Comité National pour la Bientraitance et les Droits des Personnes Agées et des Personnes Handicapées (cnbd)
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Synthèse : Le comité souligne la nécessité de créer une synergie entre ces différentes pratiques et programmes de formation. Par ailleurs la sensibilisation des acteurs n’a de pertinence que si elle est articulée avec la prise en charge, c’est-à-dire si les acteurs que l’on sensibilise savent à qui et comment, adresser les personnes en souffrance. Il existe de nombreux dispositifs pour aider les personnes en souffrance psychique. Cependant ces dispositifs ne sont pas forcément bien identifiés et manquent de visibilité. Il conviendrait donc d’accentuer la communication institutionnelle sur ces dispositifs et ressources d’aide.
Il existe de nombreuses initiatives d’écoute téléphonique spécialisées dans la prévention de l’isolement, de la souffrance psychique et du suicide. Il est difficile d’en faire une liste exhaustive, mais il s’avère pertinent d’en citer quelques-unes (ref à partie 2): Numéros d’écoute dédiés aux victimes de maltraitance 3977 => Numéro d’écoute, de soutien, et d’orientation du sujet âgé en souffrance. Ce numéro est destiné : >aux personnes âgées et aux personnes handicapées, victimes de maltraitances ; >aux témoins de situations de maltraitance, entourage privé et professionnel ; >aux personnes prenant soin d’une personne âgée ou handicapée et ayant des difficultés dans l’aide apportée. Ce N° d'écoute national correspond à la Fédération ALMA-Habeo. Le dossier ouvert après un appel est adressé aux associations ALMA départementales, qui vont reprendre contact avec l’appelant, et qui connaissent bien les ressources locales (dont d’ailleurs, elles font souvent partie). Ainsi peuvent se trouver activer, solliciter les différents partenaires qu'ils soient dans le champ de l'aide ou du soin, et ce assez rapidement. Numéros d’écoute dédiés à la solitude et à l’isolement SOLITUD’ECOUTE => Numéro d’écoute téléphonique porté par l’association « les petits frères des Pauvres » L’objectif est de lutter contre la solitude et l’isolement des personnes des plus de 50 ans. En 2012, 15 830 appels ont été pris en charge par les 54 « écoutants » ; 2% des appels ont révélé une intention suicidaire. Cette action se situe dans le champ de la prévention et s’appuie sur l’une des priorités du Projet Associatif : « Aller vers les personnes qui n’ont pas les moyens de se faire connaître et accueillir celles qui nous sollicitent ou nous sont signalées en soignant la qualité de nos accueils et de notre écoute ». Numéros d’écoute dédiés à la prévention du suicide SOS AMITIE => Association créée en 1960 et « reconnue d’utilité publique » dont l’objectif premier, mais non exclusif, est la prévention du suicide. SUICIDE ECOUTE => Association créée en 1994 et consacré exclusivement à la prévention du suicide. Suicide Ecoute est l’une des 6 associations fondatrices de l’UNPS (Union Nationale pour la Prévention du Suicide) SOS SUICIDE PHENIX => Fédération d’associations fondée en 1978. Deux actions : une action d’écoute téléphonique et une action d’accueil « physique » de personnes en rupture sociale. Il est intéressant de noter que l’’INPES mène actuellement une évaluation des plateformes de téléphonie sociale et en santé. Synthèse: le comité de pilotage est convient de soutenir les services de téléphonie sociale qui apparaît comme un outil particulièrement utile pour prévenir le suicide, notamment chez les personnes âgées. Une réflexion serait à mener en lien avec les opérateurs de téléphonie pour que les frais inhérents à la mise en relation (notamment à partir d’un téléphone mobile) soient réduits voire inexistants.
