L  ES FICHES TECHNIQUES
N°18
L’ICALIN
Un outil pour préparer le recueil des données dans le cadre du calcul de l’ICALIN1
Conformément au programme national de lutte contre les infections nosocomiales, les établissements de santé doivent mettre en place des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales.
L’ICALIN1 est le premier indicateur de ce tableau de bord.
Le score ICALIN 2006 de chaque établissement est calculé sur la base des données déclarées dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales de 2005.
Cette fiche technique a pour objectif de permettre aux établissements de valoriser leur score ICALIN 2006.
Deux tableaux sont proposés :
Le premier correspond à la liste des items de l’ICALIN 2005 selon l’architecture du bilan standardisé (TABLEAU I),
Le deuxième présente la pondération des items de l’ICALIN 2005 par fonctions et sous fonctions. (TABLEAU I)
Eléments de preuve :
Nous insistons sur l’importance qui s’attache à veiller à garantir la fiabilité des informations déclarées.
Il conviendra de constituer un dossier comprenant tous les éléments de preuve des données déclarées.
Ces informations sont à tenir à disposition des services de la DDASS2 et du référent régional chargé du dossier.
De plus, il est précisé par la circulaire du 9 mars 2006 relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales, qu’il sera adressé aux établissements des consignes spécifiques pour faciliter le contrôle de fiabilité des données du bilan standardisé. Un délai d’un mois relatif à la transmission aux établissements des consignes par les DDASS est indiqué.
Présentation des items de l’ICALIN
Afin de faciliter le calcul du score ICALIN, le recueil des données des items proposés pour l’ICALIN sont présentés selon la structuration du bilan standardisé.(TABELAU I)
Modifications apportées au score ICALIN
Des modifications sont intervenues sur le questionnaire du bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales.
Certaines impactent la cotation de l’ICALIN. Elles concernent :
La valorisation de l’item 26 (O133) et l’item 29 (M22) relatifs à la formation ; ces deux items restent côtés sur le même nombre de points, mais ces derniers sont attribués différemment ;
La suppression de la question sur l’évaluation des protocoles (ex. item31 = A31, coté 2 points) et par voie de conséquence la répartition des 5 points concernant les items relatifs à l’évaluation des actions de lutte contre les infections nosocomiales (ex. sous-fonction A3) sur l’item30 (=A31 et A32). Le score ICALIN comporte maintenant 30 items.
TABLEAU I
ITEMS de l’ICALIN présentés selon l’architecture du bilan standardisé
Liste des items de ICALIN selon l’architecture du bilan standardisé
Item 1
O211
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Combien y a-t-il eu de réunions plénières du CLIN durant l’année ? (Question II-2)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Conformément à l’article R.711-1-6 du décret n°99-1034 du 6 décembre 1999
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- CR écrit, de chaque réunion du CLIN
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Aucune réunion
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0 point
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1 ou 2 réunions par an
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2 points
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3 réunions ou plus par an
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6 points
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Item 2
O212
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Combien y a-t-il eu de réunions de groupes de travail, mandatés par le CLIN, durant l’année ? (Question II-3)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Il s’agit de réunions de groupes de travail et/ou de commissions, en dehors des réunions du CLIN, chargés par le CLIN de soumettre des propositions adoptées en séance plénières.
Exemple : Groupe chargé de travailler sur les circuits logistiques (déchets, linge, dispositifs médicaux…), « sous-commission » du CLIN mobilisée sur une enquête (prévalence, incidence) dont le thème a été choisi en réunion de CLIN, équipe déléguée par le CLIN pour réaliser un audit sur le respect des bonnes pratiques en hygiène…
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- Liste des groupes de travail avec leur nombre de réunions,
- CR des réunions de ces groupes
Ou
-CR des réunions du CLIN créant les groupes, faisant état des réunions des groupes de travail ou ayant débattu des propositions d’un groupe de travail
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Aucune réunion
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0 point
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Moins de réunions que celles du CLIN
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1 point
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Plus de réunions que celles du CLIN
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4 points
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Item 3
O221
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L’établissement adhère-t-il à un ou des réseaux d’hygiène formalisés ?
