Cas clinique ira n°2
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 Cas clinique IRA n°21/ La rétention aigüe d’urine se produit dans deux cas : -Obstacle sus-vésical (on aura alors une dilatation des uretères à l’échographie) -Obstacle sous-vésical : un globe sera palpable + matité à la percussion + urine drainable par sondage vésical. Or ici le sondage vésical ne ramène pas d’urine => plutôt en faveur d’une anurie. Mais il reste à réaliser une échographie pour écarter un obstacle sus-vésical. 2/ S’il s’agit d’une anurie cela écarte le diagnostic d’insuffisance rénale aigüe obstructive. D’autre part, on a en l’occurrence des reins de taille normale (échographie rénale normale) + une élévation récente de la créatinémie (au dessus de 110 µmol/L, ici à 310 µmol/L avec au dernier bilan une créatinémie normale). Cela est plus en faveur d’une insuffisance rénale aiguë. Les types d’insuffisance rénale aigüe pouvant causer une anurie sont : -insuffisance rénale aigüe organique : on est probablement dans un cas de rhabdomyolyse traumatique ayant pu causer une nécrose tubulaire aigüe (un des types d’IRA) avec hypocalcémie (cas d’IRA avec hypocalcémie). D’autre part le rapport Urée/Créatine le lendemain (19,7 x 1000 /310) est < à 100, ce qui va plutôt dans le sens d’une cause organique. -insuffisance rénale aigüe fonctionnelle surajoutée à une IRA organique avec hémoconcentration. Si l’on réalisait une PBR (ponction biopsie rénale) on pourrait notamment observer une nécrose tubulaire (lésion parenchymateuse la plus fréquente causant une IRA). ? (Ricci g besoin de tes explications ! La NTA ne donne -t-elle pas une protéinurie de faible abondance (voire pas de protéinurie) plutôt et l’hématurie n’est-elle pas plus visible dans les GNites ou NTIC) 3/BU : Elle serait positive révélant une hématurie et une protéinurie. ECBU négative, fausse réaction pour le sang. 4/Dosage des CPK pour confirmer le diagnostic de rhabdomyolyse (isoenzyme CPK MM prédominant dans la rhabdomyolyse ; MB pour l’IDM ; BB pour les AVC). 5/-Kaliémie (7,5 mmol/L ; Normale entre 3, 5 et 5,0 mmol/L) très élevée par lyse des cellules musculaires (rhabdomyolyse). -Phosphorémie élévée (2,9 mmol/L ; Normale entre 0,8 et 1, 3 mmol/L) qui provient également de la lyse des myocytes. -Calcémie basse (2, 15 mmol/L ; Normale : entre 2,25 et 2,55 mmol/L). D’autre part, les protides sont augmentées dans le sang (protidémie : 81 g/L, normale entre 60 et 80). Cela fausse la calcémie et a tendance à l’élever (car on dose à la fois sa fraction diffusible et sa fraction non diffusible liée aux protéines qui est augmentée, comme ici, dans les situations d’hyperprotidémie). On doit donc enlever 0,1 mmol/L à la calcémie pour obtenir sa valeur réelle. Elle est donc égale à 2, 05 mmol/L, ce qui est très bas. 6/ La rhabdomyolyse peut être de cause (Cf shéma Esnault): -traumatique : lors de sa chute le patient est conscient (il faut alors l’interroger sur une éventuelle impotence ? un AVC ? Une hémiplégie ? ) ou inconscient (on a trois causes de coma : métabolique (hypoglycémie chez le diabétique ou l’alcoolique), toxique (OH) et épileptique il faut donc l’interroger sur son éventuelle consommation d’alcool. -non traumatique (médicaments, OH + grippe, coup de châleur). N.B. :Le malaise dans une syncope sur BAV est dit à « l’emporte-pièce » (absence de prodrome,….) Cas clinique IRA n°3 : 1/ La cause la plus probable d’IRA est une cause organique car : -le rapport Urée/Créatine est < 100. -d’autre part on peut supposer une NTA avec pour étiologie l’exposition à des produits de contraste iodés (suite à la coronarographie pratiquée chez ce patient). 2/ Les facteurs de risque de ce type d’IRA sont :
3/ On aurait pu éviter cette IRA par :
4/ Deux autres causes possibles d’IRA organique chez ce patient :
signes biologiques : hyperéosinophilie, hématurie macroscopique signes cliniques : rechercher un rash prurigineux, une éruption et un prurit.
terrain : patient poly vasculaire (antécédents d’AOMI et Angor), cathétérisme aortique sus-rénal pouvant disséminer des emboles (coronarographie). signes cliniques : livedo (état marbré de la peau avec des tâches livides cutanées et des bandes sombres), orteils « pourpres », fond d’œil avec cristaux (car « on a raclé l’Aorte ascendante » sic), douleurs abdominales (= éventuels troubles cérébraux, sic). signes biologiques : hématurie microscopique, augmentation de la créatinémie plus lente que NTA et NTIA allergique, hyperéosinophilie (/!\ piège avec l’allergie), consommation du complément. 5/ Traitement en urgence : contre l’hyperkaliémie (à 7 mmol/L). Td de néphrologie (Pr Esnault)-Pôle Pasteur 4/01/2010 Page |
