Etude de cas :
La Dyspareunie Profonde
Mémoire de fin d’études pour l'obtention du
Diplôme Français d’Ostéopathe (DFO)
Juin 2013
BELHASSEN Alexandra
Directeur de mémoire : Mr. STUBBE Laurent DO
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier :
Ma mère, sans qui rien de tout cela n’aurait été possible.
Mon père, qui aurait été fier de moi.
Ma famille, qui me soutient depuis le départ.
Ma sœur, Laura pour sa présence et ses encouragements au quotidien.
Jonathan, qui a toujours cru en moi, et qui m’a rendu meilleure par son amour et sa tendresse.
Mes amies, Rebecca et Sarah qui me supportent et me poussent à aller tous les jours plus loin.
Patricia, pour ces relectures et son aide si précieuse.
Mes patientes, qui se sont prêtées à cette étude.
Mr STUBBE Laurent, pour ses nombreux conseils, son aide, et sa disponibilité.
Mon Rapporteur, Mme ZARGARIAN Loussinée pour sa lecture attentive et ses précisions.
Mme SANCHEZ Jeanine, pour sa gentillesse et son dévouement.
L’ESO, qui par son enseignement de qualité m’a permis de devenir ce que je suis.
TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION 2
1.1.POPULATION SOURCE 4
1.2.CRITERE D’ELIGIBILITE 4
1.3.CRITERE D’OBJECTIVATION 5
1.4.PROTOCOLE 5
1.5.Cas Clinique numéro 1 : 7
1.6.Cas clinique numéro 2 : 8
1.7. Cas clinique numéro 3 : 9
1.8.Cas clinique numéro 4 : 10
1.9.Cas clinique numéro 5 : 11
1.10.Echelle Visuelle Analogique 13
1.11.Etude comparative 13
1.12.Limite de l’étude 14
5. CONCLUSION 15
6. REFERENCES 16
7. GLOSSAIRE 18
ANNEXE I : LETTRE D’INFORMATION 19
ANNEXE II : LETTRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE 20
ANNEXE III : ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE 21
8. RESUME 22
INTRODUCTION
Le pelvis, lieu de l’intimité féminine, de la reproduction et de l’accouplement, possède une grande capacité d’adaptation physiologique, du fait de la diversité de sa structure anatomique1,2,3. Cependant, il arrive que des douleurs pelviennes surviennent pendant le coït, c’est ce que l’on appelle la dyspareunie (du grec « Dys » : difficulté et « Pareunie » : accouplement)4.
En 2003, un groupe d’experts la caractérise comme étant une douleur génitale persistante ou récurrente associée à un rapport sexuel1,4,5. De nos jours, 46% des femmes souffrent de dyspareunies chroniques4, qui sont généralement mal diagnostiquées, et donc mal soignées. La dyspareunie profonde peut avoir des retentissements sur le bien-être et la qualité de vie des patientes, cela peut se traduire par une perte de l’appétit sexuel, une appréhension à la pénétration, voir même la création de conflits avec le conjoint5,6. De plus, c’est un motif de consultation en gynécologie ou en sexologie3,4,7,8,9, représentant près de 16% des consultations4.
Les solutions proposées sont encore mal connues du grand public ainsi que d’un grand nombre de professionnels de la santé.
On distingue deux types de dyspareunies :
Superficielle, si la douleur apparaît au début de la pénétration, ou à l’entrée du vagin, avec une évolution vers l’impossibilité à la pénétration (vaginisme).
Profonde, si la douleur survient pendant le coït, avec une pénétration mobilisant l’utérus2,4,9,10.
Selon son lien au temps, la dyspareunie profonde peut être primaire et survenir dès le premier rapport sexuel, ou secondaire et se développer après une période d’activité sexuelle sans douleur2,8,9. Selon le contexte, la dyspareunie profonde peut être complète si elle est présente à chaque expérience sexuelle ou situationnelle5 si elle ne survient qu’à certains moments, et dépend de la position pratiqué ou de la taille du pénis du partenaire4,5.
La dyspareunie profonde peut être la conséquence d’une perte de mobilité des axes physiologiques de l’utérus, engendrant des rapports douloureux avec appréhension de l’orgasme12,13. En effet, l’orgasme créé des mouvements utérins avec une contraction vaginale et du sphincter de l’anus, à l’origine d’une augmentation de l’intensité de la dyspareunie11. Il est important de préciser que la dyspareunie profonde est une symptomatologie utérine dont la cause peut provenir de l’utérus mais aussi de structure anatomique et de moyens d’attaches à distance tel que le colon, le sacrum, et les iliaques qui sont reliés entre eux par les même ligaments13,14,15.
