Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (tdah) est un facteur de risque d’abus de substances chez les adultes, la comorbidité psychiatrique augmente ce risque
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 L’impact des traitements chez l’adulte atteint du TDAH et de dépendance aux substances  Traduction de l'anglais au Français: KB Correction: Dr P. Oswald Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un facteur de risque d’abus de substances chez les adultes, la comorbidité psychiatrique augmente ce risque. Le TDAH s’associe à différentes caractéristiques de l’abus de substance : ce dernier se transforme plus rapidement en dépendance, bien plus rapidement chez les adultes avec TDAH que chez ceux sans TDAH. L’auto médication peut être un facteur responsable, du pourcentage élevé de dépendance aux substances chez les adultes avec TDAH. Alors que précédemment on pensait, que les traitements par stimulant augmentaient le risque de dépendance, les études récentes ont indiqué que le traitement pharmacologique semble, réduire le risque d'abus de substance chez les individus avec TDAH. En traitant des adultes avec TDAH et abus de substance, les cliniciens devraient évaluer la sévérité relative de l'abus de substance, les symptômes d'TDAH et tous les autres effets des troubles associés. Généralement, la priorité est donnée à la stabilisation et à la reconnaissance de l'abus de substance qui devrait être prioritaire pour traiter un adulte avec une dépendance et atteint du TDAH. Le traitement pour des adultes avec TDAH et abus de substance nécessiterait d’inclure une combinaison d’approches psychothérapeutiques (et/ou de traitement des addictions) et une pharmacothérapie. Le spécialiste devrait commencer la pharmacothérapie par des médicaments qui ont peu de probabilité d’augmenter la dépendance et de diminuer celle-ci, avec un médicament tel que le Bupropion[1] ou l'Atomoxetine[2], et, au besoin passer progressivement vers les stimulants. Un contrôle permanent sera donné aux patients pendant le traitement afin est de s’assurer de l’adhérence au plan thérapeutique.  [1 ]Bupropion : Il s'agit d'un médicament utilisé dans certains pays comme antidépresseur. Il agit en inhibant la recapture de la dopamine et de la noradrénaline au niveau synaptique dans le système nerveux central [2] Atomexetine : « Strattera », médicament utilisé pour traiter le TDAH Prévalence La prévalence du trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) chez les enfants scolarisés est approximativement 6 % à 9%. Les données sur la prévalence chez les adultes sont limitées, mais le TDAH affecte environ 5 % des adultes. Les troubles liés à l’usage de substances (dans son ensemble on cite l’abus de drogue ou la dépendance à l'alcool) peuvent toucher jusqu'à 27% de la population adulte. Il y a là, un chevauchement bidirectionnel entre TDAH et l’abus de substance. Le diagnostic du syndrome d’abus de substance et du TDAH est nécessaire au développement de la recherche et à la pratique clinique, en pédiatrie, psychologie, et psychiatrie, car ces implications vont influencer le diagnostic, le pronostic, le traitement, mais aussi la délivrance des soins de santé. L'identification des facteurs de risques spécifiques de l’abus de substance dans le TDAH, permettra de cibler les deux aspects du trouble et d’adapter le traitement dès le commencement de leur manifestation. Mais aussi, potentiellement d’amortir le nombre d’handicapes et l’erreur de diagnostic sur long terme, pour les adolescents et les adultes qui rentrent dans ces critères. Des études ont été réalisées pour connaître le pourcentage de TDAH avec abus de substance chez l’adulte et l’adolescent. On estime que15 % à 25 % des adultes avec un historique d’abus de substance peuvent être TDAH. Trois études ont été faites chez les adolescents TDAH avec d’autres troubles d’abus de substance, y compris les contrevenants juvéniles, et démontrant ainsi la présence du TDAH (avec des troubles de l'humeur et de la conduite) chez les adolescents avec un trouble du comportement. Les études chez les adultes avec abus de substance sont semblables à ceux réalisés pour les adolescents. Chez les adultes atteints du TDAH le pourcentage d’abus alcool et le penchant pour la drogue se situent entre 15 % et 25 % ; par exemple, dans l’étude réalisée par Schubiner et Co, démontre