L’épidémiologie
Selon les chiffres du CepiDc-Inserm, en France, sur près de 10 400 suicides survenus en 2010, 28% ont concerné des personnes âgées de 65 ans et plus.
Le taux de suicide des personnes âgées reste donc très élevé en France malgré plusieurs plans nationaux successifs de prévention du suicide portant sur l’ensemble de la population.
Le CépiDc estime une sous-estimation globale de 9.4 % du nombre officiel de décès par suicide. Chez les personnes âgées de 65 ans et plus, le taux de sous-estimation atteint 12,85 %7.
Chez les personnes âgées en particulier, un certain nombre de décès liés à des conduites suicidaires comme l’inattention volontaire sur la voie publique (traverser une route sans regarder la circulation) ou les équivalents suicidaires (arrêt d’un traitement ayant des conséquences graves) ne sont pas qualifiés de « suicide » et donc ne sont pas comptabilisés.
L’analyse épidémiologique des chiffres liés au suicide des personnes âgées dégage quelques caractéristiques qui constituent autant de facteurs de risque.
La personne âgée accomplissant un geste suicidaire est en général animée d’une détermination forte comme en témoigne les moyens fréquemment employés (précipitation d’un lieu élevé, armes à feu, pendaison). Son geste entraine le plus souvent son décès.
L’intentionnalité plus grande du sujet âgé se conjugue souvent avec une fragilité organique sous-jacente plus grande8.
De fait, le ratio tentative de suicide/suicide abouti est extrêmement bas9. Il est de l’ordre de 4/1 chez les personnes âgées versus 200/1 chez les personnes de moins de 25ans10.
Il y a toutefois une différence entre les genres : 1.2 tentatives de suicide pour un suicide abouti chez les hommes âgés, pour 3.3/1 tentatives chez les femmes âgées11.
En d’autres termes, comme il y a 4,5 fois plus de suicide chez les hommes âgés entre 75 et 84 ans, et 7 fois plus de suicide chez les hommes âgés entre 85 et 94 ans12, le ratio entre les sexes est plus déséquilibré que celui entre les jeunes et les adultes.
Les facteurs de risque
L’existence de maladies somatiques antérieures rend les sujets les plus âgés, plus vulnérable à la violence physique du geste autodestructeur.
De plus, les personnes âgées qui font une tentative de suicide sont plus susceptibles de vivre seules et donc d’échapper à la détection opportune et au secours que l’adulte jeune.
Enfin, les personnes âgées lors de la crise suicidaire ont tendance à planifier davantage, à être plus déterminées à mourir et à utiliser des moyens létaux plus radicaux, comme par exemple les armes à feu que l’adulte jeune13.
Les principaux facteurs de risque sont la dépression (parfois associée à des conduites addictives à l’alcool ou autres psychotropes) et le désespoir, le vécu d’isolement, ainsi que la mauvaise condition physique et la précarité financière.
Avec une fréquence plus élevée que chez l’adulte jeune (60 à 90% des cas), la dépression majeure est le trouble psychiatrique le plus fortement associé au suicide abouti et aux tentatives de suicide des adultes les plus âgés. Elle constitue d’autant plus si elle est sévère, le plus gros pourvoyeur d’idées suicidaires et de suicides aboutis.
Les situations de rupture (déménagement, deuil, entrée en établissement…) favorisent le risque suicidaire.
Le processus suicidaire
Le suicide est un phénomène complexe et ne se limite pas à l’acte mortel. Il est en réalité composé des idéations suicidaires et des intentions suicidaires, ainsi que des comportements suicidaires indirects et des tentatives de suicide.
Mais au-delà de ces notions relativement bien définies, il est difficile -lorsque l’on souhaite décrire un processus suicidaire- de donner aux différentes étapes des frontières bien distinctes puisque chaque sujet va suivre un cheminement qui lui est propre et dont les expressions seront loin d’être standardisées.
L’objet d’étude à privilégier est bien le cheminement qui conduit un individu d’un état de bien être à la tentative de suicide voire au suicide complété, afin de mieux visualiser les actions de prévention et d’intervention possible.