Les lésions organiques3,4,5,9,10 comme l’endométriose, peuvent être mises en cause lors de l’apparition spontanée de dyspareunie. Dans ce cas, la médecine allopathique sera la plus appropriée pour en trouver la source afin de la traiter. Mais il arrive parfois que les dyspareunies soient présentes malgré l’absence de pathologie organique13,14. Il est alors nécessaire de prendre en compte l’aspect psychogène de la patiente, permettant de mettre en lien le soma (corps) avec la psyché (esprit)16,17. Il existe des interactions entre le corps et l’esprit, ces derniers sont capables d’avoir une action l’un sur l’autre. Le rôle de l’ostéopathe est d’identifier la cause de la dyspareunie afin de l’inclure dans son traitement durant sa prise en charge. Elle s’effectuera dans certains cas avec l’intervention de thérapeutes spécialisés3,9.
Enfin, assez peu d’études ont été effectuées sur la dyspareunie. Le mémoire de Marie-Line Meunier13 fait partie des premiers à avoir abordé ce sujet, avec comme moyen d’objectivation premier l’utilisation de techniques par voie interne. Depuis le décret du 25 mars 2007 pris par le Ministère de la santé18, ces techniques sont réglementées mais elles ne sont plus autorisées.
Notre étude va nous permettre d’évaluer l’apport de l’ostéopathie sur les dyspareunies profondes, à l’aide de l’utilisation de techniques de mobilisation par voies externes.
Nous allons tenter par cette étude, de comprendre les raisons qui peuvent amener différentes femmes à avoir des dyspareunies profondes, mais surtout, nous tenterons d’estimer le bénéfice de l’ostéopathie contre ces maux. C’est donc dans l’intention de faire connaitre l’ostéopathie gynécologique au grand public mais aussi de faire entrer dans les mœurs un sujet encore tabou que ce mémoire est entrepris.
Dans cette optique, il est important de s’interroger sur le type de structure le plus souvent mis en cause lors de dyspareunies profondes. Ainsi, cela nous permettra de comprendre s’il existe des facteurs déclenchant communs à ce signe clinique.
MATERIEL ET METHODE
1.1.POPULATION SOURCE
L’étude à été menée sur cinq femmes nullipares atteintes de dyspareunie profonde chronique. Les sujets ont été recrutés au sein des étudiants de l’école supérieure d’ostéopathie, ainsi que sur des forums internet spécialisés (doctissimo).
1.2.CRITERE D’ELIGIBILITE
Critères d’inclusion
Dyspareunie profonde complète ou situationnelle ;
Connue depuis plus de trois mois ;
Femme majeure ;
Ayant lu et signé la lettre d’information (Annexe I) ainsi que la lettre de consentement éclairé (Annexe II) ;
Ayant au minimum deux rapports sexuels hebdomadaire : dans le but d’avoir une notion de chronicité et donc un moyen d’objectivation pertinent ;
Femme nullipare : n’ayant jamais subit de modification de la cinétique du bassin dû à des grossesses et des accouchements (phénomène de nutation, contre nutation) ;
Tests médicaux gynécologiques non significatifs de moins d’un an (frottis, échographie pelvienne)
Critères d’exclusion
Pathologie organique de moins de 6 mois sur le petit bassin ;
Chirurgie uro-génitale de moins de 6 mois ;
Femme ménopausée ;
Femme multipare ;
Changement de partenaire au cours du traitement.
1.3.CRITERE D’OBJECTIVATION
L’amélioration de la dyspareunie profonde est évaluée au début de chaque prise en charge. Cette évaluation comprend : une échelle visuelle analogique gradué de 0 à 100 (EVA)20, une anamnèse détaillée et des tests ostéopathiques. Ils sont remplis à chaque consultation. Ceux-ci permettent d’objectiver quantitativement et qualitativement l’amélioration, si elle existe, du confort de vie de la patiente.
1.4.PROTOCOLE
Les prises en charge se dérouleront en 2 consultations de 45 minutes chacune, espacées de 3 semaines. Elles suivront toujours le même fil conducteur dans le but de comprendre ce qui a pu amener cette patiente à avoir des dyspareunies profondes.
