Tableau: Évaluation Risque Urgence Dangerosité (RUD)
1) Risque
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Facteurs de risque primaires (I)
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Facteurs de risque secondaires (II)
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Facteurs de risque tertiaires (III)
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• Facteurs les plus importants
• Ont valeur d’alarme
• Non présents en temps normal
• Valides individuellement
• Influencés par la prise en charge
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• Facteurs de la « vie courante » pour certains
• N’ont pas valeur d’alarme
• Valides statistiquement seulement
• Peu influencés par la prise en charge
• Intérêt associés aux facteurs I
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• Événements naturels (on n’y échappe pas!)
• N’ont pas de valeur prédictive en l’absence de facteurs I et II
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Trouble psychiatrique aigu : dépression, intoxication alcoolique…
Communication d’une intention suicidaire
Antécédents personnels et familiaux de conduites suicidaires
Propension à l’impulsivité, l’agressivité, ou la violence
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Pertes parentales précoces
Traumatismes et abus durant l’enfance
Isolement social, affectif
Problèmes financiers, chômage
Événements de vie négatifs significatifs
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Sexe masculin
Adolescence
Sénescence
Période prémenstruelle
Saison de l’été
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2) Urgence
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Avez-vous des idéations suicidaires ?
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Fréquence : Combien de fois y avez-vous pensé ?
Durée : Lorsque vous avez ces pensées, combien de temps durent-elles ?
Eléments dissuasifs : Y-a-t-il des choses qui vous ont empêché de penser/de mettre à exécution vos pensées ?
Où, Quand, Comment envisagez-vous de vous suicider ?
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3) Dangerosité
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Avez-vous accès à un moyen létal ?
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Létalité du moyen envisagé
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Plus qu’à d’autres âges de la vie, l’accumulation de facteurs (primaires et secondaires) joue un rôle important dans le risque suicidaire chez la personne âgée.
>>>Facteurs de risque primaires
Les maladies psychiatriques
Chez les personnes âgées, l’existence d’antécédents de tentatives de suicide ou d’idées suicidaires augmente le risque d’un comportement suicidaire ou d’un décès par suicide ultérieur, comme chez l’adulte jeune.
Plusieurs facteurs cliniques de risque suicidaire ont été identifiés à cet âge, dont le plus important est l’existence d'un trouble psychiatrique27. Même si les facteurs cliniques de risque suicidaire sont identiques entre les sujets âgés et très âgés28, leur prévalence tend à augmenter avec l’avancée en âge29. Dans la plupart des études faites avec la méthode de reconstruction psychologique (autopsie psychologique), environ 90 % des suicidés âgés souffraient d’une maladie psychiatrique.
Comme chez la personne jeune mais avec une fréquence plus élevée (60 à 90% des cas), la dépression majeure est le trouble psychiatrique le plus fortement associé au suicide abouti30, et aux tentatives de suicide de la personne âgée31. La dépression constitue, d’autant plus si elle est sévère, le plus gros pourvoyeur d’idées suicidaires32 et de suicides aboutis.
Les autres troubles psychiatriques constatés étaient l’alcoolisme (entre 5% et 45% selon les études, Waern et call 2003) et les troubles psychotiques (entre 5% et 15% selon les études). Les troubles anxieux et l’abus ou la dépendance à l’alcool augmentent le risque de décès par suicide chez les personnes âgées33 .
Toutefois, la consommation de substances psycho-actives est moins fréquente chez cette dernière par rapport aux suicidés d’âge moyen ou jeune34 .
Dans l’étude la plus récente, l’abus d’alcool était retrouvé chez 26 % des suicidés âgés contre 4% dans la population contrôle du même décédée d’une autre cause que le suicide35. Le passage à l’acte suicidaire s’observe lors de raptus anxieux. Comme chez l’adulte jeune, l’adulte âgé ersonne âgée décrit une impulsion autodestructrice. Les troubles anxieux ne sont pas rares chez les personnes âgées. Ils peuvent être masqués par une consommation excessive de psychotropes et/ou d’alcool. Ils sont souvent associés à la dépression et augmentent alors notablement le risque de suicide.