que sur 201 patients hospitalisés en cure de désintoxication 24 % d’entre eux étaient atteints du TDAH, et que deux tiers ont également des troubles du comportement. Il est important d’être prudent lors de ce diagnostic, car un autre étude réalisée par Levin et ses confrères ; démontre que seulement 10 % des adultes cocaïnomanes rencontraient les critères diagnostics du TDAH (évident à l’enfance et l’âge adulte TDAH), mais seulement 11% se sont avérées avoir des symptômes du TDAH à l’âge adulte. Toutefois, le TDAH est un facteur de risque pour l’abus de substance a posteriori. Biederman et Co ; ont fait une étude comparative, avec 120 adultes atteints du TDAH et 268 adultes sans TDAH (âge moyen de 40 ans), ils ont observés que le pourcentage de propension d’abus de substance était de 52 % chez les adultes atteints du TDAH et de 27 % chez les adultes sans TDAH. Des résultats semblables ont été rapportés plus tôt par Shekim et Co.   Graphique représentant l’âge de commencement d’abus de substance chez les individus avec TDAH Graphique sur le risque de dépendance aux substances en âge chez les individus avec ou sans TDAH Etude sur les troubles de dépendance aux substances chez l’adulte atteint du TDAH Il semble y avoir des différences relativement importantes dans les caractéristiques de l’abus de substance chez les adultes avec TDAH et chez ceux sans TDAH. Les adultes avec TDAH commencent à abuser de substances plus jeunes que les adultes sans TDAH. Leur dépendance aux substances est plus étendue, et dès lors, ils passeront de l'abus d'alcool à la dépendance aux drogues plus rapidement que ceux sans TDAH. Tandis que, chez les adolescents avec et sans TDAH ont retrouve le même pourcentage d'abus de substance, ce qui est relativement différent chez les adultes TDAH. Dans une étude réalisée par Biederman et al, sur un échantillon d’adolescent TDAH (N=140) et sans TDAH (N = 120) on observe un pourcentage d'abus de substance chez les adolescents de 15 %. Cependant, entre l'adolescence et l'âge adulte le taux d'abus de substance augmente sensiblement pour des individus avec TDAH. Certains confrères ont étudié le commencement de la dépendance aux substances chez les adultes avec TDAH. Nous avons examiné rétrospectivement les données relevées chez 120 adultes abusant de substance et atteint du TDAH sur 268 adultes dépendants aux substances, mais sans le TDAH. L'âge moyen de début de consommation de substance pour les TDAH était de 19 ans, versus 22 ans pour les adultes sans TDAH, (le schéma 1). Nous avons constaté que l'abus de substance a augmenté à l'âge adulte pour approximativement 48 % d'individus avec TDAH, comparé à 30 % pour ceux sans TDAH. Les études ont marqué également, que les adultes avec TDAH et atteints de trouble du comportement ou bipolaire, rentrent beaucoup plus jeune dans les critères de risque pour la dépendance aux substances, que les adultes avec TDAH seul. Mes collègues ont également constaté, que la durée de l'abus de substance était plus longue chez les adultes avec TDAH que pour ceux sans TDAH. En croissant nos données, pour examiner le pourcentage d’abus de substance chez les adultes avec et sans le TDAH, nous avons observé que le pourcentage de remisions de l'abus de substance était de 80 % dans les deux groupes, la durée moyenne de l'abus de substance chez les adultes avec TDAH était de 1 mois comparé à 9 mois chez les adultes sans TDAH. Biederman et al ; ont étudié l'effet du TDAH et la transition vers la dépendance de substance sur une classe de produits par rapport à une autre. Les chercheurs ont remarqué, que les adultes avec TDAH (N = 239) étaient de manière significative plus amenée à progresser de l’abus d'alcool vers une dépendance aux drogues, que les adultes sans TDAH (N = 268). En outre, les adultes avec TDAH étaient prédisposées de manière plus significative, pour re- consommer des substances moins nocive par la suite, comparé aux adultes sans TDAH, qui généralement se remettront totalement de leur dépendance aux substances (le schéma 2). Similitudes entre l'utilisation de substance et le TDAH Le pourcentage élevé d'abus de substance chez les adultes atteints du TDAH est bien connu, mais les chercheurs essayent toujours d'en découvrir la cause. Les premiers symptômes de l'hyperactivité, de l’impulsivité et de l'inattention, leur fonctionnement, leur syndrome, et