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EPU - BS



DIABETE

DE TYPE 2

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

EN FEVRIER 2009


Expert : Docteur Sylvie BERNASCONI

Animateur : Docteur Frédéric BLANGY
Abbeville le 19 février 2009

SOMMAIRE


SOMMAIRE 2

TESTS 3

CAS CLINIQUES 4

Préambule 4

GROUPE A DECOUVERTE DU DIABETE 4

SITUATION N° 1 4

SITUATION N°2 6

SITUATION N°3 7

GROUPE B DIABETE INSTALLE 9

GROUPE C DIABETE BRUTAL 12

GROUPE D DIABETE MAL EQUILIBRE 14

SITUATION N° 1 14

SITUATION N°2 15

MEDICAMENTS 17

MEDICAMENTS DE L’INSULINO RESISTANCE 17

MEDICAMENTS DE L’INSULINO SECRETION 17

AUTRES CLASSES 17

ASSOCIATIONS DISPONIBLES (décembre 2008) 17

INSULINE 17

DERNIERE MINUTE 17

MEDICAMENTS 18

1) LES MEDICAMENTS DE L’INSULINORESISTANCE 18

A) LES BIGUANIDES 18

B) LES GLITAZONES 19

2) LES MEDICAMENTS DE L’INSULINO-SECRETION 20

A) LES SULFAMIDES 20

B) LES GLINIDES 21

3) AUTRES CLASSES THERAPEUTIQUES 22

A) INHIBITEURS DES ALPHA GLUCOSIDASES 22

4) ASSOCIATIONS DISPONIBLES (Décembre 2008) 25

SULFAMIDES + BIGUANIDES 25

GLITAZONES + BIGUANIDES 25

5) INSULINOTHERAPIE ASSOCIEE AUX TRAITEMENTS ORAUX DANS LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 26

6) DERNIERE MINUTE (fin 2009 ou début 2010) 26

MESSAGES 27



TESTS





vrai

faux

rc


1. LA PERIODICITE DU DOSAGE DE L’HbA1c DEPEND DE L’EQUILIBRE DU DIABETE




X

1

2. LES BIGUANIDES DOIVENT ETRE LE

PREMIER TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2

X




2

3. L’ASSOCIATION GLINIDES + SULFAMIDES EST

UNE BONNE ASSOCIATION




X

3

4. LANTUS® = LEVEMIR®




X

4

5. L’ASSOCIATION GLITAZONE + INSULINE EST

RECOMMANDEE




X

5

6. LE GLUCOR® EST CONTRE INDIQUE CHEZ LE

SUJET AGE




X

6

7. IL FAUT TOUJOURS DEBUTER LE BYETTA®

A LA DOSE DE 5 µG

X




7


8. L’INJECTION DE BYETTA® SE FAIT APRES

LES REPAS (MATIN ET SOIR)





X

8

9. Les inhibiteurs des DPP4 inhibent la sécrétion du glucagon

X







10. JANUVIA = XELEVIA.

X







CAS CLINIQUES


Préambule

Dans les réponses aux différents cas cliniques on se limitera à la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie.

On admettra que les conseils hygiéno-diététiques ont été donnés.

On exclura la prise en charge des autres facteurs de risques (perturbations lipidiques, hypertension artérielle, sevrage tabagique, etc. …)
GROUPE A DECOUVERTE DU DIABETE
SITUATION N° 1
Mr. X. âgé de 55 ans, IMC à 25, sportif depuis toujours et sans facteur de risque particulier vient vous consulter a l’occasion du renouvellement de sa licence de football. Vous prescrivez un bilan biologique a titre systématique car il y a quatre ans qu’il n’a pas fait de prise de sang.

Il respecte un régime scrupuleux pour se maintenir en forme et garder la ligne.

Vous recevez le bilan qui est normal en dehors d’une glycémie à 1.37 g/L.

Vous lui téléphonez et lui proposez de faire un nouveau contrôle.

Glycémie à jeun strict 1.40 et HbA1c à 7%.