La dépression
Il faut insister sur le fait que la dépression qui est fréquente chez les personnes âgées (prévalence de 10% parmi la population âgée) est très souvent non diagnostiquée et non (ou insuffisamment) traitée.
Parfois le diagnostic de dépression est difficile en raison de tableaux atypiques ou les affects dépressifs sont à l’arrière-plan et remplacer par des plaintes somatiques. Les plaintes douloureuses au premier plan ou les attitudes de refus de soins ou de traitement ou le refus de manger doivent inciter à rechercher un état dépressif sous-jacent.
Ces constatations plaident en faveur d’une amélioration du repérage des cas de dépression du sujet âgé et pourrait constituer un axe important de la prévention du suicide pour cette classe d’âge. La réduction des idées et des comportements suicidaires passe par un traitement efficace de la dépression des patients âgés36. La prescription d’antidépresseur a été associée à une réduction du risque suicidaire37.
Chez les personnes âgées, cette prescription obéit aux mêmes règles que chez le sujet d’âge moyen mais il faut être vigilant à l’égard des pathologies somatiques comorbides. Les effets secondaires spécifiques à chaque antidépresseur orienteront le choix de la molécule.
On évite les tricycliques et les molécules trop sédatives. La durée de prescription sera suffisamment longue (2 ans), en commençant par une posologie réduite qui sera augmentée jusqu’à des posologies similaires aux sujets plus jeunes en l’absence de contre-indication. En effet, la dépression est une maladie qui se soigne et se guérit dans toutes les populations, y compris chez les personnes âgées38. Bien que les études de corrélation n’aient pas permis d’établir un rapport de causalité entre la prescription d’antidépresseurs et la prévention du suicide, elles ont souligné qu’un accès à un traitement efficace contre la dépression se traduit par moins de décès par suicide39. La prescription d’antidépresseur a été associée à une réduction du risque suicidaire40. L’utilisation d’antidépresseur est sûre chez le sujet âgé41.
Il est par contre reconnu qu’un traitement antidépresseur insuffisant (en dosage ou en durée) est un facteur de risque de rechute dépressive. En France, pour 81% des patients, le traitement antidépresseur est pris pendant moins de 6 mois, les facteurs de mauvaise observance sont les schémas thérapeutiques complexes, les effets indésirables, une mauvaise compréhension des symptômes, le manque de support familial et la stigmatisation de la dépression.
La prescription d’antidépresseur a été associée à une réduction du risque suicidaire42.
Les éléments de vulnérabilité psychologique à la dépression
Chez les personnes âgées, la dynamique dépressive se joue sur plusieurs tableaux, dont :
Une propension personnelle à la dépression tout au long de la vie qui ne doit jamais être négligée, surtout s’il y a déjà eu des antécédents familiaux de suicide ;
Un sentiment d’inutilité, notamment chez les personnes qui ont essentiellement investi leurs rôles familiaux et professionnels n’ont pas d’engagements communautaires (associatifs, militant, etc.). Car l’appartenance à un groupe que l’on investit et, surtout, où on a le sentiment d’être investi, constitue un renfort narcissique de l’identité ;
Un climat sociétal latent de stigmatisation, avec des propositions publiques du type : interdiction de conduire, retrait du droit de vote, etc. Des discriminations (âgisme rampant ou manifeste ?) qui peuvent même s’observer en famille avec un droit à la parole, certes, mais à condition d’être bref, sinon l’écoute risque de cesser.