En principe donc, l’individu se trouve dans un état de relatif bien-être. Lorsqu’il est soumis à des évènements stressants, les mécanismes d’adaptation acquis au fil du temps et des expériences lui permettent de maintenir un état d’équilibre et de ramener la situation « à la normale ».
Parfois, il est des situations où ces mécanismes d’adaptation ne sont pas suffisants ou plus assez développés et cette perte de capacité à faire face met l’individu en position de faiblesse, de tension interne telle qu’il se retrouve confronté à un ensemble d’émotions négatives.
A ce stade de la « crise psychique », la réalité s’altère et les problèmes semblent insurmontables. L’individu peut alors glisser un peu plus dans la confusion émotionnelle et la désorganisation.
Les idéations suicidaires, en tant que projection du suicide comme une solution possible peuvent à ce moment apparaître, puis devenir de réelles intentions suicidaires (l’individu suicidaire commençant alors à élaborer un plan pour mettre un terme à sa vie).
C’est souvent suite à un évènement déclencheur (même parfois minime) que l’individu ne voit plus d’autre alternative que de passer à l’acte afin de mettre fin à une situation qu’il juge insupportable. Ces raptus suicidaires ne sont pas rares chez les sujets âgés, pouvant survenir chez des individus qui ne semblaient pas présenter de trouble mental caractérisé. Leur prévention peut s’avérer difficile.
La tentative de suicide aboutit soit à un comportement suicidaire fatal (décès de la personne) soit à un comportement suicidaire non fatal où le suicidant est alors accompagné et suivi.
Cette étape d‘accompagnement et suivi est particulièrement importante considérant le fait qu’avoir déjà attenté à ses jours est le facteur prédisposant le plus corrélé avec une nouvelle tentative de suicide.
Prévenir le passage à l’acte suicidaire est donc un travail au long cours, qui débute bien en amont du geste suicidaire lui-même.
Par ailleurs, il faut souligner que l’entourage de la personne âgée qui se suicide subit un traumatisme psychologique et doit bénéficier d’un accompagnement.
Les modalités de prévention du suicide des personnes âgées
L’analyse de la littérature révèle que deux types d’interventions s’avèrent majeurs pour réduire le taux de suicide des personnes âgées : 1) celles visant à réduire les facteurs de risque : en améliorant le diagnostic et le traitement de la dépression et en luttant contre l’isolement des personnes, 2) celles visant à augmenter les facteurs protecteurs en favorisant le Bien Vieillir, c'est-à-dire la qualité de vie.
L’état des lieux en France
Dans différents territoires, de nombreux programmes (ou dispositifs) de prévention du suicide (ou de postvention) très prometteurs ont été mis en place soit pour diminuer le risque de suicide soit pour augmenter les facteurs de protection. Ces programmes sont insuffisamment répertoriés et diffusés. Leur contenu, l’organisation et les structures coordinatrices (psychiatrique ou gériatrique) sur lesquelles s’appuient ces dispositifs de prévention varient d’un territoire à l’autre. Par ailleurs, l’efficacité de ces programmes n’a pas encore été évaluée de façon scientifique. De plus, de nombreux territoires n’ont pas encore mis en œuvre de tels programmes (ou ne les ont pas fait connaître).
Bien que l’organisation de ces programmes varie d’un territoire à l’autre, il apparaît que l’efficacité du dispositif est proportionnelle au niveau de collaboration entre secteur psychiatrique et gérontologique.
En effet le secteur gérontologique est maintenant bien structuré tant dans le domaine sanitaire (filières et réseaux gériatriques) que dans le domaine médico-social (CLIC, CCAS, MAIA, coordination, …).
Le secteur psychiatrique est structuré depuis longtemps mais, comme le secteur gérontologique, a souvent rapporté ses difficultés (manque de moyens financiers et humains mais aussi manque de formation aux spécificités des troubles mentaux de la personne âgée ) à accompagner et suivre les personnes âgées souffrant d’affections mentales.
Bien que certains territoires aient fait des efforts méritoires pour mettre en place des collaborations entre le secteur gérontologique (sanitaire et medico-social), le médecin généraliste, le secteur psychiatrique et les psychiatres libéraux, les liens restent encore insuffisants. Les clivages entre spécialités médicales, la primauté des modèles biomédicaux par rapport à des modèles basés sur le handicap, le manque de fluidité entre le sanitaire et le médicosocial se heurtent à la complexité de la majorité des affections observées au cours du vieillissement.
