La consultation en gynécologie
Chapitre 2
2 situations peuvent amener une patiente à « subir » un examen gynécologique :
La patiente présente une pathologie qui nécessite un examen gynécologique ; il s'agit donc d'une consultation dans le cadre d'une démarche diagnostic.
La patiente ne présente pas de pathologie, elle vient pour un examen gynécologique systématique. Il s'agit alors d'une démarche de dépistage.
Bien que le suivi gynécologique systématique des patientes soit recommandé, il n'est pas obligatoire dans notre pays (comme le suivi des grossesses) ; beaucoup de patientes ne consultent qu'en cas de problème.
L'examen gynécologique obéit à des règles simples qui doivent toujours être appliquées.
L'examen doit se dérouler dans un climat de confiance et ne doit pas être douloureux.
I) L’interrogatoire
Il s'agit d'un temps capital et indispensable.
Il doit être en premier lieu l'occasion de détendre l'atmosphère et de mettre la patiente en confiance, pour qu'elle puisse se confier à son médecin.
L'interrogatoire a 3 objectifs principaux :
Déterminer le ou les motif(s) de la consultation.
Répertorier les antécédents personnels et familiaux.
Faire décrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente.
1 ) Motif de la consultation
Il peut s'agir d'une simple surveillance, dans le cadre d'un suivi gynécologique : il n'y a donc pas de motif précis de consultation.
Il peut s'agir par ailleurs d'une pathologie précise qui amène la patiente à consulter. On considère alors les salpingites, les GEU et les torsions de l’ovaire comme des urgences.
Le motif peut aussi être complexe, difficile à exprimer par la patiente ; ce sont alors le tact, l'intuition et la personnalité du gynécologue qui interviennent.
GEU : grossesse extra-utérine.
2) Les antécédents
Il faut d'abord préciser le milieu socio-économique (ex : y’a-t-il des difficultés pécuniaires ?), l'âge et le contexte familial de la patiente.
a) Les antécédents personnels
Gynécologiques :
Puberté : âge de survenue, troubles éventuels, règles douloureuses, traitements reçus …
Description des cycles : régularité, abondance des règles, syndrome prémenstruels …
Contraception : nature, durée, tolérance …
Pré-ménopause ou ménopause : date, modalité, traitements.
Antécédents obstétricaux :
Nombre de grossesses, gestités, dates des accouchements …
IVG, ITG, FC ou GEU…
Pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de couches …
Antécédents médicaux :
La recherche doit être guidée par le motif de la consultation.
Noter la prise de médicaments, l'existence d'allergie …
Antécédents chirurgicaux :
Plus particulièrement les antécédents de chirurgies gynécologiques et digestives.
Gestités : terme qui regroupe l’ensemble des fausses couches, des avortements et des accouchements ; tous les déclenchements de grossesse sans forcément arriver à terme.
IVG : interruption volontaire de grossesse.
ITG : interruption thérapeutique de grossesse.
FC : fausse couche.
b) Les antécédents familiaux
Maladies générales : diabète, HTA, hypercholestérolémie, pathologie thrombo-embolique (ex : phlébite) ou cardio-vasculaire (ex : infarctus du myocarde), qui peuvent parfois être héréditaires.
Pathologie des seins et cancer pelvien.
Pathologie en rapport avec une maladie génétique.
Nombre de partenaires, changement de conjoint, pathologie du conjoint.
Au terme de cet entretien, le gynécologue doit déjà savoir si la patiente appartient à un groupe à risque.
3) La symptomatologie fonctionnelle
(= symptomatologie qui entraîne une modification de fonction)
a) Les algies (= douleurs) pelviennes chroniques
Les douleurs cycliques :
Les dysménorrhées : plus de la moitié des femmes s'en plaignent.
Les douleurs pré-menstruelles : elles font partie du syndrome pré-menstruel, associant à des degrés variables : céphalées, troubles de l'humeur, tension mammaire ou menstruelle (de type ovulatoire). Elles seraient liées à l'hyper-oestrogénie relative qui règne durant cette période du cycle.
Les douleurs post-menstruelles : elles peuvent être évocatrices de l'endométriose.