(Question II-5)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Par adhésion à un réseau formalisé, il faut entendre une organisation « ressources » à laquelle le CLIN ou l’EOHH peut recourir pour un appui méthodologique.
Par exemple : Participation à un groupement de CLIN (InterCLIN), réseau local ou régional d’hygiène ), adhésion au R.A.I.S.I.N.1
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- Courrier ou fiche d’adhésion
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Aucun réseau
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0 point
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Un ou plusieurs réseau
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1 point
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Item 4
M11,M12,M13, M14
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Comment est composée l’EOHH ?
(Question III-1)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Compte-tenu de l’importance de la cotation de cet item, il est essentiel de disposer d’au moins
0,01 équivalent temps plein (=ETP) pour chaque catégorie de professionnels dédiée à l’hygiène.
Par exemple : temps passé par un cadre soignant à des actions information/formation des équipes sur le thème de l’hygiène et la lutte contre les infections nosocomiales, temps passé par des professionnels dans la préparation, conduite d’un audit et/ou d’une évaluation (Exemple : audit des circuits, évaluation du lavage des mains, pose d’une sonde urinaire, préparation préopératoire du patient), temps passé par un professionnel sur l’analyse des déclarations d’infections nosocomiales, temps passé par le pharmacien pour diffuser de l’information sur le bon usage des antiseptiques, etc
Note : A l’avenir, cet item pourra faire l’objet d’une pondération plus fine, reposant sur une notion de ratio.
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-Fiches de postes validées par la direction et président du CLIN,
ou
-Contrats de travail ou d’exercice, organigramme, diplôme(s) en hygiène hospitalière, lettres de nomination
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(M11)Nombre de temps plein médicaux (médecins et pharmaciens) > 0
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6 points
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(M12)Nombre temps plein paramédical (cadre infirmier ou infirmier non cadre) >0
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6 points
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(M14)Nombre temps plein secrétaire ou technicien bio hygiéniste >0
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2 points
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(M13) Supplément accordé aux établissements disposant simultanément d’ETP médical ET d’ETP paramédical)
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2 points
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Item 5
M31,M32
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Existe-t-il des correspondants en hygiène dans les services de soins (ou secteurs d’activité) ?
(Question III-2)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Compte-tenu de l’importante de la cotation, il est essentiel de désigner au moins 1 correspondant médical et 1 correspondant paramédical.
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-Liste des services ou secteurs d’activités validés par la direction
-Liste des correspondants par service validée par la direction ou le président de la CME ou le CLIN
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(M31)Il existe un correspondant médical identifié dans au moins 1 service
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3 points
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(M32)Il existe un correspondant paramédical identifié dans au moins 1 service
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3 points
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(M31)Supplément accordé aux établissements disposant d’un correspondant médical dans strictement plus de la moitié des services
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1 point
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(M32)Supplément accordé aux établissements disposant d’un correspondant paramédical dans strictement plus de la moitié des services
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1 point
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Item 6
O111
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L’établissement dispose-t-il d’un projet d’établissement (PE) où sont définis les objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales ?
(Question IV-1-1)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Conformément à l’article R.711-1.4. du décret n°99-1034 du 6 décembre 1999
Le PE comporte des objectifs en matière de lutte contre les infections nosocomiales, déclinant des actions en matière de prévention (exemple : élaboration de protocoles), en matière de surveillance (exemple : surveillance ciblée sur une population de patient à risque, participation à des enquêtes prévalence/incidence, organisation des prélèvements au niveau de l’environnement), en matière d’information et de formation (exemple : formation continue, formation diplômante ou formations internes animées par les correspondants en hygiène), en matière d’évaluation (réalisation d’audits de pratique et/ou organisationnels).
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-PE ou extrait du PE contenant les objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales
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Absence de PE ou PE ne définissant pas d’objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales
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0 point
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PE contenant les objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales
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1 point
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Item 7
O112
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L’établissement a-t-il signé avec l’ARH un contrat d’objectifs et de moyens (COM) ou une convention tripartite (pour le secteur privé) où sont définis des objectifs et des moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales ?
(Question IV-1-2)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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-COM ou convention tripartite contenant les objectifs et moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales
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Absence de COM ou convention tripartite ou COM ou convention tripartite ne contenant pas d’objectifs et de moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales
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0 point
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COM ou convention tripartite contenant des d’objectifs et des moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales
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2 points
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Item 8
O131
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L’établissement a-t-il publié un livret d’accueil ?