Les troubles de la personnalité
Les troubles de la personnalité moins bien documentés, semblent associés au risque suicidaire chez les personnes âgées, en particulier les traits de personnalité qui inhibent l’ouverture aux expériences nouvelles, sentiments de désespoir et de solitude, anxiété et traits obsessionnels, réticence à exprimer ses émotions aux autres et faible capacité de recherche d’aide43. Les personnes âgées présentent peu de trouble de la personnalité du cluster B du DSM-IV, comparativement aux personnes d’âge jeune44.
Même si une étude a rapporté des niveaux plus élevés d'agressivité chez les suicidés âgés en comparaison de sujets contrôles sains45, les niveaux d’impulsivité et d’agressivité tendent habituellement à décroitre avec l’âge46. Ils sont moins prononcés que chez les jeunes suicidés et se limitent aux ainés les plus jeunes. Ainsi, le rôle des traits de personnalité pathologiques pourrait être moins important à un âge avancé.
Les maladies physiques
La maladie somatique47, notamment quand elle est source de handicap ou de douleurs48 , et l'isolement social ou affectif49 participent aussi au risque de conduites suicidaires à cet âge de la vie.
Cependant le lien de causalité entre maladie somatique et suicide n’est pas clair. Les douleurs pourraient être cause d’une dégradation de la qualité de vie et être source de dépression. Quelle qu’en soit son origine, la douleur doit être systématiquement recherchée chez le sujet âgé, correctement traitée et réévaluée. Certains actes suicidaires résultent du sentiment de désespoir que la douleur n’a pas été prise en compte par les soignants ou l’entourage.
La réduction d’autonomie, surtout si elle est récente ou rapide peut également être à l’origine d’une réaction dépressive parfois banalisée et conduire à de gestes suicidaires.
L’isolement sensoriel (olfaction, vision, audition) joue également un rôle néfaste50. Certains auteurs considèrent que la survenue de la dépression est le facteur déterminant à l’origine du suicide au cours de la maladie somatique.
La fragilité
La dépression est un critère de fragilité chez les personnes âgées. Celle-ci est définie par des marqueurs cliniques tels que la dénutrition, diminution de la vitesse de marche, sarcopénie, troubles de la marche et de l’équilibre), psychiques (dont la dépression).
Mais la fragilité est plurifactorielle associant également des facteurs cognitifs et socio-environnementaux (faibles revenus et isolement).
Cette fragilité constitue un risque indépendant de survenue de dépendance, de pathologie en cascade ou de mortalité.
Les troubles cognitifs
La démence est également associée à des symptômes neuropsychiatriques tels que la dépression, la psychose et l'anxiété, qui ont été eux-mêmes identifiés comme des facteurs de risque de suicide. Bien que le risque de démence augmente avec l'âge51 , le rôle de celle-ci comme un facteur de risque indépendant de suicide n'est pas bien compris et demeure complexe et mal élucidé52. Le diagnostic de démence favoriserait le risque de passage à l'acte suicidaire53, surtout au début de la maladie démentielle54, dans les six mois suivant le diagnostic55, et plus fréquemment dans le cas d’une démence fronto-temporale que dans celui d'une maladie d’Alzheimer ou encore d’une démence vasculaire56. Le passage à l’acte suicidaire apparaîtrait en présence de difficultés dans la vie quotidienne alors même que l’insight serait préservé57 et en présence d’une symptomatologie dépressive ou psychotique ou d’un sentiment de désespoir58. Il est important de citer la démence, même si la littérature est pauvre sur le sujet. Ce sont des cas rapportés d’hommes, actifs, de hauts niveaux, ayant accès à des armes à feu notamment et présentant des idées dépressives à l’annonce diagnostique59.
Dans le cade de l’acte suicidaire, la surmortalité liée à l’âge peut être mise en lien avec l’altération des fonctions cognitives et plus précisément des fonctions exécutives. Il est évoqué soit des difficultés à changer de registre mental (diminution de la flexibilité cognitive) mais plus encore l’altération de l’inhibition cognitive. Le sujet est dans l’incapacité d’inhiber l’augmentation des idées suicidaires intrusives (« impasse cognitive »).