Dysménorrhées (= algoménorrhées) : contractions utérines douloureuses pendant les règles.
Céphalées : maux de tête.
Endométriose interne (= adénomyose) : présence ectopique d'endomètre au sein du myomètre.
Ectopie : mauvaise localisation.
Endométriose externe : présence de petits nodules violacés en dehors de l'utérus.
Les douleurs non cycliques :
La dyspareunie : une dyspareunie primaire et orificielle est souvent d'origine psychosomatique (parfois un viol) alors qu'une dyspareunie profonde et secondaire a souvent une origine organique (endométriose, séquelles d'infections génitales).
Les malpositions utérines : une rétroversion utérine peut être responsable de douleurs ou d'une pesanteur pelvienne ; une intervention est prévue dans les cas graves.
Les séquelles d’infection génitale grave : elles représentent 20% des cas.
U n stérilet trop volumineux : l’utérus devient hypertonique, ce qui entraîne des contractions douloureuses.
Les causes psycho-affectives.
Les fibromes : ce sont des tumeurs bénignes.
Les kystes de l’ovaire : la douleur est unilatérale, et le risque de torsion de l’ovaire est très élevé.
Les endométrioses : elles touchent 15% des femmes.
Les adhérences (= synéchies) : le péritoine, qui cicatrise comme la peau, forme des rétractions scléreuses qui figent les organes ; le traitement consiste à libérer ces adhérences.
Le traitement des algies pelviennes est étiologique (traitées par la cause) :
Les douleurs pré-menstruelles et les dysménorrhées répondent à un traitement antalgique et/ou anti-spasmodique (Ponstyl *).
L'endométriose peut régresser sous traitement progestatif, en atrophiant l'endomètre ou par traitement chirurgical.
Dyspareunie : douleur provoquée lors des rapports sexuels.
Péritoine : membrane épithéliale qui tapisse l’abdomen et ses viscères.
b) Les algies pelviennes aiguës
(attention aux urgences)
La douleur pelvienne n'est pas toujours d'origine gynécologique ; se pose le problème du diagnostic différentiel (appendicite, sigmoïdite).
Identifier les caractéristiques de la douleur : type, localisation, intensité, irradiation, circonstance d’apparition …
Rechercher les signes associés : leucorrhées, métrorragies, signes urinaires ou digestifs.
Noter la date des dernières règles, la contraception (type, observance).
Réaliser un examen gynécologique complet.
Les examens vont éliminer :
Une grossesse extra-utérine.
Un syndrome infectieux (salpingite aiguë).
La torsion d'annexe sur kyste ovarien.
La torsion de fibrome.
La douleur ovulatoire (unilatérale).
c) Les leucorrhées ou pertes blanches
C'est un écoulement non sanglant provenant des voies génitales féminines.
Le liquide est blanchâtre ou transparent, d'abondance variable, d'origine physiologique ou pathologique, qui gêne la personne et tâche son linge.
Le pH vaginal devient acide entre 4 et 5 (pH normal à 6).
Les leucorrhées physiologiques ont 3 caractéristiques :
Non douloureuses.
Ne s'accompagnent pas de prurit.
Pas d'odeur désagréable.
En période ovulatoire : la glaire cervicale est filante et transparente, et l'écoulement dure 3 à 4 jours (sans odeur).
Certaines femmes ont des sécrétions importantes liées à une hyper-oestrogénie.
Les leucorrhées pathologiques : elles sont essentiellement infectieuses ou parasitaires :
Infections génitales : endométrite ou salpingite.
MST : contaminations sexuelles.
Irritations mécaniques : tampons, rapports fréquents.
Les leucorrhées pathologiques sont épaisses, abondantes, d'odeur nauséabonde et s'accompagnent de plusieurs signes :
Prurit vulvaire.
Brûlures.
Dyspareunie.
Douleurs pelviennes.
Pollakiurie, brûlures mictionelles.
On peut faire un prélèvement pour mesurer le pH et un examen immédiat au microscope pour la recherche des leucocytes.
Attention, il faut bien connaître les signes de la salpingite aiguë :
Douleur hypogastrique.