(Question IV-1-3)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Cet item fait référence au livret d’accueil du patient, selon la référence indiquée dans le bilan standardisé.
Il s’agit de l’article R6111-9 du code de la santé publique, qui précise que « le livret d’accueil prévu à l’article L1112-2 comporte une note d’information synthétique, définie après avis du CLIN, sur la lutte contre les infections nosocomiales ».
L’article L1112-2 du code de la santé publique confirme que « chaque établissement remet aux patients, lors de leur admission, un livret d’accueil auquel est annexée la charte du patient hospitalisé, conforme à un modèle type arrêté par le ministre chargé de la santé » (il s’agit de l’arrêté du 7 octobre 1997 relatif au contenu du livret d’accueil dans les établissements de santé).
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- Livret d’accueil ou document joint au livret d’accueil contenant une information sur la lutte contre les infections nosocomiales
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Pas de livret d’accueil publié par l’établissement ou publication d’un livret d’accueil ne comportant pas d’information synthétique sur la lutte contre les infections nosocomiales
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0 point
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Livret d’accueil ou document joint au livret d’accueil, publié par l’établissement comportant une information synthétique sur la lutte contre les infections nosocomiales
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1 point
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Item 9
O31
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L’établissement a-t-il élaboré avec le CLIN et l’EOHH, un programme d’actions en matière de lutte contre les infections nosocomiales ?
(Question IV-2-1)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Compte-tenu de l’importante de la cotation, il est essentiel que le CLIN avec l’EOHH rédige un programme d’actions définissant, selon article R6111-1 du code de la santé publique, des actions en matière de :
Prévention des infections nosocomiales, notamment par l'élaboration et la mise en oeuvre de recommandations de bonnes pratiques d'hygiène,
Surveillance des infections nosocomiales,
D'information et de formation de l'ensemble des professionnels de l'établissement en matière d'hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales,
D'évaluation périodique des actions de lutte contre les infections nosocomiales, dont les résultats sont utilisés pour l'élaboration des programmes ultérieurs d'actions.
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-CR de la réunion du CLIN au cours de laquelle le programme d’actions a été présenté
Ou
-CR de la réunion des instances au cours de laquelle a été présenté le programme d’actions (CA ou équivalent, CME)
Ou
-Notification de transmission du programme d’action au CHSCT
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Pas de programme d’actions
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0 point
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Elaboration d’un programme d’actions par le CLIN avec EOHH
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9 points
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Item 10
O121
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Le programme d’actions de cette année a-t-il été soumis à l’avis de différentes instances de l’établissement ?
(Question IV-2)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Conformément à l’article R6111-3 du code de la santé publique.
La transmission au CHSCT ne concerne que les établissements soumis à obligation d’avoir un CHSCT
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-CR de la réunion de l’instance (CA, CME) et notification de la transmission au CHSCT
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Le programme d’actions est soumis à l’avis d’au moins 1 des 3 instances (CA, CME, CHSCT).
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0, 5 points
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Le programme d’actions est soumis à l’avis d’au moins 2 des 3 instances (CA, CME, CHSCT).
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1 point
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Item 11
O32
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Le CLIN a-t-il élaboré un rapport annuel sur les activités de l’année précédente ?
(Question IV-3)
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Score
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Eléments de preuve
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Précisions
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Il est précisé qu’il ne s’agit pas du simple remplissage du bilan standardisé de lutte contre les infections nosocomiales établi selon le modèle défini par arrêté du 8 mars 2006.
En effet, il conviendra que le rapport annuel d’activité comporte le bilan des actions conduites au cours de l’année précédente et leurs résultats.
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-Rapport d’activité ou CR de la réunion du CLIN au cours de laquelle le rapport d’activité a été élaboré
Ou
-CR de la réunion des instances au cours de laquelle a été présenté le rapport d’activité (CA ou équivalent, CME)
Ou
-Notification de transmission du rapport d’activité au CHSCT
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Absence de rapport annuel
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0 point
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Elaboration, par le CLIN, d’un rapport annuel
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4 points
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