Vous revoyez votre patient avec ses résultats.
Quelles questions lui posez-vous ?
LES ANTECEDANTS FAMILIAUX DE DIABETE
Quelle ordonnance faites-vous ?
METFORMINE 850 1 MATIN 1 SOIR
REMARQUE : LE MEDIATOR…
Quand le revoyez vous et avec quel bilan ?
DANS SIX MOIS

GLYCEMIE A JEUN + HbA1c A TROIS MOIS ET A SIX MOIS AVANT DE VOUS REVOIR
Réponse au test

LES BIGUANIDES DOIVENT ETRE LE PREMIER TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2.

LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE

DOIT ETRE PRECOCE

(1.26 G/L A JEUN

DEUX FOIS DE SUITE)
LE PREMIER TRAITEMENT

DU DIABETE DE TYPE 2 DOIT COMPORTER

UN BIGUANIDE
SITUATION N°2
Mr. Y. âgé de 60 ans vient vous consulter pour ses problèmes de sommeil habituels et vous lui proposez un bilan biologique de contrôle. L’examen clinique est sans particularités, son IMC est à 27. Il ne présente pas de facteur de risque particulier et respecte de façon habituelle un régime correct avec une hygiène de vie « saine ».

Le bilan retrouve une glycémie à jeun à 1.80 g/l le reste du bilan étant normal.

Vous préparez une ordonnance de contrôle biologique et Mr. Y. vous rapporte les résultats sans tarder.

Glycémie à jeun 1.65 g/l HbA1c 7.8%
Quelles questions posez-vous à votre patient ?
HISTORIQUE DU POIDS

LES ANTECEDANTS FAMILIAUX
Quelle ordonnance faites-vous ?
METFORMINE 850 3/J (à introduire progressivement)
Quand le revoyez-vous et avec quel bilan ?
DANS TROIS MOIS (on ne le laisse pas trop longtemps dans la nature !!)

HbA1c POUR DISCUTER UNE EVENTUELLE BITHERAPIE

si la glycémie à jeun est toujours > 1.25g/l

SITUATION N°3
Mme. Z. a 52 ans et se sent un peu fatiguée. Elle vous en parle à l’occasion d’une consultation pour une demande de certificat d’aptitude à la pratique de la gymnastique. Son examen clinique est satisfaisant et son IMC à 24. Ses habitudes hygiéno-diététiques sont habituellement bonnes.
Vous lui prescrivez un bilan biologique.

Celui-ci est normal hormis une glycémie à 2.10 g/l.

Vous lui téléphonez de bien vouloir refaire rapidement un prélèvement à jeun : glycémie et HbA1c et de revenir vous voir rapidement.
Le bilan rentre avec glycémie à jeun 2.12 g/l et HbA1c 8.8 %.
Quelles questions posez-vous à Mme. Z. ?
ANTECEDANTS FAMILIAUX

HISTORIQUE DU POIDS SURTOUT CHEZ LES OBESES
Quelles ordonnances faites-vous ?


  • BITHERAPIE D’EMBLEE INCLUANT UN BIGUANIDE.

  • FAIRE LA DEMANDE ALD 100%.

  • LECTEUR DE GLYCEMIE (possible puisque demande ALD faite)

POUR CONTROLE DE LA GLYCEMIE

AVANT LE PETIT DEJEUNER ET AVANT LE DINER
Quand la revoyez-vous et avec quel bilan ?
DANS UN MOIS

CONTROLE DE LA GLYCEMIE A JEUN ET AVANT LE DINER

A NOTER SUR LE CARNET DE SURVEILLANCE DU DIABETE

Réponse au test
LE DOSAGE DE L’HbA1c DOIT ETRE TRIMESTRIEL
LE CONTROLE

DE L’HbA1c

DOIT ETRE TRIMESTRIEL
GROUPE B DIABETE INSTALLE
Quatre copains généralistes sont au restaurant et discutent de la sécurité sociale. Le restaurateur les connaît bien et s’approche d’eux pour leur demander un conseil. Son frère, 50 ans, expert-comptable bien portant se sait diabétique depuis 1 an. Il pèse environ 85 kg et mesure 1.75m. Sa dernière «glyquée » est à 7.9% alors qu’il prend de façon très régulière trois comprimés de Metformine 1000 par jour et fait des efforts de régime louables, mais il est sédentaire.

Le restaurateur demande ce que doit faire son frère pour son diabète. Les quatre confrères disent qu’il doit évidemment revoir son médecin traitant pour….