Plusieurs études ont mis en évidence de moins bonnes performances exécutives (inflexibilité mentale réactive et conceptuelle, diminution de la fluence verbale et des capacités de catégorisation) des suicidants en comparaison de témoins affectifs chez la personne d’âge moyen60 et âgée61.
Les résultats sont contradictoires dans des populations de suicidants hétérogènes au plan diagnostic62. Le dysfonctionnement exécutif était d’autant plus important que la létalité de la tentative de suicide était importante63. Chez les personnes âgées, le déficit exécutif des suicidants persistait indépendamment de la sévérité de la dépression, de l’effet de substances psycho-actives ou de l’exposition à des psychotropes64. Ces troubles cognitifs faciliteraient le risque suicidaire. Par exemple, l’inflexibilité mentale pourrait expliquer la difficulté du suicidant à générer des solutions alternatives face à l’adversité, et avoir une moins bonne capacité à générer des mots et des informations rendrait compte de sa plus grande difficulté à verbaliser la douleur psychique.
Chez les personnes âgées déprimées, un déficit des fonctions d’accès, de suppression et de freinage de l’inhibition cognitive a été mis en évidence chez des patients qui avaient réalisé une tentative de suicide par rapport à des contrôles affectifs et à des témoins sains65. Un déficit de l'inhibition cognitive ne limiterait pas l'intrusion des idées suicidaires, parasitant le fonctionnement de la mémoire de travail. Il faciliterait le développement de la crise suicidaire par le biais d’un manque de régulation de l'état émotionnel.
Il a aussi été mis en évidence une prise de décision désavantageuse chez le sujet âgé suicidant66, suggérant que les anomalies de prise de décision peuvent être un facteur cognitif de vulnérabilité suicidaire à tout âge.
Ces données suggèrent que la personne avec une vulnérabilité suicidaire est plus à risque de guider ses choix en fonction des évènements immédiats, et non d’apprendre des expériences passées pour guider ses choix ultérieurs vers une perspective au long cours. Le suicide n’est pas un choix, mais une absence de choix. La personne suicidaire est dans une impasse cognitive et n’entrevoit plus d’autres solutions que le suicide pour faire face à une situation difficile qu’elle juge désespérée.
>>>Facteurs de risque secondaires
La description des facteurs de risque suicidaire a fait l’objet d’une revue exhaustive67. Par rapport aux suicidés d’âge moyen, les suicidés âgés vivent plus souvent de sexe masculin, seuls68, sont divorcés, séparés ou veufs69. Ils vivent plus souvent en milieu rural (les régions Bretagne, Normandie, Picardie, Centre, Limousin, Bourgogne sont particulièrement touchées
D’autres facteurs, moins bien documentés, semblent associés au risque suicidaire à cet âge. Les situations de transition sont à risque comme le passage à la retraite car il est source de perte de statut social, de perte de contacts et de relations professionnels, et de diminution des ressources financières ou sur les changements d’environnement comme l’entrée en maison de retraite ou l’admission à l’hôpital. En particulier, les 3 mois qui suivent l’entrée en résidence pour personnes âgées sont particulièrement sensibles.
L’isolement dans toutes ses formes en particulier désafférentation sensorielle, les problèmes familiaux, la maltraitance est facteur de risque de suicide.
Nous signalerons également le risque lié à la survenue d’événements de vie négatifs : une séparation, un deuil en particulier le veuvage ou la perte d’un enfant, les conflits interpersonnels et familiaux,70 mais aussi l’annonce ou la rechute d’une maladie grave, une perte d’autonomie brutale, des facteurs financiers négatifs comme la pauvreté. Enfin la discrimination négative à l’égard des personnes âgées et de la vieillesse pourrait jouer un rôle dans la détermination suicidaire.
Différents travaux ont montré qu’un accès aux moyens létaux augmente le risque de suicide et qu’à l’inverse, la restriction de l’accès à ces moyens est associée à la diminution des taux de suicide.
