Annexe II
MODÈLE DE PROJET D'ACCUEIL INDIVIDUALISÉ QU'IL CONVIENT D'ADAPTER À CHAQUE PATHOLOGIE
Il est important d'adapter le projet d'accueil individualisé à chaque pathologie et à chaque cas individuel et de n'inclure que ce qui est indispensable à l'enfant concerné. Il convient de l'actualiser chaque année. Afin de respecter le code de déontologie, aucun diagnostic médical ne peut apparaître sur ce document. Avec l'accord de la famille, toutes informations pouvant être utiles à la prise en charge de l'enfant seront jointes au projet. Les informations qui relèvent du secret médical seront placées sous pli cacheté et adressées avec l'accord des parents au médecin désigné par la collectivité qui accueille l'enfant ou l'adolescent.
L'ENFANT OU L'ADOLESCENT CONCERNÉ
Nom :
Prénom :
Nom des parents ou du représentant légal :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
Collectivité d'accueil :
école
établissement scolaire
établissements d'accueil de la petite enfance
1 - Coordonnées des adultes qui suivent l'enfant
Les parents :
Le responsable de la collectivité :
Le médecin et l'infirmier(ère) de la collectivité :
Le médecin qui suit l'enfant dans le cadre de sa pathologie :
Le service hospitalier :
2 - Besoins spécifiques de l'enfant ou de l'adolescent
Horaires adaptés
Double jeu de livres
Salle de classe au rez-de-chaussée ou accessible par ascenseur
Mobilier adapté
Lieu de repos
Aménagement des sanitaires
Attente à éviter au restaurant scolaire
Nécessité d'un régime alimentaire
Local pour entreposer la réserve d'oxygène (le cas échéant)
Local pour la kinésithérapie ou les soins
Autorisation de sortie de classe dès que l'élève en ressent le besoin
Nécessité de prise en charge en orthophonie en partie ou en totalité sur le temps scolaire
Aménagement de l'éducation physique et sportive : sports à adapter selon l'avis du médecin qui suit l'enfant
Aménagement des transports : éviter les trajets trop longs et les transports mal adaptés.
Aménagement lors d'une classe transplantée ou de déplacements : veiller à ce que l'enfant ait toujours avec lui sa trousse d'urgence
Demande de tiers-temps aux examens
Nécessité de mise en place de l'assistance pédagogique à domicile
3 - Prise en charge complémentaire
Médicale
Intervention d'un kinésithérapeute : coordonnées, lieu d'intervention, heures et jours
Intervention d'un personnel soignant : coordonnées lieu d'intervention, heures et jours
Pédagogique
Soutien scolaire : matières, heures
Assistance pédagogique à domicile : intervenant et modalités
Prise en charge en orthophonie : coordonnées, lieu d'intervention et horaires
4 - Traitement médical
(selon l'ordonnance adressée sous pli cacheté au médecin de la collectivité)
Nom du médicament
Doses, mode de prise et horaires
5 - Régime alimentaire
(selon la prescription du médecin qui suit l'enfant dans le cadre de sa pathologie)
Paniers repas
Suppléments caloriques (fournis par la famille)
Collations supplémentaires (fournies par la famille) - horaires à préciser
Possibilité de se réhydrater en classe
Autre (à préciser)
6 - Protocole en cas d'urgence qui sera joint au PAI
À faire remplir par le médecin prescripteur et à rapporter au médecin concerné par l'accueil
Signes d'appel :
Symptômes visibles :
Mesures à prendre dans l'attente des secours :
7 - Référents à contacter
Appels (numéroter par ordre de priorité) :
Parents ou tuteur, Tél. domicile.....................................Tél. travail.....................................
Médecin traitant.....................................Tél......................................
Médecin spécialiste. .....................................Tél......................................
SAMU : 15 ou 112 par portable
Pompiers :...........................................................
Service hospitalier.....................................Tél. .....................................
Signataires du projet
Les parents ou représentant légal - L'enfant ou l'adolescent - Le responsable de l'institution -
Les personnels de santé - Le représentant de la municipalité.
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