sent venir la crise (brûlure annonciatrice), le traitement immédiat par comprimés d’Acyclovir (ZOVIRAX) fait avorter les symptômes.




  • Herpès récurrent : crises très fréquentes (plus que 10/an) chez des sujets très éprouvés (deuils, divorces).




  • Herpès chronique térébrant du Sidéen (moins de 100 CD4/mm3). Vastes ulcérations vulvaires ou périanales, mutilantes, douloureuses, guérissant facilement sous Acyclovir à fortes doses, nécessitant un traitement d’entretien au long cours (800 mg/j) tant que les CD4 ne seront pas durablement au dessus de 300.


8/ IST RARES :


  • La DONOVANOSE :

Chancre génital exotique rencontré dans certains pays tropicaux (Guyane Française). Facilement traité par des antibiotiques (Tétracyclines, Streptomycine).


  • Le CHANCRE MOU :

Dû au Bacille de Ducrey.

A + ou – disparu en France, mais reste fréquent en Afrique Noire.

Chancres multiples, douloureux, sales.

Gros ganglions situés à proximité, très inflammatoires.

Maladie douloureuse, mutilante, contagieuse, liée au manque de savon, guérissant facilement à l’Erythromycine ou la Ceftriaxone.


  • LA MALADIE DE NICOLAS-FAVRE (LGV : LYMPHOGRANULOMATOSE VENERIENNE) : chlamydiase anale destructrice avec forte inflammation, fréquente jusque dans les années 50. Due à un sous-type de Chlamydiae. Réapparue en Europe et en France depuis 2003 : très nombreux cas, risque de sténose rectale.


9/ TRAITEMENTS-MINUTE

Réservés au voyageur qu’on ne reverra pas…





  • GONOCOCCIE : CIPROFLOXACINE 500 mg per os ou SPECTINOMYCINE 2 g IM.

  • CHLAMYDIAE : AZITHROMYCINE 1 g per os.

  • CHANCRE MOU : AZITHROMYCINE 1 g per os ou CEFTRIAXONE 250 mg IM.

  • SYPHYLIS RECENTE : BENZATHYL-PENICILLINE IM 2 400 000 UI.

…/…


MEDICAMENTS COMMERCIALISES :

  • CIPROFLOXCINE : CIFLOX

  • SPECTINOMYCINE : TROBICINE

  • AZITHROMYCINE : ZITHROMAX.

  • CEFTRIAXONE : ROCEPHINE.

  • BENZATHYL-PENICILLINE : EXTENCILLINE


10/ Réflexion sur les rapports protégés :


  • Les protections de type « Safer Sex » ont été calculées pour faire barrière essentiellement au VIH, dans la mesure où, avant celui-ci, la population était devenue réfractaire aux condoms, les autres IST commençant plus ou moins à devenir « gérables ».




  • Les nouvelles épidémies (syphilis 2000) sont seulement en partie dues au relâchement des protections lors de l’arrivée des nouveaux traitements.




  • Les rapports protégés même rigoureusement appliqués ne sont pas une barrière suffisante pour les « maladies du baiser » (syphilis, CMV, herpès…), il faut en accepter le principe (calcul de risques), cesser de culpabiliser le public et surtout mieux l’informer.






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