La législation du contrôle des armes à feu, la restriction de la vente des pesticides, la détoxification du gaz domestique, les restrictions des prescriptions et des ventes de barbituriques, la modification des emballages d'analgésiques, l'utilisation de nouveaux antidépresseurs moins toxiques, et l'utilisation obligatoire de convertisseurs catalytiques dans les moteurs de véhicules ont contribué à réduire les taux de suicide71. Il faut ainsi évaluer avec le patient et son entourage la possibilité de réduire l’accès aux moyens létaux disponibles.
Facteurs protecteurs
Les facteurs sociaux et environnementaux peuvent également jouer un rôle protecteur. Plusieurs expériences ont montré le rôle protecteur de la solidarité, l’existence d’un soutien familial et social de bonne qualité, le fait d’avoir des enfants, des relations amicales. Turvey et al. (2002) ont montré que les personnes âgées qui avaient plus d’amis et de famille à qui se confier étaient moins susceptibles de mettre fin à leurs jours que ceux qui étaient dépourvus d’entourage. Certains auteurs soulignent également l’importance des capacités de résilience c'est-à-dire les capacités des personnes âgées à faire face à l’adversité. La spiritualité est également un facteur protecteur de la dépression (Ladoucette)
Conséquences du suicide dans l’entourage et interventions
L'entourage peut s'entendre comme familial, amical, professionnel, voire institutionnel. Souvent envisagé sous l'angle du « fardeau », l'accompagnement d'une personne ayant besoin d’aide à l’autonomie suppose des ajustements systémiques parfois lourds.
Plus généralement, le rôle de l’entourage dans le processus suicidaire est très largement admis. Cependant peu de recherches empiriques ont été menées, mais nous pouvons citer entre autres les travaux du docteur Hanus et du docteur J-C Oualid, ou bien encore au Québec ceux du professeur Brian L. Mishara.
L’hypothèse qu’une action très concrète est nécessaire et qu’il serait possible de diminuer le risque suicidaire en mobilisant les ressources est elle aussi généralement admise. L’information, la formation et l’appui offert aux proches peuvent contribuer à leur redonner la force et les outils nécessaires, et les inciter à aider davantage et de façon plus efficace la personne en détresse.
Sous l'angle de la postvention, nous pouvons souligner la valeur potentiellement traumatique de l'acte lui-même pour ceux qui en sont les témoins ou les découvreurs, la complexité accrue du deuil liée à une éventuelle incompréhension du passage à l'acte, et l'impact à différents degrés, d'entourage en entourage, selon ce que nous pouvons qualifier de degré de proximité, qui oblige à ne pas systématiquement circonscrire la postvention aux « proches ».
Les comportements suicidaires sont beaucoup plus fréquents dans les familles qui ont connu un suicide. Dans ces familles où quelqu’un s’est tué ou a tenté de se donner la mort, la transgression rend possible le geste suicidaire au cours de l’existence, la proximité affective rendant l’acte encore plus attractif en cas de mal de vivre. Une personne qui se tue ou manque de se tuer ouvre toujours une brèche pour les autres et les rend plus vulnérables. Les conséquences de l’acte peuvent se répercuter sur plusieurs générations. De plus, la culpabilité, le regret de n’avoir su faire le geste ou dire la parole qui aurait empêché l’acte ronge les survivants.
Enfin, concernant le public âgé, soulignons l'importance au titre des facteurs de risques de la première année de veuvage, et le fait qu'un veuvage par suicide pourrait être un facteur aggravant.
Interventions pour l’entourage
La souffrance de personnes endeuillées peut mettre en péril leur santé physique et psychologique. Tenant compte des trois plans sur lesquels un suicide se répercute, traumatisme, culpabilité et honte, l’accompagnement de l’entourage peut se concevoir comme:
1. Favoriser l’évocation par la personne endeuillée des éléments objectifs du suicide.
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