POLE DE SANTE DE LA COTIERE
24 JUIN 2015
LE SEVRAGE D’ALCOOL EN AMBULATOIRE
Présentation Docteur Brangers et Docteur Deeb.
Usage simple
La consommation ne pose pas de problème pour autant qu’elle reste modérée.
Elle peut être expérimentale, occasionnelle ou régulière.
Cette notion varie cependant selon les produits et reste souvent floue, car des seuils n’ont été définis que pour l’alcool.
1 verre standard= 10g d’alcool
Usage occasionnel simple
Pas plus de 4 verres par occasion
Usage régulier simple
Pour les femmes : pas plus de 2 verres/j et au moins un jour sans alcool
Pour les hommes : pas plus de 3 verres/j et au moins un jour sans alcool
NB : Dans certains cas, l’usage est d’emblée à risque en fonction des produits ou de certaines situations comme la grossesse, la conduite automobile, des facteurs psychologiques particuliers…
Usage à risque ou mésusage
La consommation, sans induire encore de dommages médicaux, psychologiques ou sociaux, est susceptible d’en provoquer à court, moyen ou long terme.
Usage nocif ou abusif
La consommation est caractérisée par l’existence de dommages d’ordre médical, psychologique ou social induits par la consommation quel qu’en soit la fréquence et le niveau, ainsi que par l’absence de dépendance
Usage avec dépendance
La consommation se caractérise par la perte de la maîtrise de la consommation.
La dépendance ne se définit pas par rapport à des seuils de consommation ou une fréquence de consommation, ni par rapport à des complications qui en sont néanmoins très fréquemment associées.
Au fil du temps, plusieurs définitions de la dépendance ont été proposées par les sociétés savantes.
Trouble de l’usage des substances psychoactives
Les spécialistes américains dans la dernière classification DSM-V, ont proposé un nouveau concept de « trouble de l’usage » faisant ainsi disparaître les catégories d’abus et de dépendance.
Cette nouvelle définition conduit à élargir le périmètre du trouble puisqu’elle propose plus de critères (11) avec un seuil d’entrée dans le diagnostic plus bas (2 critères requis), pour une « maladie unique » évoluant selon un continuum de sévérité.
Pathogénie de l’alcool
Dommages induits par l’alcool
Test « FACE » pour évaluer le degré de dépendance
Résultat
- Pour les femmes :
Score > ou = 4 => usage à risque
Score > 8 =>dépendance
- Pour les hommes :
Score > ou = 5 => usage à risque
Score > 8 => dépendance
Test « AUDIT » en cas de doute sur la dépendance
Résultat
- Pour les femmes :
Score > ou = 7 => usage à risque
Score >ou = 11=> dépendance
- Pour les hommes :
Score > ou = 8 => usage à risque
Score > ou = 12=> dépendance
Intervention précoce
Le cercle de Prochaska et Di Clemente
Test de motivation
Score<6: motivation faible A renforcer avant sevrage
Score de 7 à 12: motivation moyenne
Score >12: bonne motivation
Prise en charge du sevrage en ambulatoire
Le syndrome de sevrage associe de façon variable plusieurs types de manifestations survenant dans les suites immédiates ou différées (jusqu’à 10jours)
Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars
Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, HTA
Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements
Voire des signes confusionnels, hallucinations, DT, convulsions, hyperthermie
Le syndrome de sevrage, dans la majorité des cas, est résolutif spontanément ou sous traitement en 2 à 5 jours
Tout syndrome d’alcoolodépendance justifie un sevrage intégré dans un projet thérapeutique dont les objectifs sont à précisés avec le patient
Les sevrages résidentiels ne concernent que 10 à 30% des sevrage
Aucunes !!!