Sur l’ensemble du territoire, il existe différents types de dispositifs dont le cahier des charges est de prévenir, d’évaluer et/ou de prendre en charge la souffrance psychique des personnes âgées. Sans prétendre à l’exhaustivité, ces dispositifs se déclinent sous la forme de «réseaux », d’équipes mobiles et de centres spécialisés. Il est intéressant d’en citer quelques-uns, à titre d’exemples, qui peuvent servir de base de réflexions pour un développement des actions et un maillage du territoire. Réseaux Nous mentionnerons : Le réseau équilibre (Association « Loire Prévention Suicide » à Saint-Etienne) Prévention du mal être et du risque suicidaire chez les personnes âgées par: -des interventions au domicile de ces patients à leur demande ou à la demande d'un professionnel, d'une institution ou de l'entourage, ou par un psychologue -des informations et des formations Le réseau Être-Indre (Département de l’Indre) Le réseau intervient auprès des professionnels lorsqu’ils sont confrontés à des situations de personnes âgées dont la prise en charge s’avère difficile (personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée, personnes en dépression ou présentant une pathologie psychiatrique, etc.) Equipes mobiles psychogériatriques Elles ont vu le jour dans un grand nombre de territoires, à l’initiative d’équipes psychiatriques, d’équipes gériatriques avec compétences en psychogériatrie ou sur le mode de partenariats entre le secteur psychiatrique et gérontologique. Généralement, ces équipes mobiles ont pour rôle : -de répondre rapidement aux attentes des professionnels en les accompagnant face aux situations de crises -d’aider les professionnels à établir un diagnostic précis de la souffrance psychique de la personne accompagnée et/ou de son entourage -de réfléchir avec les professionnels à la filière de prise en charge la plus adaptée. A titre d’exemple, l’équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé du centre hospitalier Esquirol (Limoges) intervient sur Limoges, à domicile, pour offrir aux personnes âgées et à leur médecin traitant un meilleur accès à la filière de prise en soins des personnes âgées. Structures et Centres spécialisés dans l’accueil, l’évaluation et l’accompagnement des personnes âgées en situation de souffrance psychique Nous citerons à titre d’exemple : La Cellule de prévention des situations de détresse des personnes âgées (Bourg en Bresse) Dans le cadre de ses missions, la Cellule a plusieurs actions afin d’intervenir sur la prévention de la détresse des personnes âgées. Elle travaille en réseau avec l’ensemble des professionnels et bénévoles sociaux, médico-sociaux du département de l’Ain. L’objectif étant de construire un réseau d’aide autour des personnes âgées et de structurer un dispositif de vigilance. L’activité de la cellule est traduite par : >des actions d’information/sensibilisation sont à destination des professionnels, bénévoles du réseau médico-social qui interviennent auprès des personnes âgées. >un travail de recueil et d’évaluation des situations repérées par les acteurs (1er appel à la Cellule de prévention, concertation interdisciplinaire hebdomadaire, réunions de synthèse autour d’une situation donnée avec les acteurs concernés et le médecin traitant) >un accès direct de la Cellule aux personnes âgées et à un large public >une évaluation, un soutien et un accompagnement direct auprès des personnes âgées. La Cellule peut intervenir directement auprès des personnes âgées en détresse, à travers des visites à domicile pour évaluer ses besoins ou lui faciliter l’accès aux soins Quand le suicide n’a malheureusement pas pu être évité, la Cellule a la possibilité d’intervenir dans des situations traumatiques post – suicide : -au domicile, auprès des proches et des professionnels, -en institution, auprès des proches et des professionnels. L’intervention se fait ponctuellement, à la demande d’une institution, d’un service sous la forme d’un soutien individualisé ou d’un groupe de paroles animé par des professionnels de la Cellule de prévention (psychologue ou psychiatre, infirmière). Le Centre d’évaluation des troubles psychiques et du vieillissement (Hôpital Sainte-Anne) Le centre d’évaluation des troubles psychiques et du vieillissement fonctionne comme un hôpital de jour de recours régional dédié à l’évaluation de pathologies gérontopsychiatriques complexes justifiant d’une évaluation multidisciplinaire. Son inscription au sein d’un CHU en lien avec des équipes de recherche du Centre de Psychiatrie et de Neurosciences y a également favorisé le développement d’une activité d’enseignement, de formation continue et de recherche ainsi qu’une réflexion éthique (plate-forme éthique). Cette structure offre à la fois des réponses sectorielles et territoriales d’expertise diagnostique ou thérapeutique. Ses objectifs sont :
Le Centre Popincourt (Paris) Cette structure associative vouée à la « lutte contre l'isolement et la prévention du suicide », le Centre Popincourt accueille des hommes et des femmes adultes souffrant d’isolement, en difficulté psychologique, ou suicidaires. Depuis 5 ans, des actions ciblées ont été élaborées pour les plus de 65 ans, lesquels étaient peu représentés dans la file active du Centre. Ces actions sont aujourd’hui regroupées au sein d’un pôle de psychogérontologie. Parmi les activités du pôle, citons : les visites à domicile, coordonnées par le CLIC du territoire d'implantation (Paris Est), en appui du travail social et en lien avec les structures sanitaires ou médico-sociales pour l'orientation éventuelle des personnes. La collaboration avec le CLIC et ses partenaires a permis le développement cohérent des projets du Centre sur ce territoire.