Eléments d’analyse du suicide des personnes âgées
Données chiffrées et statistiques
Un million de personnes décèdent chaque année de suicide dans le monde, plus que le nombre de morts dus aux guerres, aux accidents ou aux homicides14. Le risque de décès par suicide augmente avec l’âge15 . Les personnes âgées constituent la population la plus à risque de décès de suicide par rapport aux autres tranches d’âge.
Selon les données de l’Organisation Mondiale de la Santé16, les taux moyens de suicide des personnes âgées de 65 ans et plus sont pour les hommes de 29.3 (0 à 161) pour 100,000 habitants, et pour les femmes de 5 (0 à 71). Par comparaison, les taux moyens de suicide pour les hommes âgés de 25-34 ans sont de 21, et pour les femmes de 5.1.
Evolution du taux de suicide des personnes âgées
Le taux de suicide
Les enregistrements des décès par suicides en France sont réalisés par le service Cepidc de l’Inserm, depuis 1968, d’après les certificats médicaux de décès et codifiés suivant la classification internationale des maladies (10ème version). Ces statistiques permettent des comparaisons internationales et des mesures de tendances, en fonction des stratégies de prévention.
Malgré une diminution générale importante : 10371 suicides en 2010 en France métropolitaine vs 11403 en 1990.
Le taux de suicide chez les personnes âgées reste très élevé, notamment chez les hommes : pour les plus de 65 ans, les taux sont de 50,5 pour 100000 en 2010 vs 81,4 pour 100000 en 1990. En effet, les taux de décès par suicide ont tendance à baisser dans le temps (entre 1990 et 2010 :34,6 à 26,1 chez les hommes et 11,5 à 8,1chez les femmes). Cette diminution concerne davantage les personnes âgées et les jeunes que les personnes d’âge moyen (45-64 ans) pour lesquelles ces taux ont stagné, voire augmenté17.
Cependant, le vieillissement démographique croissant laisse présager une augmentation du nombre de suicidés âgés, ce qui fait du suicide dans cette tranche d’âge un véritable problème de santé publique. Cette donnée démographique incite à développer des interventions efficaces pour réduire le risque de suicide dans cette tranche de la population, nécessitant au préalable l'identification de facteurs de risque et de protection.
Le taux de mortalité par suicide augmente avec l’avancée en âge18. Son incidence pour 100 000 habitants est de 6.5 chez les 15-24 ans, 21.0 pour les 35-44 ans, 22.0 pour les 55-64 ans, 29.4 pour les 75-84 ans et 39.5pour les 85-94 ans.
Le taux de suicide est multiplié par 2.33à 75 ans et par 3.13 à 85 ans par rapport à celui des personnes de 25 ans. Chez les hommes, les taux sont multipliés par 3 pour les 70-75 ans et par 5 pour les 80-85 ans par rapport aux hommes entre 20 et 25 ans. Les hommes âgés se suicident plus que les femmes âgées. Après 65 ans, les hommes se suicident 4 fois plus que les femmes, les taux sont de 50,5 vs 12,7 pour 100000.
Les tentatives de suicide
Les tentatives de suicide ne sont pas enregistrées systématiquement et plusieurs sources sont utilisées pour fournir des estimations, (hospitalisations, réseau de généralistes, études ponctuelles)19.
Les analyses comparatives entre les suicides et les tentatives permettent de préciser des niveaux de risque spécifiques aux personnes âgées et des cumuls de facteurs médico-sociaux. Ces éléments amènent à des recommandations de pratiques professionnelles (hospitalisations, suivis adaptés…).
Alors qu’elle est le facteur clinique le plus prédictif de récidive chez le sujet jeune, une histoire personnelle de tentative de suicide est plus rarement retrouvée chez les suicidants20 ou les suicidés âgés21. 75% des suicidés âgés n’ont jamais fait de tentative de suicide auparavant22.