Seules l’absence de motivation ou de demande émanent du patient doit faire différer cette prise en charge qui ne doit jamais être réalisé dans l’urgence
La PEC en unités spécialisés sera privilégiée en cas de pathologies intriquées et/ou antécédent de syndrome de sevrage sévère
Modalités du sevrage ambulatoire
Information du patient
Hydratation suffisante (1,5 à 2l/j) mais sans hyperhydratation qui peut être nocive
Prescription de BZD et réévaluation régulière (toutes les 6 heures si besoin)
Score de Cushman
Score et intensité : 0 à 7: minime, 8 à 14: modérée, 14 à 21: sévère
Adapter le traitement en fonction de la tolérance
Demi-vie longue (30 heures Diazepam) ou courte (8 heures Oxazepam)
Ne pas donner de traitement si le patient s’est endormi
Ne pas rattraper le prise le cas échéant
- Vitaminothérapie B1B6 (parentéral pour les plus dénutris)
- Avlocardyl LP 160 mg : 1 comprimé /j/7j si besoin
- Hypnotique pendant 7 jours si besoin
Arrêt total des boissons alcoolisées
Boire régulièrement (1,5 à 2 L/j)
Vitamine B1B6 : 2 comprimés matin et soir pendant 20jours
Oxazépam (seresta ®) 50mg: Sauf si SOMNOLENCE
1er jour: ½ cp au coucher
2ème jour: ½ cp à 8h-10h-12h-20h-23h
3ème jour: ½ cp à 8h 12h-20h-23h
4ème jour: ½ cp à 8h 12h- -23h
5ème jour: ½ cp à 8h -23h
6ème jour: ½ cp au coucher
7ème jour: STOP
Arrêt total des boissons alcoolisées
Boire régulièrement (1,5 à 2 L/j)
Vitamine B1B6 : 2 comprimés matin et soir pendant 20jours
Diazépam (valium ®) 10mg: Sauf si SOMNOLENCE
1er jour: ½ cp au coucher
2ème jour: ½ cp à 8h-10h-12h-20h-23h
3ème jour: ½ cp à 8h 12h-20h-23h
4ème jour: ½ cp à 8h 12h- -23h
5ème jour: ½ cp à 8h -23h
6ème jour: ½ cp au coucher
7ème jour: STOP
Ordonnance IDE
Faire pratiquer par IDE DE 2 passages à domicile par jour (matin et soir) pendant 6 jours pour :
Surveillance clinique et surveillance des traitements
Prise de TA
Prise du pouls
Calcul su score de Cushman
Médicaments utilisés dans le sevrage d'alcool
Aide au sevrage
1.Benzodiazepines
utilisés le plus couramment comme aide au sevrage
Benzodiazepines
Traitement court terme 7-10 j jusqu' à la disparation des signes physiques du sévrage
Pas d'efficacité sur le maintien de l'abstinence ou sur la réduction de la consommation long terme
Choix du Benzodiazepine dépend de plusieurs facteurs, d'une consommation antérieure des Bzd, de l’adhésion du patient au traitement, eventl. Signes de manque et complications
Benzodiazepines
On préfère les Bzd avec une demi-vie courte à moyenne, comme Alprazolam, Oxazepam et Diazepam à doses dégressives
Deux schémas : soit doses fixes par ex 2-4 cp de Diazepam 10 mg sur les premiers 2-3 jours ensuite réduction progressive et arrêt au bout de 6-7 jours
Soit dosages libres par ex: Diazepam 10 mg, 6 cp étalés sur le premier jour, ensuite réduire par 1 cp par jour
Vitamine B1, B6
Prévenir des atteintes graves comme une encéphalopathie de Gayet Wernicke
Vitamine B1: posologie 500 mg/ j
Vitamine B 6 conseillé également (pas prolongé car risque de neuropathie périphérique sensible
En cas de préscription simultané de B1 et B6 il est conseillé d’associer la Vitamine PP en tant que cofacteur
Autres médicaments pendant la période de sevrage :
Beta bloquants comme propanolol
Neuroleptiques comme Tiapridal ou Haloperidol
Anticonvulsifs comme le carbamazepine
Sont utilisés conjointement avec les Bzd pour renforcer leurs effets sur des symptômes spécifiques comme : crises convulsives, hallucinations etc.