L’association Recherche et Rencontres, dont fait partie le Centre Popincourt, compte 3 autres centres en France, dont certains développent des actions de prévention du suicide spécifiques aux seniors. Synthèse de l’état des lieux des dispositifs existants Les actions de terrain en santé mentale visant le public âgé sont le plus souvent le fruit d'initiatives locales, émanant de professionnels de santé notamment du champ psychiatrique ou gériatrique ou d'associations. Cependant, de nombreuses initiatives ont vu le jour ces dernières années, avec des objectifs et des moyens très variés, comme cela a pu être souligné dans le paragraphe précédent. La politique gérontologique générale ne peut bien entendu pas reposer uniquement sur ces initiatives, et l'organisation de ce champ d'intervention souligne le besoin de coordination au niveau national, régional, départemental ou communal. L’analyse de quelques retours d’expériences et outils de repérage utilisés localement a permis au comité de dégager les réflexions suivantes : Dans différents territoires, de nombreux programmes ou dispositifs de prévention du suicide (ou de postvention) très prometteurs ont été mis en place soit pour diminuer le risque de suicide soit pour augmenter les facteurs de protection. Ces programmes sont insuffisamment répertoriés et diffusés. Leur contenu, l’organisation et les structures coordinatrices (psychiatrique ou gérontologique) sur lesquelles s’appuient ces dispositifs de prévention varient d’un territoire à l’autre. Par ailleurs, l’efficacité de ces programmes n’a pas encore été évaluée de façon scientifique. De plus, de nombreux territoires n’ont pas encore mis en œuvre de tels programmes (ou ne les ont pas fait connaître). Bien que l’organisation de ces programmes varie d’un territoire à l’autre, il apparaît que l’efficacité du dispositif est proportionnelle au niveau de collaboration entre secteur psychiatrique et gérontologique. En effet le secteur gérontologique est maintenant bien structuré tant dans le domaine sanitaire (filières et réseaux gériatriques) que dans le domaine médico-social (CLIC, CCAS, MAIA, coordination, …), bien qu’il puisse être considéré comme trop complexe90. Le secteur psychiatrique est structuré depuis longtemps mais, comme le secteur gérontologique, a souvent rapporté ses difficultés (manque de moyens financiers et humains mais aussi manque de formation aux spécificités des troubles mentaux de la personne âgée ) à accompagner et suivre les personnes âgées souffrant d’affections mentales. Bien que certains territoires aient fait des efforts méritoires pour mettre en place des collaborations entre le secteur gérontologique (sanitaire et medico-social), le médecin généraliste, le secteur psychiatrique et les psychiatres libéraux, les liens restent encore insuffisants. Les clivages entre spécialités médicales, la primauté des modèles biomédicaux par rapport à des modèles basés sur le handicap, le manque de fluidité entre le sanitaire et le médicosocial se heurtent à la complexité de la majorité des affections observées au cours du vieillissement. Le volet sanitaire de cette prise en compte est traité en région par les Agences Régionales de Santé. Les territoires de santé, voulus par la loi HPST, ont forcé une réorganisation des soins, et la structuration de filières gérontologiques sur ces territoires a pu permettre d'inscrire la santé mentale des seniors au rang des priorités. Nous noterons que le découpage des territoires de santé ne correspond pas toujours à celui des secteurs psychiatriques et que cela rend parfois difficile la participation pourtant essentielle des professionnels du soin psychique à la constitution des filières. L'offre de soins n'étant pas homogène, elle ne permet pas des réponses uniformes, mais l'objectif est d'harmoniser l’accès aux soins et de promouvoir au niveau national des actions ayant fonctionné localement. Le but d'une filière gérontologique peut s'entendre comme : mettre en place une politique coordonnée d’accompagnement des personnes âgés entre les acteurs du secteur sanitaire d’une part, et de ceux du domicile et du secteur médico-social d’autre part, c'est à dire permettre à chaque personne âgée résidant sur le territoire de santé de pouvoir accéder à un suivi global, gradué, et de bénéficier d’un continuum d’accompagnement. Cela doit donc s'organiser avec les intervenants de proximité, susceptibles de détecter et d'orienter des personnes en situation difficile. Ils travaillent aussi dans le champ plus directement gérontologique de la promotion de « l'autonomie », et de l'aide sociale. Par ailleurs, nous soulignerons le rôle, au niveau national, de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie, qui finance l’accompagnement de l’aide à l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, mais