Toubib n°1 : ajouter du Januvia®

Toubib n°2 : ajouter du Glucor®

Toubib n°3 : ajouter de l’Actos®

Toubib n°4 : ajouter du Novonorm®
Discutez les choix de chaque médecin.
Que feriez vous si vous étiez le médecin traitant ?
CHAQUE CAS EST PARTICULIER
APRES AVOIR CHOISI UN TRAITEMENT

  • SUR UNE HYPOTHESE PHYSIOPATHOLOGIQUE

(insulino-résistance ou insulinopénie)

  • OU EN FONCTION DE LA BIOLOGIE

(notamment glycémie post prandiale)
IL FAUT CONFIRMER CE CHOIX EN FONCTION

  • DU RESULTAT CLINIQUE (POIDS)

  • DU RESULTAT BIOLOGIQUE (HbA1c)

  • DE LA TOLERANCE.


NB .le Médiator® n’est pas un biguanide

.le Médiator® n’a pas l’AMM dans le diabète
Réponse au test
JANUVIA® = XELEVIA®

LES INCRETINES INHIBENT LA SECRETION DU GLUCAGON

LE GLUCOR® PEUT ETRE UTILE CHEZ LE SUJET AGE

LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 C’EST AU CAS PAR CAS
LE DIABETE

EST UNE

MALADIE CHRONIQUE ET

EVOLUTIVE

PRENEZ GARDE

AU TEMPS QUI PASSE

ET

AUX HABITUDES

DE PRESCRIPTION


LES INHIBITEURS DE

LA DPP4

NE PROVOQUENT PAS D’HYPOGLYCEMIE
IL FAUT TRAQUER

LA MAUVAISE OBSERVANCE

AU TRAITEMENT

GROUPE C DIABETE BRUTAL
Mme. C. âgée de 56 ans est très sportive et mince. Elle mesure 1.70m et pèse 58 kg.

Elle pratique régulièrement l’équitation et est très à « cheval » sur la diététique car elle tient à

conserver sa silhouette.

Elle vient vous consulter pour une asthénie inhabituelle et récente et lors de l’interrogatoire elle vous dit qu’elle a remarqué une sensation de soif nouvelle. Le reste de l’examen clinique est normal et elle est contente d’avoir récemment perdu 1 kg.

Vous lui prescrivez un bilan biologique en lui demandant de le faire dès demain et de vous le rapporter l’après-midi. Celui-ci montre une glycémie à 3.20 g/l.
Quand la revoyez vous et avec quel bilan ?
DANS HUIT JOURS
GLYCEMIE A JEUN ET POST PRANDIALE

TSH (rechercher une hyperthyroïdie)

ANTICORPS ANTI GAD (rechercher un diabète de type 1 à révélation lente)

BILAN FERRIQUE (rechercher une hémochromatose)

Quelle ordonnance faites vous ?
BIGUANIDE ET SULFAMIDE (3 DIAMICRON® = AMAREL 3®)

OU

BIGUANIDE ET GLINIDE (3 NOVONORM®2mg)
Vous la revoyez dix jours plus tard.

Que faites vous si sa glycémie à jeun est à 2.00 g/l et la post prandiale à 2.50 g/l ?
2.00 g/L A JEUN ET MOINS DE 2.50 g/l EN POST PRANDIAL

ON SE REVOIT DANS 3 MOIS AVEC UNE HbA1c
Que faites vous si sa glycémie à jeun est à 3.59 g/l et la post prandiale à 4.00 g/l ?
SI GLYCEMIE A JEUN SUPERIEURE A 3.50 g/l

ON RECHERCHE ACETONURIE ET ON HOSPITALISE
Réponse au test

ON N’ASSOCIE PAS GLINIDES ET SULFAMIDES

GLUCOVANCE® EST UNE ASSOCIATION BIGUANIDE ET SULFAMIDE

SI HYPERGLYCEMIE MAJEURE
LE(S) CHIFFRE(S) CONDITIONNE(NT)