Mode opératoire de suicide
Répartition des modes opératoires de suicide en 2010 en France métropolitaine selon le sexe (Source Inserm-Cépidc 2010)
|
Hommes
|
Femmes
|
Total
|
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
Intoxication
|
766
|
10,1
|
817
|
29,9
|
1 583
|
15,3
|
Pendaison
|
4 383
|
57,6
|
1 043
|
38,2
|
5 426
|
52,5
|
Noyade
|
224
|
2,9
|
252
|
9,2
|
476
|
4,6
|
Arme à feu
|
1 314
|
17,3
|
63
|
2,3
|
1 377
|
13,3
|
Immolation
|
32
|
0,4
|
15
|
0,5
|
47
|
0,5
|
Objet tranchant
|
63
|
0,8
|
29
|
1,1
|
92
|
0,9
|
Saut dans le vide
|
347
|
4,6
|
265
|
9,7
|
612
|
5,9
|
Collision
|
159
|
2,1
|
60
|
2,2
|
219
|
2,1
|
Autre moyen
|
15
|
0,2
|
12
|
0,4
|
27
|
0,3
|
Moyen non précisé
|
302
|
4,0
|
172
|
6,3
|
474
|
4,6
|
Total
|
7 605
|
100,0
|
2 728
|
100,0
|
10 333
|
100,0
|
La pendaison reste le principal mode opératoire de suicide en France (52.5%), suivie des intoxications médicamenteuses (15,3 % ; mais 29.9% pour les femmes), de l’utilisation d’armes à feu (13.3 % ; mais 17,3% chez les hommes) et des sauts d’un lieu élevé (5.9 %).
Répartition des modes opératoires de suicide en 2010 en France métropolitaine selon le sexe et la classe d’âge (Source Inserm-Cépidc 2010)
|
Hommes (n = 7 605)
|
Femmes (n = 2 728)
|
Classe d’âge
|
10 - 24
|
25 – 44
|
45 – 64
|
65 – 84
|
>= 85
|
10 – 24
|
25 - 44
|
45 - 64
|
65 - 84
|
>= 85
|
|
(n=403)
|
(n=2204)
|
(n=2916)
|
(n=1609)
|
(n=473)
|
(n=133)
|
(n=611)
|
(n=1193)
|
(n=640)
|
(n=151)
|
Intoxication
|
6,0
|
12,1
|
12,5
|
4,9
|
7,0
|
18,0
|
29,3
|
36,2
|
24,2
|
17,9
|
Pendaison
|
60,8
|
65,3
|
58,1
|
48,8
|
46,1
|
55,6
|
46,6
|
35,1
|
32,5
|
37,7
|
Noyade
|
1,2
|
1,8
|
2,5
|
5,0
|
5,5
|
3,0
|
1,5
|
9,1
|
17,3
|
13,2
|
Arme à feu
|
12,7
|
8,9
|
16,3
|
29,3
|
25,2
|
1,5
|
4,3
|
1,9
|
1,7
|
0,7
|
Immolation
|
0,2
|
0,2
|
0,6
|
0,4
|
0,4
|
0,0
|
0,5
|
0,8
|
0,3
|
0,7
|
Objet tranchant
|
0,2
|
0,7
|
0,9
|
0,8
|
1,3
|
0,0
|
0,3
|
1,0
|
1,9
|
2,0
|
Saut dans le vide
|
7,2
|
4,7
|
3,3
|
5,0
|
8,0
|
12,0
|
9,5
|
7,9
|
10,8
|
18,5
|
Collision
|
7,9
|
3,2
|
1,6
|
0,6
|
0,2
|
6,0
|
2,3
|
2,2
|
1,7
|
0,7
|
Autre moyen
|
0,2
|
0,0
|
0,2
|
0,3
|
0,6
|
0,0
|
0,2
|
0,1
|
0,9
|
2,6
|
Moyen non précisé
|
3,5
|
3,1
|
3,9
|
4,8
|
5,7
|
3,8
|
5,6
|
5,8
|
8,6
|
6,0
|
Total
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
Aspects médicaux-économiques
En Economie de la Santé, même si la santé mentale est reconnue par l’OMS comme un problème majeur actuel et à venir de Santé Publique (cf HCSP-2010), les études abordant la problématique du suicide sont rares sous l’angle des impacts économiques et sociaux.