aide à l'abstinence
pas de médicament miracle
Certains médicaments peuvent être utiles
Résultats d'autant plus durable lorsque le médicament est associé à un ensemble de mesures psychosociales
Aide à l'abstinence
1ère intention
Acamprosate (Aotal)
Naltrexone (Revia)
Disulfiram (Anatabus)
2ème intention
Baclofène (Lioresal) en ATU depuis 04/2014
Nalméfène ( Selincro) AMM pour la réduction de la consommation depuis 2014
Acamprosate (Aotal)
Molécule proche de la taurine, agoniste de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA). Le GABA pourrait diminuer la consommation d’alcool au moyen de trois mécanismes : une stimulation des récepteurs GABA, une action sur le système opioïde et une action sur les membranes cellulaires.
Instauration après l’arrêt de l’alcool
Dosage : 2-2-2 (>60 kg) 2-1-1 (<60 kg) (durée: 1 an)
À prendre à distance des repas, si bonne tolérance digestive (biodisponibilité)
Une ré-alcoolisation épisodique ne contre-indique pas le maintien du traitement
Acamprosate (Aotal)
Efficacité :
COMBINE (large étude américaine multicentrique de 2003 sur 1375 patients comparant Acamprosate et Naltrexone) Aotal pas d’efficacité supérieur au placebo)
Début 2011, la collection Cochrane a fait une revue de littérature recensant 6915 patients sur des études allant de 2 à 12 mois. (13)
En comparaison au placebo, l’acamprosate augmente significativement l’abstinence continue rapportée par les patients (25% versus 17%) et le nombre de jours d’abstinence cumulés (11 jours de plus), mais n’a pas d’effet sur la proportion d’alcoolisations massives, ni sur le taux de GGT.
Acamprosate (Aotal)
En 2012, une méta analyse reprend 22 études en double aveugle, comprenant 1317 femmes et 4794 hommes alcool dépendants dans 18 pays différents ayant reçu de l’acamprosate per os versus un placebo montre une supériorite de l’acamprosate avec une augmentation de 10,4% du nombre de jour d’abstinence, et une augmentation de 11% de nombre de jour sans consommation excessive. L’acamprosate est bien toléré et a montré́ une meilleure observance que le placebo.
Effets indésirables : diarrhée (16%), nausées, fatigue, démangeaisons
Naltrexone (Revia)
Mécanisme : En se fixant sur les récepteurs opioïdes, la naltrexone bloque le relargage de dopamine et diminue les effets de plaisir et de récompense de l’alcool.
Dosage 1 cp de 50 mg/ jour (durée : 3 mois)
Instauration après la phase de sevrage
Test au Naloxone (si consommateur d’opiacés)
Naltrexone (Revia)
Efficacité: La collaboration Cochrane (17) a établi une revue de littérature en 2011: recensement de 7793 patients sur 50 études dont l’étude COMBINE (18) (19), la plus grande en nombre de patients.
La naltrexone diminue le risque de 17 % de consommer excessivement par rapport au groupe contrôle et augmente de 4% les jours sans consommation.
A un an, les patients sous naltrexone ont 14% de risque en moins de retomber dans un alcoolisme massif, et 6% de risque en moins de reconsommer de l’alcool.
Quand il y a de nouveau consommation d’alcool, les patients sous naltrexone consomment 10 grammes de moins que les patients sous placebo.