a aussi un rôle d'expertise, d'information, et d'accompagnement de démarches locales. Ces actions se déclinent au niveau départemental (Conseil Général) via la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH ou MDA, pour Autonomie). Le département est aussi porteur des Equipes Médico-Sociales (EMS), en charge de l’évaluation de l’autonomie de personnes en vue d’une attribution d’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). Cette évaluation faite souvent au domicile, donne lieu à l’élaboration d’un plan d’aide personnalisé. Elle suppose aussi un travail de coordination en aval, avec les intervenants prenant le relais. Au niveau infra-départemental, les Conseils Généraux financent aussi les Centre Locaux d'Information et de Coordination (CLIC), dont les missions dépendent du niveau de labellisation : - label niveau 1 : missions d'accueil, d'écoute, de conseils et de soutien aux familles ; - label niveau 2 : il propose en plus une évaluation des besoins et des plans d'aide personnalisés ; - label niveau 3 : il prolonge l'action du niveau 2 par des missions de mise en œuvre, de suivi et d'adaptation d'un plan d'aide personnalisé. Le CNSA, en lien avec les ARS, finance et promeut aussi les Maisons pour l'Autonomie et l'Intégration des malades d'Alzheimer (MAIA), dont les missions évoluent, et qui promettent dans les années à venir de proposer, via la notion de « gestion de cas », un suivi efficace des situations gérontologiques complexes au domicile. Le déploiement des différents dispositifs fait l'objet d'une planification, laquelle est intégrée au schéma gérontologique départemental. Il est réalisé par le Conseil Général avec pour objectifs principaux, tels que définis par la loi du 2 janvier 2002 (section 3 Art 18) : « 1° Apprécier la nature, le niveau et l'évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population ;" 2° Dresser le bilan quantitatif et qualitatif de l'offre sociale et médico-sociale existante ;" 3° Déterminer les perspectives et les objectifs de développement de l'offre sociale et médico-sociale et, notamment, ceux nécessitant des interventions sous forme de création, transformation ou suppression d'établissements et services (...) » Ce panorama rapide et non exhaustif, souligne l'importance de la coordination des actions, et nous revenons au rapport Broussy, lequel met l'accent sur la nécessité qu'il y aurait à créer des « guichets uniques » au niveau national, départemental et local. S'agissant de prévention du suicide, les intervenants au domicile des seniors rappellent souvent la difficulté dans laquelle ils peuvent se trouver s'ils n'ont pas de proposition à faire à la personne aidée. Il est possible d'imaginer un cheminement passant par ce guichet, lequel orienterait soit vers la filière, laquelle disposerait de ressources susceptibles de répondre à un besoin de soins, soit vers des structures intermédiaires ou des associations inscrites au sein d'un réseau gérontologique territorial animé par ledit guichet. Les CLIC de niveau 3 semblent aujourd'hui de bons candidats à ce rôle, mais ils sont encore loin de couvrir l'ensemble du territoire. Les équipes médico-sociales peuvent aussi avoir dans ce cadre un rôle de sentinelles. Finalement, la structuration du dispositif de prévention du suicide des personnes âgées pourrait s’organiser selon trois niveaux d’intervenants :
Au-delà de ces constats, ce sont des modifications de nos manières d’appréhender et d’organiser le soin qui s’imposent désormais. Le focus sur la notion de « parcours de soins » apparaît ainsi particulièrement pertinent chez les personnes âgées et certaines initiatives tout à fait prometteuses (par exemple, la signature d’un contrat de territoire sur le parcours de santé des personnes âgées dans 3 arrondissements du Nord Parisien). De même, l’individualisation de véritables « Communautés Hospitalières de Territoire » (CHT) devrait largement participer à une amélioration de l’offre de soins. Ainsi, sur le territoire Parisien, la naissance de la CHT psychiatrique s’est accompagnée d’une réflexion active autour des soins de proximité comme des soins expertaux de recours auprès des populations âgées. Au sein de cette CHT, d’autres réflexions sont déjà avancées sur des partenariats conventionnels entre le secteur psychiatrique et les structures d’établissements pour personnes âgées dépendantes afin d’améliorer la prise en charge de la souffrance psychique des résidents. La structuration institutionnelle et le financement varient selon les territoires. Le comité constate que des outils tels que les contrats locaux de santé (contractualisés entre l’ARS et les collectivités locales) et les conseils locaux de santé mentale sont encore insuffisamment utilisés. |
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