LE DELAI DE CONSULTATION

GROUPE D DIABETE MAL EQUILIBRE

SITUATION N° 1

Mr. D. a 70 ans et pèse 111 kg et pour 1.75m, son périmètre abdominal est de 110cm. Il est fumeur depuis plus de 40 ans et consulte de façon régulière pour une cardiopathie ischémique et hypertensive stabilisée. Il est par ailleurs diabétique depuis plus de dix ans, possède un lecteur de glycémie dont il se sert régulièrement et prend consciencieusement 3 Diamicron°30 et 3 Metformine 1000 tous les jours. Un ajout de Glitazone a été tenté récemment mais Mr. D. a rapidement pris 5kg et ce traitement a été interrompu.
Il vous rapporte une HbA1 à 8.9%.
Que faites vous et pourquoi ?
1° REPONSE
JE L’ADRESSE A UN SPECIALISTE EST LA MEILLEURE REPONSE POUR NOTRE SUJET EN RAISON DE L’ASSOCIATION :

DIABETE DESEQUILIBRE ET OBESITE
2° REPONSE POSSIBLE
JE PRESCRIS BYETTA® (5 PUIS 10) EN CONTINUANT LA METFORMINE A LA MEME DOSE MAIS EN DIMINUANT LA DOSE DE SULFAMIDE
3° REPONSE POSSIBLE
JE RAJOUTE UNE INJECTION D’INSULINE (LENTE) AU TRAITEMENT ORAL.

LAQUELLE, A QUELLE DOSE DE DEPART ET AVEC QUELLE CONSIGNE ?? (SURVEILLER LA COURBE DE POIDS)
Réponse au test
ON DEBUTE BYETTA® A 5 µG MATIN ET SOIR

LES INJECTIONS DE BYETTA° SE FONT AVANT LES REPAS

(MATIN ET SOIR)

LANTUS N’EST PAS IDENTIQUE À LEVEMIR

SITUATION N°2
Mme. G. a 60 ans et pèse 60kg pour 1.66m. Hypertendue bien équilibrée suivie par son médecin traitant et son cardiologue. Son examen clinique est satisfaisant et elle prend régulièrement Stagid° 3 par jour et Amarel° 4mg 1 par jour. Apparemment tout va bien très bien….. MAIS.

Elle vous rapporte un résultat d’HbA1c à 8.9%, le précédent était à 8.0% et le précédent à 7.5%. Il y a donc une dégradation des résultats alors que la situation clinique (poids, stress, TA….) n’a pas changé.
Que faites vous et pourquoi ?
LE TRAITEMENT POSSIBLE PEUT ETRE UNE TRITHERAPIE AVEC 1 GLITAZONE PUISQUE L’EXAMEN CARDIOLOGIQUE EST NORMAL
Quand la revoyez vous ?
HYPERTENDUE DIABETIQUE DE PLUS DE 60 ANS

= TOUS LES TROIS MOIS.

Six mois c’est trop long
Et si Mme. G. avait 76 ans ?
ON PASSERAIT A L’INSULINE, DANS UN PREMIER TEMPS EN POURSUIVANT STAGID® ET AMAREL® ET EN AJOUTANT 1 INJECTION AU COUCHER (DOSES A ADAPTER EN FONCTION DES RESULTATS HbA1c ET DES GLYCEMIES 8HOO ET 18H00).
Et si Mme G avait 86 ans ?
SI MME. G AVAIT 86 ANS ON METTRAIT INSULINE SEULE.

Réponse au test
ON N’ASSOCIE PAS INSULINE ET GLITAZONE

LES INCRETINES ORALES ET INJECTABLES

NE CORRESPONDENT PAS AU MEME STADE

DE LA MALADIE
NE PAS DIFFERER

LA MISE SOUS

INSULINE

SI NECESSAIRE
LA MEDECINE EVOLUE REEVALUEZ

VOS TRAITEMENTS


MEDICAMENTS



MEDICAMENTS DE L’INSULINO RESISTANCE
BIGUANIDES
GLITAZONES
MEDICAMENTS DE L’INSULINO SECRETION
SULFAMIDES
GLINIDES
AUTRES CLASSES
INHIBITEURS DES ALPHA GLUCOSIDASES
MEDICAMENTS DE L’EFFET INCRETINE

INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYLPEPTIDASE (DPP)

