(Ne pas remplir cette case)
N° ITD
…… /……. / ……
Reçu le :
………………………….
FICHE DE SIGNALEMENT
VULNERABILITE ET/OU MALTRAITANCE
* Cette fiche est à remplir en fonction des informations dont vous avez connaissance.
Vous pouvez ne pas renseigner toutes les informations demandées si vous n’en disposez pas.
COORDONNEES DE LA PERSONNE QUI SIGNALE
Institution :
NOM – Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Mail :
Fax :
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE SIGNALEE*
Nom de naissance :
Nom marital :
Prénom :
Date et lieu de naissance ou âge :
Adresse complète:
Téléphone :
|
COORDONNEES DE LA PERSONNE A L’ORIGINE DE L’INFORMATION*
NOM – Prénom :
Adresse :
Tél. : Mail :
La personne a un lien avec le majeur vulnérable ? NON OUI Lequel ?
La personne accepte d’être contactée pour le traitement de la situation ? OUI NON
La personne souhaite garder l’anonymat par rapport à la personne signalée? OUI NON
SITUATION FAMILIALE*
Inconnue
|
|
Marié
|
|
Célibataire
|
|
Veuf
|
|
Vit en couple
|
|
Divorcé
|
|
Conjoint
(Nom, prénom, date de naissance ou âge, adresse, téléphone, profession ou situation actuelle…)
|
|
Enfants
(Nom, prénom, date de naissance ou âge, adresse, téléphone,…)
|
|
Autres personnes vivant à domicile
(Nom, prénom, date de naissance ou âge, téléphone, lien avec la personne…)
|
|
Bénéficie d'un entourage social et/ou familial aidant : OUI NON
|
SITUATION AU REGARD DU LOGEMENT*
Locataire
|
Milieu urbain
|
Famille d’accueil
|
Propriétaire
|
Milieu rural
|
Etablissement
|
Autre (préciser)
|
Sans domicile fixe
|
Accueil par la famille/un tiers
|
SITUATION PROFESSIONNELLE*
Salarié
|
Exploitant agricole
|
Travailleur indépendant
|
Sans activité
|
Retraité
|
Autre (préciser)
|
INTERVENANTS AUPRES DE LA PERSONNE*
Cette personne est sous protection juridique OUI NON
(sauvegarde de justice, tutelle, curatelle)
Si oui, coordonnées de la personne qui assure sa protection :
|
Coordonnées des personnes, professionnels ou services connaissant la situation
(nom, adresse, téléphone …)
|
Médecin
|
|
Services d'aide à domicile
|
Services de soins
|
Secteur hospitalier (général ou spécialisé)
|
Service social
|
Mission locale
|
Structure d'accueil et d'hébergement
|
Autres / préciser
|
Personnes ressources pouvant aider au traitement de la situation
(Nom, prénom, adresse, téléphone, lien avec la personne…)
|
|
SYNTHESE DES ELEMENTS RECUEILLIS*
Joindre, si nécessaire et si possible, un certificat médical sous pli cacheté
à l'attention du médecin représentant du Conseil de l'Ordre des Médecins en ITD
Description de la situation
Description des éléments de vulnérabilité ou des faits de maltraitance connus ou rapportés
Actions déjà menées
Communication faite à la personne signalée
|
La personne signalée est informée du signalement ? Oui Non
Si non : pourquoi ?
La personne est demandeuse d’aide ? Oui Non
|
ORIENTATION DU SIGNALEMENT
Vulnérabilité
→ Envoi de la fiche de signalement au secrétariat permanent de l’Instance Technique Départementale par fax ou par mail (possibilité d’y joindre la grille de repérage).
|
Maltraitance soupçonnée
→ Envoi de la fiche de signalement au secrétariat permanent de l’Instance Technique Départementale par fax ou par mail (possibilité d’y joindre la grille de repérage).
|
Maltraitance avérée
→ Envoi de la fiche de signalement au Parquet par fax avec un certificat médical descriptif des lésions et appréciant l’Incapacité Temporaire de Travail si la victime en a un en sa possession et le remet.
ET
→ Envoi de la fiche de signalement au secrétariat permanent de l’Instance Technique Départementale par fax ou par mail (possibilité d’y joindre la grille de repérage)
|
Maltraitance avérée + situation grave et/ou urgente (atteinte à l'intégrité physique, vie en danger)
→ Contacter immédiatement les services de police ou de gendarmerie
ET
→ Envoi de la fiche de signalement au secrétariat permanent de l’Instance Technique Départementale par fax ou par mail (possibilité d’y joindre la grille de repérage)
|
date
signature
SECRETARIAT PERMANENT DE L’ITD
Téléphone 05 65 73 68 14
Fax 05 65 73 68 81
majeursvulnerables@aveyron.fr
|
PARQUET
Fax 05 65 73 43 30
|
POLICE OU GENDARMERIE
Appeler le 17
|
|