Fièvre > 39°.
Leucorrhées sales ou purulentes (pyorrhées).
Inflammation vulvo-vaginale et empattement douloureux des culs-de-sac vaginaux à l’examen.
Les germes en cause sont multiples : l'hyper-acidité vaginale favorise les mycoses (ex : le champignon Candida Albicans) ; les bactéries se développent si le pH n'est pas assez acide ; la contamination est toujours sexuelle (ex : Chlamydia Trachomatis, gonocoque, streptocoque, mycoplasme).
NB : les enfants impubères et les femmes ménopausées font aussi des vaginales à germes banals par insuffisance des moyens de défense de la muqueuse.
d) Les hémorragies génitales
La perte de sang est un phénomène auquel la femme est habituée !
L'hémorragie génitale est un saignement anormal extériorisé par la vulve.
Le saignement peut provenir du vagin, du col de l'utérus, ou des annexes (trompes et ovaires).
Il importe de bien préciser :
L'aspect rouge ou noir, sans caillot.
L’abondance : nombre de protections utilisées.
Les signes cliniques d'une hémorragie abondante : pâleur cutanéo-muqueuse, pouls filant, rapide, hypotension.
L'association à d'autres symptômes : douleurs, leucorrhées.
La date présumée des règles.
La contraception : oubli de pilule.
La notion possible de grossesse en cours ou de GEU.
La notion possible d'une infection : fièvre et leucorrhées (ex : cervicite).
Ménorragie : exagération de l'écoulement menstruel en quantité.
Hyperménorrhées : règles > 8 jours.
Hypoménorrhées : règles < 3 jours.
Oligoménorrhées : règles trop peu abondantes.
Métrorragie : saignement anormal d'origine utérine, sans rapport avec les règles.
Etiologies :
Hémorragie fonctionnelle par déséquilibre hormonal.
Immaturité de l'axe hypothalamo-hypophysaire (puberté).
Diminution des oestradiols.
Hémorragie fonctionnelle iatrogène (= provoquée par le médecin) : mini-pilule, hormonothérapie non adaptée, traitement anticoagulant.
Hémorragie organique : cancers, fibromes …
e) Les autres signes
Troubles de la libido : désir sexuel modifié (conflits, anti-dépresseurs).
Frigidité : absence de plaisir sexuel (pas d'orgasme) au moment de rapports.
Primaire : lésion du SNC, problème endocrinologique.
Secondaire : causes psycho-affectives.
Dyspareunie : douleur provoquée par les rapports sexuels.
Vaginisme : contractions réflexes et involontaires des muscles péri-vulvaires (releveurs de l'anus).
Lors des rapports sexuels, la pénétration est impossible.
Les causes sont organiques (hymen scléreux, cloisonnement vaginal) ou psychologiques (peur de l'acte sexuel pour 70% des cas, hostilité envers le partenaire (25%) ou aversion pour la sexualité normale (5%)).
II) L’examen gynécologique
P récédé par un examen clinique général (taille, poids, pilosité, hyperthermie, pathologies non gynécologiques), il doit être réalisé dans de bonnes conditions, sur une table gynécologique, de préférence avec une vessie et un rectum vides, et avec un bon éclairage.
Le gynécologue doit y apporter toute sa technicité mais aussi toute son attention afin que l'examen soit le plus indolore possible. L'examen comporte 3 temps :
1) Le palper abdominal
Il permet d'évaluer une douleur dans la sphère abdominale et pelvienne (sensibilité, défense, contracture) et de mettre en évidence une tumeur palpable.
2) L'examen de la vulve et du périnée
(et de l’anus si nécessaire)
L'examen de la vulve :
Etat de la muqueuse.
Présence d'écoulement.
Etat des téguments externes : petites et grandes lèvres.
L'examen du périnée :
Prolapsus (= descente d’organe).
Incontinence urinaire.
3) Pose du spéculum
Le modèle et la taille du spéculum sont choisis en fonction de la patiente (il existe des spéculums pour vierge qui permettent de réaliser un examen sans défloration).