ANALOGUES DU GLP1
ASSOCIATIONS DISPONIBLES (décembre 2008)
INSULINE
DERNIERE MINUTE

MEDICAMENTS


1) LES MEDICAMENTS DE L’INSULINORESISTANCE

A) LES BIGUANIDES
AMM Diabète de type 2, en surpoids, insuffisamment contrôlé par le régime et l’activité physique.
MOLECULES Metformine posologie maximum 3 G/J

Glucophage® 500 850 1000

Stagid® 700
ACTIONS CIBLE = LE FOIE

Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose

Réduction de la production hépatique du glucose
EFFETS SECONDAIRES

Troubles digestifs (prescrire à dose progressive

(prescrire en fin de repas ou le soir au coucher

Acidose lactique (situations d’hypoxie tissulaire) risque 0.01%.

PAS D’HYPOGLYCEMIES
CONTTRE INDICATIONS

Insuffisance rénale

IHC, alcoolisme chronique

Situation à risque d’hypoxie : I Cardiaque, I Respiratoire
SURVEILLANCE

Arrêt 48 h avant et après une injection de produit iodé

Clearance de créatinine 1 fois par an minimum
REMARQUES

Médicament de première intention
B) LES GLITAZONES
AMM Diabète de type 2 insuffisamment contrôlé, en association avec Metformine ou Sulfamides,

ou en monothérapie chez les patients tolérant mal la Metformine.
MOLECULES

Pioglitazone : ACTOS® (15) et 30 mg, posologie maximum 45 mg

Rosiglitazone : AVANDIA® (2) 4 et 8 mg posologie maximum 8 mg
ACTIONS CIBLE = LE MUSCLE

Insulino-sensibilisateur du tissu adipeux, musculaire et hépatique par son action agoniste des PPARgamma

Protection de la fonction bêta langheransienne

EFFETS SECONDAIRES

Prise de poids

Rétention hydrique : oedèmes et anémie de dilution

Elévation des enzymes hépatiques

Troubles digestifs
CONTRE INDICATIONS

Insuffisance cardiaque

IHC ou élévation des enzymes hépatiques > 2.5 N

Insuffisance rénale sévère

ASSOCIATION INSULINE

Grossesse et allaitement
SURVEILLANCE

Bilan hépatique et NFS
REMARQUES

Médicaments de la prévention cardio-vasculaire

Ne sont pas insulino-sécréteurs

Meilleur bilan lipidique sous ACTOS®

N.B. Traitements par Glitazones suivre l’actualité 2009

2) LES MEDICAMENTS DE L’INSULINO-SECRETION
A) LES SULFAMIDES
AMM Diabète de type 2 insuffisamment contrôlé par les règles HD
MOLECULES

Glicazide : DIAMICRON® 80, 30 LM posologie maximum 4cp/J

Glimépiride : AMAREL° 1 2 3 4mg posologie maximum 6mg/J
Glibenclamide: DAONIL°, HEMIDAONIL° posologie maximum 15mg/J

Glipizide: GLIBENESE°, MINIDIAB° posologie maximum 15mg/J
ACTIONS CIBLE = LE PANCREAS

Insulino sécréteur
EFFETS SECONDAIRES

Hypoglycémie à risque accru si insuffisance rénale

Risques d’hypoglycémie par interactions médicamenteuses

avec alcool,

ou avec certains médicaments.
CONTRE INDICATIONS

Insuffisance rénale et hépatique sévères

Association aux Miconazoles

Allergie aux Sulfamides

Grossesse et allaitement
SURVEILLANCE

Adapter posologie selon glycémie de 18 heures
REMARQUES

Mono prise = meilleure observance

Posologie progressive.
NE PAS ASSOCIER AUX GLINIDES
B) LES GLINIDES
AMM Diabète de type 2 insuffisamment contrôlé par les règles HD ou en association avec la Metformine
MOLECULES

Répaglinide : NOVONORM® 0.5, 1, 2mg

en 3 prises avant chaque repas

posologie maximum journalière 16mg/J

posologie maximum unitaire 4mg
ACTIONS CIBLE = PANCREAS

Stimulent le pic précoce d’insulino-sécrétion
EFFETS SECONDAIRES

Hypoglycémies moindres et plus courtes qu’avec les sulfamides

Favorisées par

Clarithromycine, Ketoconazole, IEC, et AINS
CONTRE INDICATIONS

Grossesse et allaitement

Insuffisance hépatique
SURVEILLANCE

Aucune
REMARQUES

Pas de repas = pas de dose

Intérêt si insuffisance rénale ou personne âgée

Prescription à doses progressives.

