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EPU - BS



STOMATO CHECK UP


Nolette le 24 Octobre 2002




Expert : Docteur Sylvie TESTELIN

Formateur : Docteur Jean DOUNIOL

PLAN

Plan……………………………………………………………………………………….2
Pour le lecteur pressé………………….………………………………………………….3
Prétests………….……………….………………………………………………………..4
Cas clinique 1 : traumatisme dentaire. .………………………………………………..…5
Cas clinique 2 : infection dentaire …..…………………………………………………..7
Cas clinique 3 : hémorragie dentaire – luxation de machoire…………………………….9
Cas clinique 4 : dents " mal plantées "…………………………………………………...11
Cas clinique 5 : le SADAM...……………………………………………………………13
Messages……………………….………………………………………………………...15
Les cellulites d’origine dentaire...………………………………………………………..16
Accident de désinclusion d’une dent de sagesse…...…………………………………….17
Comment déceler la dysmorphose………………………...……………………………..18
SADAM………………………………………………………..……………………..….23
CAT devant les traumatismes dentaires……………………………..………………..….24
Lithiase salivaire………………………………………………………..………………..28
Bibliographie………………………………………………………..……………………29


POUR LE LECTEUR PRESSE….
1 – en cas de traumatisme dentaire : Toute dent définitive et complète doit faire l’objet d’une tentative de réimplantation et sera transportée dans de la salive ou du lait, sans avoir été préalablement brossée, ni même nettoyée.
2 – les infections dentaires ne doivent jamais bénéficier d’AINS seuls . La couverture antibiotique (AUGMENTIN® CIBLOR® principalement ) est obligatoire et évitera des cellulites pouvant être gravissimes.
3 – En cas d’hémorragie dentaire, le seul traitement consiste en une forte compression locale.
4 – La manœuvre de NELATON pour réduire une luxation de mâchoire n’a pas besoin d’être suivie d’un pansement « œuf de Pâques ».
5 – Avant d’envisager une prise en charge orthodontique il est impératif d’observer le profil de l’adolescent(e). Toute dysmorphie osseuse non corrigée rendra inutile le traitement orthodontique.
6 – Le SADAM est source de très nombreuses erreurs de diagnostic et d’orientation. Au contraire d’un bilan radiologique inutile, l’observation du chemin d’ouverture buccale est la condition nécessaire et suffisante pour poser le diagnostic.

PRETESTS




VRAI

FAUX

VRAI

FAUX

Pour améliorer les chances de réimplantation, une dent traumatisée doit être conservée dans de l’eau oxygénée





x







Dans un abcès dentaire non encore collecté, la prescription en première intention ne doit comporter qu’un AINS et un antalgique





x







Dans une hémorragie d’origine dentaire, la compression locale n’a qu’un effet provisoire. Seule la prescription d’hémostatiques par voie générale aura un effet durable





x







Un traitement orthodontique débute plus tôt chez un enfant prognathe ou rétrognathe, que chez un enfant au profil normal





x







Il est prudent d’étudier le chemin d’ouverture buccale chez un patient souffrant d’une névralgie faciale avant d’envisager une quelconque consultation spécialisée


x










Le diagnostic de SADAM est suspecté par l’interrogatoire et confirmé par le bilan radio





x







Les deux incisives supérieures médianes sont nommées 11 et 21


x










L’antibiotique de référence en stomatologie est le RODOGYL® (ou mieux le BIRODOGYL®)





x







Le BIRODOGYL® présente une bonne diffusion salivaire


x










Une dent de lait traumatisée exige un bilan radio immédiat





x








Cas clinique n° 1

Hervé LOCIPÈDE, 15 ans, après avoir fait un magnifique double salto avant avec son deux roues, présente un sourire peu engageant : le traumatisme facial concerne les deux incisives médianes supérieures.

La 11 est luxée, à moitié sortie de son alvéole,

La 21 , elle, est carrément tombée sur le macadam.


  1. Quelle(s) dent(s) peut-on espérer sauver ?


Toute dent définitive et complète doit faire l’objet d’une tentative de réimplantation .


  1. Dans quelles conditions faut-il transporter la dent traumatisée (entre le lieu de l’accident et le cabinet de stomato) ?


Une dent transportée se conservera dans du lait ou de la salive. On demandera ainsi à un adulte de placer sa dent dans sa bouche (comme un chewing-gum !) . il sera plus simple pour un enfant de lui placer dans un petit flacon avec du lait.

Pour une dent à moitié sortie de son alvéole, on pourra tenter avant le transport , « à chaud » , de renfoncer prudemment la dent.