Le spéculum doit être introduit avec délicatesse en prenant soin de bien écarter les lèvres (pour le poser, il faut le diriger en arrière, vers le coccyx, et l’ouvrir après).
Après introduction du spéculum tiédi (ou lubrifié avec du sérum physiologique), le gynécologue écarte les valves et explore le vagin ; le col (petit et conique), les leucorrhées, la glaire (la plus significative se retrouve 24h avant l'ovulation).
4) Le toucher vaginal
Il est réalisé sur vessie vide.
Il doit être effectué avec un seul doigt (l’index) en cas d'atrophie vaginale ; avec deux doigts (l’index et le médium) et un doigtier le reste du temps.
Ce toucher vaginal doit être combiné à un palper abdominal (réalisé avec l'autre main), pour ramener le fond utérin postérieur.
Il permet d'explorer :
Le col utérin.
Le vagin et son cul-de-sac : notamment les ovaires puisqu'ils sont palpables à travers les culs-de-sac latéraux vaginaux.
L'utérus : mobilité, sensibilité.
Les annexes.
La face postérieure de la vessie.
Le toucher vaginal peut être complété par un toucher rectal, pour apprécier la consistance et la sensibilité de la cloison recto-vaginale et pour éliminer une masse postérieure ou une pathologie ano-rectale.
5) L'examen des seins
Réalisé tous les ans, il fait partie de tout examen gynécologique.
Il doit être fait debout et couchée, en faisant rouler la glande sur le grill costal.
Il doit être bilatéral et comparatif, avec exploration des chaînes ganglionnaires axillaires sous et sus-claviculaires (on regarde s'il existe des phénomènes dits à « peau d'orange » sur la peau ou des anomalies de l'aréole (ex : eczéma, écoulement)).
6) La colposcopie
C’est un examen qui permet de visualiser l'intérieur du vagin, la vulve et le col de l'utérus ; il est réalisé à l’aide d’un colposcope (sorte de loupe équipée d'un éclairage à lumière froide) qui grossit de 12 à 15 fois.
La colposcopie permet au médecin de diagnostiquer un problème et au besoin de faire une biopsie. Elle est réalisée pour tout frottis cervical.
Normalement le col est rose, homogène.
III) Les examens en gynécologie
1) Le frottis cervical
Le cancer du col en France :
Entre 35 et 49 ans : 20 cas pour 100.000 femmes.
Entre 50 et 64 ans : 33 / 100.000.
Entre 65 et 69 ans : 35 / 100.000.
Le frottis est un examen simple et indolore ; normalement, il est réalisé une fois par an ou tous les 2 ans.
Actuellement en France plus de 40% des femmes de plus de 60 ans n'ont jamais eu de frottis. Cela concerne le plus souvent des femmes qui ne travaillent pas, de milieu rural ou dans le secteur artisanal ou commercial.
Parfois le suivi est assuré par le médecin généraliste.
Préalables :
Pas de toucher vaginal avant le frottis.
Pas d'injection vaginale ou d'ovule 24h avant.
En dehors des règles.
Pas de rapport sexuel 24h avant.
Définition :
Le frottis est un étalement sur lames de verre de cellules (= cytologie).
Il sert à dépister très précocement le cancer du col de l'utérus (3.000 femmes sont dépistées tous les ans, avec 100% de guérison au stade zéro), parfois le cancer de l'endomètre (cellules desquamées).
Il peut déceler des infections bénignes et permet d'apprécier le degré d'imprégnation hormonale.
Il est réalisé avec un spéculum et un colposcope.
Le prélèvement se fait avec un abaisse-langue (spatule en bois) au niveau de l'exocol et avec un coton-tige (ou écouvillon) au niveau de l'endocol.
L'ensemble des prélèvements doit être étalé rapidement et fixé immédiatement en utilisant un cytospray.
I l faut bien identifier et préciser la date du cycle, les éventuels traitements (traitement hormonal, contraception) et l'âge.
La lecture se fera ensuite par un cytologiste expérimenté.
Endocol : jonction entre l’utérus et le vagin.
Exocol : partie externe du col utérin.
Résultats :
Class I : frottis normal.