Trois prises par jour attention a l’observance
NE PAS ASSOCIER AVEC LES SULFAMIDES

3) AUTRES CLASSES THERAPEUTIQUES

A) INHIBITEURS DES ALPHA GLUCOSIDASES
AMM Diabète de type 2 insuffisamment contrôlé par les règles HD en monothérapie

Ou en association avec les ADO
MOLECULES

Acarbose : GLUCOR® 50 100 mg

posologie maximum 300mg/J en 3 prises

Miglitol : DIASTABOL® 50 100mg

posologie maximum 300mg/J en 3 prises
ACTIONS CIBLE = LE TUBE DIGESTIF

Ralentissent l’hydrolyse des glucides complexes et du saccharose par inhibition compétitive de l’alpha-glucosidase

Retardent l’absorption du glucose

Agissent sur les glycémies post-prandiales en diminuant le pic
EFFETS SECONDAIRES

Flatulences et diarrhée, rares cas d’occlusions ou de sub-occlusions, mais effets dose dépendante donc instauration progressive

Hypoglycémies possibles en association avec Sulfamides ou Insuline.

resucrage avec glucose uniquement
CONTRE INDICATIONS

Maladies digestives

Insuffisance rénale si clearance < 25 ml/mn
SURVEILLANCE

Aucune
REMARQUES

Utilisable chez le sujet âgé

Doses progressives

Peu de contre indications

3 prises par jour attention à l’observance
B) LES MEDICAMENTS DE L’EFFET INCRETINE
1° INHIBITEURS DE LA DPP4 (dipeptidylpeptidase 4)

AMM UNE INDICATION REMBOURSEE S.S.

Diabète type 2 insuffisamment contrôlé par monothérapie en association avec Metformine
TROIS AUTRES INDICATIONS AVEC AMM NON REMBOURSEES S.S.

Diabète type 2 insuffisamment contrôlé par monothérapie en association avec

Sulfamide hypoglycémiant

(si CI ou intolérance Metformine)

ou avec Metformine ET Sulfamide

ou avec Glitazone
MOLECULES

Sitagliptine : JANUVIA®100 , XELEVIA®100

posologie maximum 1 cp/J

ACTIONS CIBLE = Le pancréas

Cellules Beta :

-augmentent le taux des incrétines actives qui stimulent la sécrétion d’insuline lors d’un repas

Cellules Alpha :

-Inhibent la sécrétion de glucagon
EFFETS SECONDAIRES

Fréquents : Troubles digestifs (nausées…)

Rares : Infections respiratoires
CONTRE INDICATIONS

Allaitement

Enfant de moins de 18 ans
SURVEILLANCE

Pas d’adaptation de la dose si Cl de la créatinine > à 50 ml/mn
L’INHIBITION DE L’ENZYME DPP4 PERMET DE PROLONGER LA VIE ET L’EFFET DU GLP-1 ( et du GIP ) ENDOGENE

2° ANALOGUES DU GLP-1 (glucagon-like-peptide 1)
AMM INDICATION REMBOURSEE S.S.

Diabète de type 2 insuffisamment contrôlé par une bithérapie en association avec Metformine ET Sulfamide
INDICATION NON REMBOURSEE S.S.

Traitement du diabète de type 2 en association à la Metformine OU un Sulfamide hypoglycémiant chez des patients n’ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat aux doses maximales tolérées de ces traitements oraux
MOLECULES

Exénatide : BYETTA® 5 ou 10 posologie maximum 20 µg/J
ACTIONS CIBLE = PANCREAS

- Incrétino-mimétique simulant la sécrétion d’insuline lors d’un repas

- Inhibition de la sécrétion de glucagon + effet central ( satiété )
EFFETS SECONDAIRES

Troubles digestifs (nausées)