Des estimations des coûts économiques des suicides et tentatives sont faites au Royaume- Uni, au Canada, aux Etats- Unis et en Nouvelle Zélande, en milliards d’euros à chaque fois.
En France, une étude est en cours, abordant les coûts directs (prise en charge sanitaire, urgences, prise en charge médico-sociale, SSIAD), les coûts indirects (perte de productivité des victimes et de leur entourage), les coûts intangibles, liés à la valeur économique ( capital humain) des durées de vie en bonne santé (Chevreul, PHRC-2012 Etude de l’unité de recherche en économie de la santé (URC ECO) rattachée à l'APHP « estimation du fardeau économique du suicide et des tentatives de suicide en France en 2009 »).
Eléments de définitions et de compréhension
La crise suicidaire
La prévention des conduites suicidaires des personnes âgées passe par le repérage de la crise suicidaire et par l'évaluation du potentiel suicidaire. La crise suicidaire est une crise psychique marquée par des idées suicidaires de plus en plus envahissantes face à un sentiment d’impasse23 ; le suicide apparaît comme le seul moyen et la mort la seule issue à cet état de crise et de souffrance.
Son repérage est réputée plus difficile chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes24. Ainsi des travaux de Preville et al ont montré qu’environ la moitié des personnes âgées suicidées avait consulté leur médecin généraliste au cours des 7 jours précédant leur suicide.
Les deux tiers des personnes âgées suicidées avaient consulté leur médecin généraliste durant le mois précédant leur geste suicidaire, et jusqu’à la moitié durant les dix derniers jours, surtout pour des symptômes relatifs aux troubles de l’humeur25. La recherche de symptômes dépressifs et suicidaires en cas d’affection somatique sévère est essentielle. La formation des médecins à la reconnaissance précoce de la dépression et à l’instauration d’un traitement adéquat est une méthode essentielle et efficace dans la prévention du suicide. Le nombre de diagnostic de dépression et de patients traités adéquatement avait augmenté et les taux de suicide avaient diminué après comparativement à avant la formation au repérage de la dépression et de la crise suicidaire26. Toutefois, cette formation doit être répétée pour maintenir son efficacité dans le temps.
La crise suicidaire des personnes âgées est souvent plus discrète, masquée par des plaintes somatiques au premier plan. L’approche doit être douce en raison des craintes éprouvées : peur de gêner, peur d’être jugée, peur de perdre le peu de contrôle sur sa vie si elle évoque ses pensées et qu’une hospitalisation s’en suive.
Parfois le sujet âgé n’a pas verbalisé ses intentions suicidaires, si bien que le passage à l’acte est vécu dans une grande culpabilité par l’entourage (y compris les soignants). Il est donc important de poser la question des intentions suicidaires et, en l’absence de verbalisation, de rechercher l’existence de comportements qui expriment la préparation de l’acte suicidaire, comme mettre en ordre ses affaires, ou encore afficher une sérénité soudaine. Lorsque la personne verbalise des intentions suicidaires, il est important de ne pas banaliser ses propos ou de croire que d’en discuter va inciter la personne au suicide.
En revanche, il faut repérer l’importance de ce risque. En effet, plus le scénario est précis et plus la date est proche, plus le risque est important, surtout si les moyens de suicide envisagés sont à la portée du patient.
Facteurs de risque de suicide et facteurs protecteurs
Rechercher la présence d’idéations suicidaires constitue le préalable à l’évaluation du potentiel suicidaire. Les trois volets de cette évaluation RUD (Risque, Urgence, Dangerosité) commande prioritairement un temps d'évaluation clinique, psychologique et contextuelle approfondie, et oriente la prise en charge, hospitalière ou ambulatoire. Elle prend nécessairement en compte :
1) les facteurs de risque, de vulnérabilité et de protection,
2) les facteurs d’urgence témoins de l’imminence d’un geste (intensité, fréquence, et temporalité, spatialité et modalité du scénario suicidaire), et enfin
3) les facteurs de dangerosité comme l’accessibilité et la létalité du moyen envisagé (cf. tableau ci-dessous). |