Naltrexone (Revia)
En 2013, une méta analyse étudiant des études randomisées et contrôlées a montré́ une supériorité́ de la naltrexone par rapport au placebo concernant la durée d’abstinence mais sur une courte période. (20)
Naltrexone versus acamprosate :
En 2013, une méta analyse portant sur 64 études randomisées contrôlées comparant la naltrexone ou l’acamprosate à un placebo a montré́ une supériorite de l’acamprosate sur le maintien de l’abstinence et une supériorite de la naltrexone sur la diminution du craving et le l’alcoolisation aigue. (21)
Naltrexone (Revia)
Recommandé pour des patients hautement motivés avec un réseau social fonctionnant en complément d’autres moyens de thérapie
Effets indésirables : maux de tête, fatigue, nausées, effet sédatif
Attention aux états dépressifs et TS, pas de lien établi mais…
Hépato toxicité : surveillance fonction hépatique avant l’instauration et périodiquement pendant
Disulfiram (Esperal)
L’Esperal® (Disulfiram) n’a pas d’AMM dans le cadre de l’aide au maintien de l’abstinence, mais dans la prévention des rechutes au cours de l’alcoolodépendance.
Mécanisme : effet aversif, Alcool+ Antabus= mal-être
Disulfiram bloque la dégradation de l’alcool au stade acetaldehyde, qui est un produit toxique
Reactions: flush, pâleur, sensation de faiblesse, trouble de visions, nausée et vomissements
Au bout 5-10 min suite à la consommation de l’alcool, jusqu’à plusieurs heures
Disulfiram (Esperal)
Dosage: 1 cp par jour après min 24 h d’abstinence
Efficacité: En 2011, une méta analyse comparant 16 essais sur l’acamprosate, 18 sur la naltrexone et 7 sur le disulfiram chez des patients alcoolodépendants a montré une supériorite de l’acamprosate et de la naltrexone concernant le maintien de l’abstinence par rapport au placebo alors que le disulfram ne semble montrer de supériorite que lorsque la prise du médicament est surveillée.
Disulfiram (Esperal)
Candidat idéal: jeune vigoureux motivé, entouré sans co morbidite
CI: diabétiques, hypothyroidies, épilépsie, lésions cérébrales, maladies rénales, insuffisance hépatiques, maladies CV
Cave: interaction avec Metronidazole, Phenytoine, Isoniazide
Attention : hépatites fulminantes
Baclofène (Lioresal)
Commercialisé en 1974 pour contractures spastiques, est un dérive de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA)
Pr Oliver Ameisen publie en 2008 un livre dans le lequel il décrit comme il surmonte le craving avec des fortes doses de baclofène dans un auto-expérience
En France depuis le 14/03/2014 en RTU (premier RTU sous la pression du grand publique) pour : aide au maintien de l’abstinence après sevrage chez les patients dépendant de l’alcool et en échec d’autres traitements disponible
Ou réduction majeure de la consommation de l’alcool jusqu'au niveau faible de consommation telle que défini par l’OMS chez les patients alcoolodépendants à haut risque et échec d’autres traitements disponible
Baclofène (Lioresal)
Dosage : augmentation progressive des doses.
La dose de départ est généralement de 5 mg 3 fois par jour (15 mg/jour) durant les 3 premiers jours. Puis, on augmente tous les 2-3 jours de 5 mg par jour jusqu'à 30 mgs/ jour (1-1-1) puis augmenter de 10 mgs tous les 3 jours jusqu’à l’obtention de la dose quotidienne efficace. Au dela de 180 mgs/jour ou >120mg pour les >65ans, avis CSAPA au CH addictologie, ne pas depasser 300mgs /jour
De même, l’arrêt du traitement devra se faire progressivement.
Baclofène (Lioresal)
L’ordonnance doit porter la mention « hors AMM »
Prescription pour 1 mois maximale
Selon lANSM résultats positifs de 3 études cliniques de bonne qualité méthodologiques, mono centriques mais contrôlés randomisés en double aveugle versus placebo
En France étude Bacloville (promoteur AP HP, assistance publique des Hôpitaux de Paris) objectif principal de montrer l’efficacité du baclofène sur la consommation d’alcool après un an de traitement en milieu ambulatoire, étude multicentrique, double aveugle, randomisé, inclusion de 320 patients, lancé 2012 : Résultats en attente pour 09/2015
Etude ALPADIR » promoteur le laboratoire Ethypharm. Étude comparative versus placebo, 316 sujets maximum de 180 mg/j
Résultats : en attente
Baclofène (Lioresal)
Effets indésirables : principalement au début du traitement, lorsqu'on augmente trop rapidement la posologie ou lorsqu'on utilise des doses élevées. Ils sont souvent transitoires et peuvent être atténués ou supprimes par une réduction de la posologie ; ils imposent rarement l'arrêt du traitement.