CONTRE INDICATIONS

Insuffisance rénale majeure

EN PRATIQUE

Diminuer la posologie du sulfamide lors de l’initiation du traitement

Attendre 1 mois avant de passer de 5 à 10 µg/J

Faire l’injection dans l’heure qui précède le repas

Adapter le régime à la diminution de la satiété
SURVEILLANCE

Pas d’adaptation de la dose si Cl de la créatinine < à 30 ml/mn
LES ANALOGUES DU GLP-1 RESISTENT A L’INACTIVATION PAR LA DPP4


4) ASSOCIATIONS DISPONIBLES (Décembre 2008)

SULFAMIDES + BIGUANIDES

INDICATION

Traitement du diabète de type 2 chez l’adulte en substitution d’une bithérapie

Par Metformine et Glibenclamide
MOLECULES

Metformine 500 + Glibenclamide 2.5 ou 5

(HEMIDAONIL® ou DAONIL®)

Posologie maximum GLUCOVANCE® 500/2.5 6 cps par jour

Posologie maximum GLUCOVANCE® 500/5 3cps par jour

GLITAZONES + BIGUANIDES
INDICATION

Traitement du diabète de type 2 en particulier chez les patients en surcharge pondérale, insuffisamment équilibrés par la Metformine seule à la dose maximale tolérée.
MOLECULES

AVANDAMET®

(Rosiglitazone 1, 2 ou 4mg + Metformine 500 ou 1000mg)

Posologie maximum AVANDAMET® 1/500 4cps par jour

Posologie maximum AVANDAMET® 2/500 4 cps par jour

Posologie maximum AVANDAMET® 2/1000 2 cps par jour

Posologie maximum AVANDAMET® 4/1000 2 cps par jour
COMPETACT° (Pioglitazone 15mg +Metformine 850mg)

Posologie maximum COMPETACT® 3 cps par jour
REMARQUE

La trithérapie Avandamet° + Sulfamide est possible mais « non remboursée »

5) INSULINOTHERAPIE ASSOCIEE AUX TRAITEMENTS ORAUX DANS LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2
PRINCIPE

Commencer par une injection d’insuline (en fin de journée si NPH, plutôt le soir si Lantus® ou Levemir® et toujours à la même heure) afin de contrôler la glycémie matinale
CHOIX DE L’INSULINE

INSULINES NPH

INSULATARD® UMULINE® INSUMAN®

Durée d’action 12 à16 heures

Pic d’action 5 heures après injection

ANALOGUES LENTS

LANTUS®

Durée d’action 24 heures

Toujours à la même heure

LEVEMIR®

Durée d’action 20 heures
Ne pas insuliner un patient obèse

qui ne suit pas son régime
REMARQUES

Connaître les différents stylos à Insuline

Lecteur et auto piqueur s’achètent indépendamment

Consacrer du temps à l’apprentissage de l’auto surveillance

Coordination cohérente entre médecin et infirmier
6) DERNIERE MINUTE (fin 2009 ou début 2010)

Un nouvel inhibiteur de DPP4 sera commercialisé

Il s’agit du GALVUS® du laboratoire NOVARTIS

L’association GALVUS® + Metformine = EUCREAS®
Autres nouvelles associations prévues :

JANUVIA® + Metformine = JANUMET®

XELEVIA® + Metformine = VELMETIA®

Commercialisation du 2ème analogue du GLP1 par le laboratoire NOVO
(liraglutide)

MESSAGES


LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DOIT ETRE PRECOCE (1.26 G/L DEUX FOIS DE SUITE A JEUN)

LE PREMIER TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 DOIT COMPORTER UN BIGUANIDE
LE CONTROLE DE L’HbA1c DOIT ETRE TRIMESTRIEL
LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 C’EST AU CAS PAR CAS
LE DIABETE EST UNE MALADIE CHRONIQUE ET EVOLUTIVE PRENEZ GARDE AU TEMPS QUI PASSE ET AUX HABITUDES DE PRESCRIPTION
LES INHIBITEURS DE LA DPP4 NE PROVOQUENT PAS D’HYPOGLYCEMIES
IL FAUT TRAQUER LA MAUVAISE OBSERVANCE AU TRAITEMENT
SI HYPERGLYCEMIE MAJEURE LE(S) CHIFFRE(S) CONDITIONNE(NT) LE DELAI DE CONSULTATION
LES INCRETINES ORALES ET INJECTABLES NE CORRESPONDENT PAS AU MEME STADE DE LA MALADIE
NE PAS DIFFERER UNE INSULINOTHERAPIE SI NECESSAIRE
LA MEDECINE EVOLUE / REEVALUEZ VOS TRAITEMENTS