Dans un premier temps, nous effectuons une anamnèse comprenant :
Renseignements généraux (âge, poids, taille, profession, activités sportives, loisirs).
Antécédents gynécologiques (infection urinaire et/ou gynécologique, chirurgie).
Antécédents viscéraux (pathologie organique, douleur, troubles fonctionnelles)
Antécédents médicamenteux, traumatiques, chirurgicaux.
Evaluation de la douleur par EVA20.
On procède alors à une observation statique de face et de profil, nous permettant d’avoir une vision globale de la patiente, et d’orienter nos tests vers de possibles zones prédominantes.
Puis, la prise en charge est adaptée en fonction des besoins de chaque patiente, mais dans le cadre d’une prise en charge ostéopathique, nous évaluons systématiquement :
Sacrum
Coccyx
Iliaques
Pubis
Lombaires
Tonicité du plancher pelvien
Tonicité abdominale diaphragmatique
Utérus et ses attaches fasciales
Bassin et coxo-fémorales
L’examen clinique (qui comprend l’anamnèse et l’observation) permet d’évaluer la qualité et la quantité des mouvements tissulaires (cinétiques) pour établir un schéma dysfonctionnel. Dans le cadre d’une prise en charge ostéopathique globale, le traitement est individualisé afin d’être spécifique et adapté à chaque patiente. A la fin du traitement, nous effectuons le même protocole de tests ostéopathiques, ainsi qu’une observation debout de face et de profil, dans le but de comprendre l’origine des dyspareunies et de constater de possibles modifications sur les douleurs.
Ce protocole est renouvelé à chaque consultation, lors de la troisième consultation, on effectuera des tests ostéopathiques, une observation et la prise d’une EVA mais aucun traitement ne sera effectué. Cette consultation a pour but de constater l’effet de la persistance des traitements dans le temps.
RESULTATS
1.5.Cas Clinique numéro 1 :
Femme de 23 ans, étudiante ,1.60m, 65 kg.
1996 à 2003 : Pratique du tennis et de la Gym rythmique et sportive, 4 heures par semaine.
2001 : Premières règles à 12 ans + Pilule micro dosée prise pour migraines
cataméniales.
2006 : Premier rapport sexuel à 17 ans.
2010 : En couple avec le conjoint actuel et apparition de la douleur.
Douleur : Douleur apparue depuis 2010, connu uniquement avec le dernier conjoint. Dépend de la pratique de certaines positions, amenant l’utérus antérieurement.
Les dyspareunies sont accompagnées de métrorragies inconstantes.
La douleur persiste environ 30 minutes après l’arrêt du coït. EVA 80/100.
Antécédents gynéco urinaire :
2007 : Papilloma virus, présence d’un utérus rétro versé, cystites à répétition liées aux
rapports sexuels.
Antécédent viscéral :
Dolichocôlon, Colopathie fonctionnelle.
Autres Antécédents :
1996 : Opération de l’œil gauche pour la correction d’un strabisme convergent, sous
anesthésie générale, à l’âge de 7 ans.
A la suite de l’anamnèse, et de l’observation nous avons effectué des tests ostéopathiques nous permettant de définir différentes dysfonctions de mobilité sur le bassin, le rachis, et la sphère abdominaux pelvienne (comme dit dans le protocole précédemment expliqué). Nous nous servirons de ces données comme moyen de comparaison d’une consultation sur l’autre, mais aussi d’une patiente à l’autre.
Tableau I : Evolution des dysfonctions du Cas clinique numéro 1
Consultation 1
|
Consultation 2
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Consultation 3
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EVA 8
TFA+++ à Gauche
Sacrum hémi Flexion Droite
Coccyx translation Droite
Coccyx douloureux et immobile
L2 ERS G
D6 ERS G
Périnée hypertonique à Gauche+++
Coupole diaphragmatique hypertonique à Gauche+++
Utérus translation gauche++
Cadre cholique dense++
|
EVA 6
TFA+ à Gauche
Sacrum TGD
Coccyx translation Droite
Coccyx immobile
-
L3 ERS G
D4 NSR G
Périnée hypertonique à Gauche++
Coupole diaphragmatique hypertonique à gauche++
Utérus Translation gauche+
Cadre cholique dense+
|
EVA 3
TFA négatif
Sacrum mobile
Coccyx centré
Coccyx mobile
-
Lombaire mobile
D6 ERS G
Périnée équilibré
-
Coupole diaphragmatique hypertonique à Gauche +
Utérus mobile
Cadre cholique normalisé
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