Protocole de référence pour l’évaluation du trouble de traitement auditif

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DR GEORGES-L.-DUMONT

330 avenue Université, Moncton, NB E1C 2Z3

Tél. : (506) 862-4170 / 4171, Téléc. : (506) 869-2162

Protocole de référence pour l’évaluation du trouble de traitement auditif
(à être complété par l’enseignant(e)-ressource en collaboration avec les autres intervenants scolaires et les parents)


SERVICE D’AUDIOLOGIE

DEMANDE DE CONSULTATION EN AUDIOLOGIE

Envoyer au service d’audiologie du Centre hospitalier universitaire Dr-Georges-L.-Dumont 330 avenue Université, Moncton, N.-B. E1C 2Z3 Télécopieur : 869-2162

Nom : _____________________________________________ Date de naissance (aaaa/mm/jj) :____/____/____ Médecin(s) traitant(s) : ________________________________ Numéro d’assurance maladie : ____/____/_____ Nom du (des) parent(s)/personne responsable : _______________________________________________________ Lien avec le client : _____________________________________ Tél. : (M) ______________(T) ______________ Adresse : _____________________________________________________________________________________ École : _____________________________________________ Année scolaire : __________________________ Intervenants impliqués :  enseignant(e) titulaire  enseignant(e)-ressource  orthophoniste  enseignant(e) en littératie  physiothérapeute  psychologue  ergothérapeute  tuteur

Raison de la demande de consultation : ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Nom de l’enseignant(e)-ressource : ___________________________________Téléphone :_____________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________ Signature : ____________________________________________________________________Date____/____/____ aaaa mm jj

Critères OBLIGATOIRES pour procéder à une évaluation du trouble de traitement auditif

Chacun des items suivants doit être rencontré:

Note : Si même un seul de ces items n’est pas rencontré, la demande de consultation vous sera retournée.

• 
  L’enfant est âgé de 7 ans ou plus.
  

• 
  La langue maternelle et d’éducation de l’enfant est le français.
  

• 
  L’enfant a des difficultés scolaires.
  

• 
  Le langage de l’enfant est intelligible.
  

• 
  L’enfant est capable de comprendre des directives simples et de répéter des mots et des phrases.
  

• 
  Le potentiel intellectuel de l’enfant semble se situer dans les limites de la normale.
  

• 
  L’enfant ne présente aucun diagnostic pouvant expliquer les difficultés rencontrées (ex.: spectre de l’autisme, retard global du développement, syndrome quelconque, trouble du langage…).
  

• 
  L’enfant ne présente pas de surdité de type périphérique (ex.: infections d’oreille, port d’un appareil auditif).
  

• 
  Au dépistage, le comportement de l’enfant présente certaines caractéristiques typiques (voir document suivant).
  

Caractéristiques d’un enfant ayant de la difficulté au plan du traitement auditif¹

Identifier les caractéristiques qui s’appliquent à l’enfant:

• 
  Ne semble pas écouter.
  

• 
  Attention très courte pour les tâches d’écoute.
  

• 
  Facilement distrait par toutes les stimulations auditives et visuelles.
  

• 
  Ne comprend pas correctement les consignes verbales.
  

• 
  Confond les sons/mots qui se ressemblent.
  

• 
  Est souvent «dans la lune».
  

• 
  A de la difficulté à se souvenir de certaines informations verbales déjà comprises.
  

• 
  Démontre des signes d’hyperactivité ou d’hypoactivité.
  

• 
  Le rendement scolaire ne correspond pas au potentiel intellectuel.
  

• 
  Ne peut sélectionner l’information importante parmi plusieurs stimulations reçues.
  

• 
  Fonctionne mieux sur une base individuelle lors de tâches académiques.
  

Documents à joindre à la demande de consultation

Obligatoires en tout temps

• 
  Rapport de l’enseignant(e)-ressource ou plan d’intervention
  

• 
  Dernier bulletin
  

• 
  Compléter la feuille de Critères OBLIGATOIRES pour procéder à une évaluation du trouble de traitement auditif (voir page 3).
  

• 
  Compléter la feuille de Caractéristiques d’un enfant ayant de la difficulté au plan du traitement auditif (voir page 4).
  

• 
  Questionnaire au(x) parent(s) – Évaluation du trouble de traitement auditif: Faire remplir le questionnaire par le(s) parent(s) avant d’acheminer la demande de consultation (voir page 7).
  

• 
  Questionnaire aux intervenants scolaires – Évaluation du trouble de traitement auditif: Compléter le questionnaire en consultation avec les intervenants scolaires impliqués avec l’enfant (voir page 9).
  

Obligatoires lorsque l’enfant reçoit ou a reçu ce(s) service(s)

• 
  Rapport de l’orthophoniste
  

• 
  Rapport du (de la) psychologue
  

• 
  Rapport de l’enseignant(e) en littératie
  

• 
  Rapport de l’ergothérapeute
  

• 
  Rapport du (de la) physiothérapeute
  

*** SVP remettre au(x) parent(s) la lettre d’information ci-jointe.

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SERVICE D’AUDIOLOGIE

Information pré-évaluation du trouble de traitement auditif
Cher(s) parent(s),
Votre enfant est référé pour une évaluation du trouble de traitement auditif. Un(e) audiologiste va déterminer si la demande de consultation rencontre les critères nécessaires pour effectuer cette évaluation. Si votre enfant rencontre tous les critères obligatoires, nous communiquerons avec vous sous peu afin de fixer un premier rendez-vous. L’évaluation s’échelonnera sur trois à quatre visites d’une durée approximative d’une heure chacune.
Vous devez accompagner votre enfant et demeurer sur place pendant l’évaluation. Il est important de ne pas envoyer l’enfant avec un autre membre de la famille ou une gardienne.
Votre enfant doit:

• 
  être reposé
  
• 
  avoir pris son repas ou une collation
  
• 
  avoir pris ses médicaments habituels
  
• 
  ne pas être malade
  

L’évaluation aura lieu au service d’audiologie du Centre hospitalier universitaire Dr G.-L. Dumont:

• 
  Porte 31 rue Providence
  
• 
  1^er étage (Pavillon Hôtel-Dieu)
  

Au plaisir de vous voir,

Le service d’audiologie

862-4171
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SERVICE D’AUDIOLOGIE

Questionnaire au(x) parent(s) – Évaluation du trouble de traitement auditif²

NOM: _________________________________________ DATE: _______________________

Questionnaire rempli par: _________________________________________________________

Lien avec l’enfant: _______________________________________________________________

1. 
   A de la difficulté à porter attention à la personne
   

qui parle: 1 2 3 4 5 6

2. 
   A une faible capacité d’écoute, ou semble ne pas écouter: 1 2 3 4 5 6
   

3. 
   Est dérangé(e) par les bruits ambiants: 1 2 3 4 5 6
   

4. 
   Est souvent «dans la lune»: 1 2 3 4 5 6
   

5. 
   A une courte attention: 1 2 3 4 5 6
   

6. 
   Comprend mal les instructions verbales: 1 2 3 4 5 6
   

7. 
   Comprend mal les instructions écrites: 1 2 3 4 5 6
   

8. 
   Réagit lentement à la parole: 1 2 3 4 5 6
   

9. 
   A de la difficulté à se souvenir de certaines informations
   

verbales déjà comprises: 1 2 3 4 5 6

10. 
    Mêle les mots qui se ressemblent: 1 2 3 4 5 6
    

11. 
    A de la difficulté à se rappeler des séquences (ex. : jours
    

de la semaine, mois de l’année, série de chiffres, etc.): 1 2 3 4 5 6

12. 
    A de la difficulté à raconter une histoire dans un
    

ordre logique: 1 2 3 4 5 6

13. 
    A de la difficulté dans les matières suivantes:
    
    1. 
       mathématiques: 1 2 3 4 5 6
       
    2. 
       lecture: 1 2 3 4 5 6
       
    3. 
       épellation: 1 2 3 4 5 6
       
    4. 
       dictée: 1 2 3 4 5 6
       
    5. 
       groupe de lettre, ex.: “on”, “an”… 1 2 3 4 5 6
       

14. 
    A de la difficulté à finir une tâche: 1 2 3 4 5 6
    

15. 
    Se base sur les indices visuels pour comprendre: 1 2 3 4 5 6
    

16. 
    Pose des gestes sans réfléchir (impulsif): 1 2 3 4 5 6
    

17. 
    Est agité(e): 1 2 3 4 5 6
    

18. A une faible estime de soi : 1 2 3 4 5 6
19. Dérange les autres enfants durant la classe: 1 2 3 4 5 6

20. 
    Se décourage devant une tâche plus longue : 1 2 3 4 5 6
    

20. 
    A de la difficulté à respecter une limite de temps pour
    

compléter ses travaux: 1 2 3 4 5 6
22. Est fatigué(e) en arrivant de l’école : 1 2 3 4 5 6
COMMENTAIRES: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

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330 avenue Université, Moncton, NB E1C 2Z3

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Questionnaire aux intervenants scolaires – Évaluation du trouble de traitement auditif³

(peut être rempli en groupe ou sur une base individuelle)
NOM: ___________________________________________ DATE: __________________________

Questionnaire rempli par (svp cocher):  orthophoniste  psychologue

 physiothérapeute  enseignant(e) en littératie

 ergothérapeute  tuteur

 enseignant(e) titulaire  enseignant(e)-ressource

1. 
   A de la difficulté à porter attention à la personne
   

qui parle: 1 2 3 4 5 6

2. 
   Est «dans la lune»: 1 2 3 4 5 6
   

3. 
   A une courte attention: 1 2 3 4 5 6
   

4. 
   Réagit lentement à la parole: 1 2 3 4 5 6
   

5. 
   A de la difficulté à se souvenir de certaines informations
   

verbales déjà comprises: 1 2 3 4 5 6

6. 
   A de la difficulté à se rappeler des séquences (ex. : jours
   

de la semaine, mois de l’année, série de chiffres, etc.): 1 2 3 4 5 6

7. 
   A de la difficulté à raconter une histoire dans un
   

ordre logique: 1 2 3 4 5 6

8. 
   A de la difficulté à finir une tâche: 1 2 3 4 5 6
   

9. 
   Pose des gestes sans réfléchir (impulsif): 1 2 3 4 5 6
   

10. 
    Est agité(e): 1 2 3 4 5 6
    

11. A une faible estime de soi : 1 2 3 4 5 6
12. Dérange les autres enfants durant la classe: 1 2 3 4 5 6

13. 
    A tendance à se lever souvent pendant les périodes de
    

travail individuel, se décourage devant une tâche plus

longue : 1 2 3 4 5 6

13. 
    A de la difficulté à respecter une limite de temps pour
    

compléter ses travaux: 1 2 3 4 5 6
15. Est fatigué(e) en fin de journée à l’école: 1 2 3 4 5 6
COMMENTAIRES: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

1^ Adapté de Bellis 2003

2^ Adapté de Questionnaire sur le comportement auditif, Service d’audiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Laval

3^ Adapté de Questionnaire sur le comportement auditif, Service d’audiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Laval

Centre hospitalier universitaire Dr-Georges-L-Dumont