le caractère global de ceux-ci, sont actuellement à l’étude, afin d’évaluer les signaux avant- coureurs, engendrant un lien entre TDAH et la dépendance aux substances. Les chercheurs ont entrepris des études sur le rôle de l’auto médication, comme déclencheur essentiel des manifestations chez les adultes atteints du TDAH. Les individus avec le TDAH peuvent utiliser des drogues spécifiques, comme la cocaïne, qui est similaire en quelque sorte aux médicaments prescrits pour diminuer les symptômes du TDAH. Cependant, Biederman et al ; ont constaté que les individus avec TDAH sont moins sélectifs pour le choix des drogues que dans l’hypothèse avancée. Dans l’analyse de l’étude sur l’abus de substance chez les adultes avec TDAH (N = 44) et les adultes sans TDAH (N = 29) les études sont assez similaire, on observe la consommation de marijuana comme le plus souvent soulevé, suivi de loin par la cocaïne, des stimulants, et des hallucinogènes. Bien que les individus avec TDAH puissent ne pas choisir leurs drogues sélectivement, l'auto médication est presque toujours un des indicateurs Par exemple, Horner et Scheibe, ont questionnés 15 adolescents consommant des substances et atteint de TDAH et 15 adolescents consommant également de substance, mais n’ayant pas de TDAH au sujet de l'abus des drogues qu’ils consomment. Ils ont demandé aux adolescents, pourquoi ils avaient commencé à abuser de substance et les adolescents avec TDAH et ceux sans TDAH ont répondu « pour planer ». A la question du pourquoi ont-ils continué à abuser de substance, les adolescents atteints du TDAH ont répondu, que c’était à cause du changement d’état apporté par les propriétés des substances, tandis que ceux sans TDAH ont répondu que c’était à cause des propriétés euphoriques des substances. L'inattention s'est également avérée jouer un rôle dans l'abus de substance. Tercyak et al ; ont récemment démontré un lien important entre la présence du dysfonctionnement d'attentionnel et le déclenchement et de la dépendance au tabac. Tapert et al ont suivi 66 jeunes sans TDAH mais à un à haut risque pour l'abus de substance pendant 8 années, afin d’apprendre si les symptômes d'inattention de base était un signe d’abus de substance dans le futur. Une attention pauvre avec un fonctionnement exécutif au début prédisait, un abus de substance dans le décours quel que soit le statut socio-économique, la présence d’un trouble des conduites, une histoire familiale d’abus de substance ou des troubles des apprentissages. Les jeunes qui ont eu les résultats les plus bas pour les essais neuropsychologiques sur l'attention en première phase de l’étude, ont eu une plus grande fréquence d’abus de substance que ceux avec plus hauts résultats sur les tests d'attention. Stimulants et abus de substance Les médicaments stimulants ont été cités comme cause possible du taux élevé d'abus de substance chez les adultes avec TDAH. La recherche sur le sujet a jusqu'ici été peu concluante, (voir graphique). Le methylphenidate est un médicament stimulant le plus généralement prescrit, mais ses propriétés pharmacologiques ont été contrôlées, car elles ressemblent à celles de la cocaïne. Koiins et Co ; dans leur examen clinique, ont constatés que sur 48 (représentant 80 % des études) des 60 études ont été passés en revue sur les propriétés du methylphenidate démontrent qu’il agit en quelque sorte avec des effets semblables à ceux de la cocaïne et produit des effets compatibles avec un abus de substance. Grabowski et Co ; ont mené une étude sur le methylphenidate comme médicament de substitution à la cocaïne. Ils ont administré 45 Mg/jour de methylphenidate à 25 individus et un placebo à 24 individus. Pour les deux groupes, aucune différence significative n'a été rapportée ou observée lors des tests cliniques, ni plus dans un groupe que dans l'autre groupe. Le methylphenidate et cocaïne bien qu’elles aient des propriétés psycho stimulantes semblable, mais le mode d'administration commentent leurs effets comportementaux. Volkow et Co ; ont étudié si les effets de la cocaïne par intraveineuse (IV), du methylphenidate par intraveineuse (IV), et du methylphenidate par voie oral, car ils ont des propriétés pharmacologiques semblables. Ils ont constaté que les effets de la cocaïne par « IV » et le methylphenidate par « IV » arrivaient plus (striatal) rapidement au cerveau, mais