ESTIMATION POUR TROIS MOIS

DES COUTS DE TRAITEMENT

COURAMMENT UTILISES DANS LE DIABETE TYPE 2

(Décembre 2008)

(X = environ 5 Euro)
METFORMINE 850 3 PAR JOUR 11.49 E

XX

STAGID° 700 3 PAR JOUR 11.47 E

XX

ACTOS° 30 1 PAR JOUR 127.35 E

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

GLICAZIDE 80 3 PAR JOUR 57.43 E

XXXXXXXXXXX

GLIMEPIRIDE 4 1 PAR JOUR 43.79 E

XXXXXXXXX

NOVONORM° 2 3 PAR JOUR 50.29 E

XXXXXXXXXX

ASCARBOSE 100 3 PAR JOUR 61.52 E

XXXXXXXXXXXX

GLUCOVANCE 500/5 3 PAR JOUR 14.16 E

XXX

AVANDAMET° 2/1000 2 PAR JOUR 193.34 E

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

COMPETACT° 15/850 2 PAR JOUR 148.11 E

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

JANUVIA° 100 1 PAR JOUR 149.97 E

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

BYETTA° 10 2 PAR JOUR 330.12 E

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX+ AIGUILLES

INSULATARD° NPH 20 UI PAR JOUR 50.24 E

XXXXXXXXXX

LANTUS° 20 UI PAR JOUR 80.98 E

XXXXXXXXXXXXXXXX

LEVEMIR° 20 UI PAR JOUR 80.98 E

XXXXXXXXXXXXXXXX


COUTS DE TRAITEMENT DANS LE DIABETE TYPE 2

(Décembre 2008)
Prix en Euro /Nombre de comprimés

METFORMINE 500 . 2.80/30 7.34/90

METFORMINE 850 . 4.61/30 12.74/90

METFORMINE 1000 . 5.37/30 15.04/90

STAGID° 700 . 4.26/30 11.47/100

.

ACTOS° 15 . 30.10/28

ACTOS° 30 . 42.37/28

AVANDIA° 2 . 28.25/56 76.11/168

AVANDIA° 4 . 28.25/28 76.11/84

AVANDIA° 8 . 46.29/28 113.42/84

.

GLICAZIDE 30 . 9.71/30 17.93/60 52.13/180 

GLICAZIDE 80 . 5.14/20 13.62/60 38.67/180

GLIMEPIRIDE 1 . 5.99/30 16.89/90

GLIMEPIRIDE 2 . 9.50/30 27.43/90

GLIMEPIRIDE 3 . 12.26/30 35.23/90

GLIMEPIRIDE 4 . 14.08/30 39.86/90

GLIBENCLAMIDE 2.5 . 3.95/60 10.78/180

GLIBENCLAMIDE 5 . 2.48/20 9.02/100 15.80/180

GLIBENESE° . 2.91/20 10.01/100

MINIDIAB° .

.

NOVONORM° 0.5 . 18.17/90 50.29/270

NOVONORM ° 1 . 18.17/90 50.29/270

NOVONORM ° 2 . 18.17/90 50.29/270

.

ASCARBOSE 50 . 16.72/90 46.60/270

ASCARBOSE 100 . 22.57/90 61.52/270

.

GLUCOVANCE° 500/2.5. 5.08/30 14.16/90

GLUCOVANCE° 500/5 . 5.08/30 14.16/90

AVANDAMET° 1/500 . 33.53/112

AVANDAMET° 2/500 . 45.85/112

AVANDAMET° 2/1000 . 33.53/56 90.15/168

AVANDAMET° 4/1000. 45.85/56 127.10/168

.

JANUVIA° . 49.99/28

XELEVIA° . 49/99/28

BYETTA° 5 . 110.04/60

BYETTA° 10 . 110.04/60

.

INSULATARD° 300UI. 41.87/5

UMULINE° 300UI. 36.20/5 .

INSUMAN°BASAL 300UI. 40.77/5 .

LANTUS° 300UI. 67.49/5 .

LEVEMIR° 300UI. 67.49/5


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