somnolence surtout en début du traitement, sécheresse de la bouche, une dépression respiratoire, une asthénie, une confusion mentale, des vertiges, des céphalées et insomnie, une euphorie, des états dépressifs, des paresthésies, des myalgies, une faiblesse musculaire, une ataxie, un tremor, un nystagmus, des troubles de l'accommodation, des hallucinations et des cauchemars. Il est souvent difficile de distinguer ces manifestations des symptômes des affections traitées. Un abaissement du seuil épileptogène peut se manifester, notamment chez les épileptiques.
fréquemment des nausées surtout en début de traitement, des troubles gastro-intestinaux (constipation, diarrhée, vomissements).
occasionnellement une hypotension ou une bradycardie.
Baclofène (Lioresal)
occasionnellement ou rarement des troubles de la miction, une énurésie. Il est souvent difficile de distinguer ces manifestations des symptômes des affections traitées.
- Effets indésirables divers
Dans des cas rares ou isolés on observe des troubles visuels, une dysgueusie, des sueurs, une éruption cutanée, des troubles de la fonction hépatique,
Paradoxalement, spasticités accrues chez certains patients, Il peut apparaître exceptionnellement une hypotonie musculaire qu'il est aisé de corriger par une réadaptation de la dose (en diminuant la dose administrée au cours de la journée et en augmentant éventuellement celle du soir)
Nalmefène (Selincro )
AMM depuis 2013, premier médicament pour reduire la consommation d’alcool
Le nalméfène est un modulateur du système opioïde
ASMR IV
Posologie: 1 cp de 18 mg/j quand le patient ressent le besoin de boire
visite initiale: statut clinique du patient, son niveau de dépendance et de consommation sont à évaluer, le patient renseigne sa consommation pendant 15 j
Instauration en association à un suivi psychosocial et ensuite surveillance clinique (mensuel?)
Nalmefène (Selincro )
Efficacité: 3 études (deux de 6 mois et une de 12 mois)
Deux co critèes principaux; reduction de HDD(heavy drinking days) et TAC (total alcohol consumption)
Dans l’analyse principale des trois études , la différence d’effet entre nalméfène et placébo a été faible et non pertinente cliniquement
Une post hoc analyse a montré un effet plus prononcé dans la sous population avec une consommation très élévé: réduction de HDD de -2,7j/mois et de TAC dans les 3 études de 10-15g d’alcool/j
Nalmefène (Selincro )
Effets indésirables; frequents
Surtout nausée, vomissement, vertiges, insomnies et céphalées, en général transitoire
Dans les 3 études arrêt avant la fin de l’essai par 40% des patients inclus
70% (versus 63%) on eu au moins un effet indésirable
13% (versus 6%) ont interrompu le traitement pour un EI
Bibliographie
EFFICACITE ET TOLERANCE DU BACLOFÈNE PRESCRIT A HAUTES DOSES, ETUDE SUR 146 PATIENTS SUIVIS PENDANT UN AN EN AMBULATOIRE POUR DES PROBLEMES D’ALCOOL THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT, DOCTEUR EN MÉDECINE, LEGAY HOANG Lea 27 septembre 2013
Stop-alcool suisse.ch
Recommandation relative à la prise en charge à titre dérogatoire du balcofène dans le cadre d’une RTU HAS 02/04/2014
Synthèse d’avis de la commission de la transparence sur le Nalméfène, Decembre 2014
You tube: conférence du Pr Phillipe Jaury d’avril 2015 |