le methylphenidate par voie oral avait une action plus lente au niveau cérébral (le schéma 3). Les résultats d’analyse pour les participants à qui l’on avait donnés de la cocaïne par « IV » et le methylphenidate par « IV » montrent un état euphorique, mais pas chez ceux à qui on a administré données le methylphenidate par voie oral. On peut donc conclure à un faible potentiel de dépendance au methylphenidate oral. Mes confrères ont publié très récemment, qu’ils ne soutenaient pas les déclarations qui impliquent les traitements stimulants, comme facteur de risque d'abus de substance dans les individus avec TDAH. Notre équipe de recherche a passé en revue 6 études qui ont évalué un total de 674 sujets traités avec des médicaments et 360 sujets sans médicaments. Nous avons constaté que dans l’analyse Poolée, le ratio rapportant une diminution du risque de développement d’un abus de substance était de 1.9 chez des jeunes qui avaient été traités avec stimulants, comparés à des jeunes qui n’avaient pas été traités pour le TDAH. Seulement, une étude a démontré une augmentation d'abus de substance chez les individus traités avec des stimulants, et une autre étude n'a démontré aucune différence, et 4 sur les 6 études ont montré une diminution d'abus de substance. Cette analyse suggère qu’il y a un manque de données globales, soutenant la thèse que les stimulants augmentent le risque d'abus de substance, mais que toutefois les stimulants pharmaco thérapeutiques semblent diminuer l’abus de substance dans moins la moitié des cas (comparé au risque de population générale pour l’abus de substance). Traitement des adultes avec TDAH et dépendant aux substances Tous les adultes avec TDAH devraient être systématiquement questionnés sur l’abus de substance. Évaluation et traitement de la prédisposition du TDAH et de l’abus de substance devraient faire partie intégrante d'un plan dans lequel seraient considérées les données sur tous les aspects de la vie de l'adulte. Lors d’une évaluation pour ce groupe de patients, on devrait en tenir compte de tous les aspects suivants ; psychiatrique, penchant, social, cognitif, évaluations scolaires, et du milieu familial. Un historique complet sur l'utilisation de substance devrait être inclus que ce soit pour le passé et le présent de l’utilisation et des traitements. La prudence doit être de mise lors d’un diagnostic différentiel, y compris les conditions médicales et neurologiques afin de ne pas confondre le TDAH, avec d’autres dysfonctionnements biologiques (par exemple, hyperthyroïdie) ou avec une dépendance aux substances (Par exemple, un sevrage, une intoxication aigue ou une hyperactivité due spécifiquement aux substances). Les facteurs psychosociaux doivent être pris en compte lors d’un diagnostic clinique, afin d’être sûr d’avoir exploré toutes les pistes. Bien que des directives spécifiques existent pour évaluer le patient avec abusant de substance, notre expérience à démontrer qu’il faut moins un mois d'abstinence pour être certain qu’il s’agit des symptômes du TDAH. Un traitement adapté doit être mis en place pour les adultes avec un TDAH et une addiction, la priorité doit être donné à l’abus de substance afin de les stabiliser et afin d’améliorer et de donner une plus grande chance de réussite du traitement pour le TDAH. Après avoir stabilisé le patient, le spécialiste devrait réévaluer le patient et établir un traitement hiérarchie basé sur l'affaiblissement relatif des troubles du patient. Par exemple, si un patient a le TDAH et un trouble dépressif, alors, la dépression devrait être traitée en premier s'il a un plus grand effet négatif sur la vie du patient que le TDAH. Une approche multimodale comprenant traitement/psychothérapie et une pharmacothérapie, doit être considéré pour traiter des patients avec TDAH et une dépendance. La psychothérapie est utile pour réduire la dépendance et peut faciliter le traitement pour le TDAH. On a constaté qu’un groupe de soutien et une thérapie individuelle sont utiles pour traiter la dépendance. Un programme en 12 étapes seules peut ne pas être suffisant, d’après les rapports d’étude sur les adultes avec TDAH, car ils peuvent très vite rechuter après ce programme. Les chercheurs ont démontré l'efficacité de différentes thérapies cognitives, telles que la stratégie A. T. Beck[3], dans le traitement du TDAH. La thérapie