Classe II : cellules normales, avec de nombreux leucocytes par inflammation (cervico-vaginite bénigne). Ce stade est fréquent chez les multipares.
=> rien de grave
Classe III : quelques cellules anormales avec déformations nucléaires isolées, pas de signification formelle tumorale (mais probabilité). Il faut refaire l'examen après un traitement désinfectant et un test de Schiller.
=> signal d’alarme
Classe IV : cellules anormales très nombreuses.
=> cancer
Multipare : femme qui a déjà eu des enfants.
Nullipare : femme qui n’a jamais eu d’enfant.
2) Le test de Schiller
Technique :
C'est l'application d'une solution de Lugol * (produit iodé) au niveau de l'endocol et de l'exocol : les cellules de l'épithélium sont riches en glycogène qui fixent l'iode (une cellule contient du glycogène quand elle est mature).
Normalement, le col prend une coloration marron. La présence de zones blanches traduit des cellules suspectes. Une biopsie est alors envisagée : c’est un prélèvement tissulaire (réalisé à l'aide de pinces coupantes) qui doit être immédiatement fixé dans du liquide de Boin. La biopsie permet de détecter les cancers iodo-négatifs.
Les résultats :
Stade I : limité au col.
Stade II : extension loco-régionale, à côté du col, au niveau du vagin ou des paramètres (extension par le système ligamentaire).
Stade III : atteinte de la paroi pelvienne et des organes voisins (vessie, rectum).
Stade IV : métastases.
Le traitement dépend des données fournies, mais aussi du désir de grossesse :
On peut faire des vaporisations au laser ou de la cryothérapie ; un contrôle est nécessaire 3 mois après.
Une conisation est également possible : c’est une intervention chirurgicale où l’on découpe du tissu en forme de cône ; le prélèvement est envoyé à l’ana-path pour être étudier.
Si la conisation est réalisée « in sano », tout le cancer a été enlevé ; il y a donc possibilité de grossesse.
Si la conisation est « non in sano », tout n'a pas été réséqué ; une hystérectomie totale sera donc sûrement envisagée.
NB : les biopsies au niveau cervical sont peu douloureuses ; par contre les biopsies vulvaires nécessitent une anesthésie locale.
3) Le test à l'acide acétique à 3%
Technique :
Le médecin effectue une colposcopie puis un badigeonnage au niveau du col : l'acide fait blanchir les lésions pathologiques de surface.
Cet examen permet de diriger les prélèvements biopsiques qui permettent d'aboutir au diagnostic histologique.
4) L'hystérométrie
Cet examen consiste à introduire une canule métallique ou plastique, malléable et graduée, pour apprécier la dimension du col et de l'utérus.
Elle est souvent pratiquée avant la mise en place d'un stérilet, avant un curetage ou une hystéroscopie.
5) Les échographies
L’échographie utilise les ultra-sons ; c’est donc un examen indolore, facilement reproductible, sans effet secondaire, et qui possède des possibilités de traces (tirages papier).
Les échographies nécessitent une grande expérience pour analyser les renseignements obtenus, et les images visualisées sur un écran.
L'échographie endo-vaginale :
Patiente en position gynécologique.
Se fait vessie vide.
Par l'intermédiaire d'une sonde vaginale recouverte d'un préservatif.
Permet de voir l'utérus (fibrome ?), les ovaires, leur morphologie (kyste ?).
L'échographie trans-abdominale :
Patiente en décubitus dorsal.
Se fait vessie pleine : boire 1L avant.
Par l'intermédiaire d'une sonde abdominale.
Abdomen enduit d'un gel hydre soluble : la sonde balaye l'abdomen.
Pour une vue d'ensemble du pelvis.
6) La mammographie
L'échographie mammaire peut être complétée par une mammographie (en cas de mastose) :
Radiographie des seins avec plusieurs incidences (face, profil).
Lecture comparative effectuée à la loupe.
Permet de mettre en évidence des tumeurs < à 1 cm :
Bénin : nodule(s) bien limité(s) et rond(s), tous de la même taille.
Malin : opacité floue, nodules étoilés (tous de taille différente), micro-calcifications.
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