comportementale cognitive peut également être particulièrement efficace chez les adultes avec TDAH et une dépendance aux substances, car les spécificités de la thérapie cognitives peuvent être préventives pour la rechute chez les adultes dépendants. Le délai de lancement d’une pharmacothérapie pour les adultes avec le TDAH et une dépendance aux substances reste à l'étude. La priorité devrait être de traiter la dépendance aux substances avant d’initiation un traitement médicamenteux Une fois que l’abus que la dépendance aux substances est stabilisée, on peut mettre en place un traitement pour le TDAH. [3] A.T. Beck : stratégie de prise en charge du TDAH L’objectif du traitement est très important, car il va servir, à réduire les symptômes liés au TDAH, mais également pour les autres troubles psychiatriques associés. Pour traiter efficacement les adultes avec un TDAH ont utilise et les Psychos stimulants, des agents noradrénergétique[4], catecholaminergique[5] et des antidépresseurs. On constate toutefois, que si ces traitements donnent des résultats positifs pour les symptômes du TDAH chez l’adulte, les effets sur l’addiction sont assez faibles. Dans les cinq études réalisées sur ces traitements, Un antidépresseur tricyclique par exemple ; le Bupropion ou l’Atomoxetine devrait être utilisé dans la première phase du traitement pharmacologique pour traiter les adultes TDAH avec une dépendance aux substances avec, et non un stimulant si il y a un risque d’augmentation de la dépendance En deuxième phase, on peut administré un traitement à base de stimulants tels que ; Pemoline, Méthylphénidate, Amphétamines. En raison du risque d’augmentation de la dépendance, les Méthamphétamine devraient être évités. Antidépresseur L'efficacité des antidépresseurs tricycliques, tels que le desipramine et l'imipramine, a été étudiée pour traiter les adultes avec TDAH. Une étude randomisée avec administration d’un placebo a été mise au point pour le Desipramine, et on a constaté une réduction significative des symptômes du TDAH de la première phase de l’étude à la dernière. On a administré à 51 adultes 200 mg/jour de Desipramine pendant six semaines. 68 % des participants qui ont été traités avec le desipramine ont répondu positivement au traitement, alors qu'aucun des participants à qui l'on a administré le placebo n’a montré une réponse positive. Cependant, il n’existe que très peu d’études sur l’utilisation des antidépresseurs tricycliques pour traiter les patients avec TDAH et dépendance abus. Des études démontrent que l’antidépresseur Bupropion semblerait être efficace chez les patients avec le TDAH et prédisposés à être dépendants aux substances. Riggs et al ; ont examiné l'utilisation du bupropion comme traitement chez les adolescents TDAH et une dépendance aux substances. L’essai ouvert, d’une durée de 5 semaines chez 13 adolescents (qui ont tous terminé l’étude), a démontré une réduction modérée des symptômes du TDAH et la réduction faible de la dépendance de substance. Le score moyen sur l’index d’hyperactivité de l’échelle de Conners a diminué de 13% La moyenne des points sur la concentration et l'attention a diminué de 10%, l’impression globale de ce score d’un point de vue clinique a baisser de 39% Solhkhah et al, ont entrepris une étude ouverte et de six mois sur l'efficacité du Bupropion, ils ont administré jusqu'à un maximum de 400 mg/jour de Bupropion, chez 14 adolescents avec le TDAH, et dépendant aux substances, et avec un trouble de l’humeur.
Les chercheurs ont trouvé une réduction modérée des symptômes d'TDAH, et de l’abus. Levin et al ; ont testé l'efficacité du bupropion chez 11 adultes avec le TDAH et dépendant à la cocaïne, des résultats pareillement positifs ont été observés, sur les 11 patients, 10 ont été compris dans l’étude. Les participants de l’étude ont reçu 250 à 400 mg/jour de Bupropion avec une psychothérapie. Le TDAH et l’utilisation de cocaïne ont diminué considérablement au cours de l'épreuve. La moyenne des points sur l'échelle d'évaluation du TDAH a diminué de moitié de la phase de départ jusqu’à la phase finale. La mesure de prise de cocaïne analysée au départ, sa moyenne fut de46 %, et le nombre de jours d'utilisation de cocaïne comparé à la mesure initiale a diminué de 91% à travers les différentes phases de l’étude. |
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