Ces dents ne seront pas nettoyées (et encore moins brossées) afin de ne pas risquer de léser le ligament parodontal (servant à fixer la dent dans son alvéole)


  1. Si Hervé avait eu trois ans, qu’aurait-on fait de plus ou de moins ?


On ne fait rien pour des dents de lait. Tout au plus une radio le lendemain afin de vérifier l’intégrité du germe de la future dent définitive

DENTS TRAUMATISÉES :

TRANSPORT DANS LAIT OU SALIVE

Cas Clinique n°2



Madame Anna HEROBIE présente un mercredi soir (les cabinets dentaires sont tous fermés jusqu’au vendredi matin ….) une magnifique rage de dents. Un début de « chique » s’annonce très prometteur, mais il n’y a pas de signe de collection.


  1. Vous prescrivez SURGAM® 6/J et PARACETAMOL si douleurs… Avez-vous raison ?


Non ! En cas d’infection dentaire, jamais d’AINS seul sans couverture antibiotique : risque de cellulite disséminée voire maligne, pouvant même être mortelle.


  1. Le jeudi matin, deuxième appel : vous ajoutez à votre prescription du RODOGYL®. Est-ce le meilleur choix antibiotique ?


Non ! Les germes les plus fréquents sont le streptocoque et les germes anaérobies. A l’ancienne association Péni-FLAGYL®, on préfère désormais l’AUGMENTIN® ou le CIBLOR® au spectre bien adapté.
En cas d’infection très sévère, on peut tenter AUGMENTIN® + FLAGYL® (spectre encore plus complet) . Garder le RODOGYL® ou le BIRODOGYL® (association FLAGYL®-ROVAMYCINE®) pour les allergies à la péni et les infections salivaires (la Rova a une excrétion salivaire)


  1. 3ème appel le jeudi soir : l’infection s’est collectée sous forme d’abcès bien visible sur la gencive, au contact de la dent. Que faire ?


Porter le fer : un coup de stylet ou de bistouri pour soulager et eviter les complications d’extension (fistulisation extérieure par exemple).


INFECTION DENTAIRE :
JAMAIS D’AINS SEUL

AUGMENTIN®

=

ATB DE RÉFÉRENCE



Cas Clinique n° 3a



Max HILAIRE s’est fait retirer une dent pourrie (pourrite ?) ce matin par son chirurgien dentiste préféré.

A 23 heures (bien évidemment) ça saigne : l’arracheur de dents n’est pas joignable, alors ( faute de grives….) vous êtes appelé en urgence.

Conduite à tenir ? (traitement par voie locale, générale, les deux ?)
Un pansement dans le trou et les mâchoires fortement serrées !!!

Les traitements antihémorragiques par voie générale ne servent à rien en cas d’hémorragie dentaire. Il faut utiliser des pansements hémostatiques ( COALGAN®) qui, outre leur rôle anticoagulant, auront l’avantage de parfaitement combler le vide de la dent absente et de permettre une forte compression efficace, avec l’aide d’une compresse entre les mâchoires, en appui sur l’alvéole.
------------------------

Cas Clinique n° 3b



Armand DIBULE baille souvent à « s’en décrocher la mâchoire ». Ce soir, il a réussi !!!!
Pouvez-vous nous présenter la manœuvre salvatrice ?
Manœuvre de NELATON

  • détente maximum (+/- VALIUM)

  • assis sur une chaise, le dos et la tête légèrement fléchie appuyés sur le mur, les mains et les bras ballant

  • vous lui faites face, les deux pouces sur les molaires vous empoignez la mandibule et exercez une pression verticale lente et prolongée, tout en le rassurant.

  • « au passage », la bouche se referme par un mouvement de rotation antérieure.

  • C'est réussi !!!

  • Le pansement « oeuf de Pâques » est inutile.




Manœuvre de NELATON
HEMORRAGIE DENTAIRE :
COMPRESSION LOCALE

Cas clinique n°4
Laure THODONTIE et Gladys MORPHIE ont toutes les deux onze ans et toutes leurs dents….mal plantées.

Gladys, en plus, est nettement prognathe (contrairement à Laure qui présente un profil parfait…)
Qui, de Gladys ou de Laure sera prise en charge le plus tôt ?
Pourquoi ?
Première visite : chez le stomato ou l’orthodontiste ?
La prise en charge CPAM : avant 12 ou 16 ans ?
Laure a un profil parfait : la prise en charge orthodontique pour bien replacer ses dents sur l’arcade dentaire sera faite précocement (demande de prise en charge avant 12 ans, fin des soins le plus souvent vers 14-15 ans) et le résultat sera excellent et durable.
Il est par contre illusoire de faire un traitement orthodontique à Gladys tant que sa dysmorphie osseuse n’est pas traitée. Or cette correction maxillo-faciale ne peut avoir lieu avant la fin de la croissance.
Conduite à tenir pour Gladys :

  • avis maxillo-facial vers 11 ans, 11 ans 1/2,

  • début de prise en charge orthodontique la 16ème année

  • chirurgie orthognathique vers 17 ans.



La prise en charge de concert orthodontico-chirurgicale est la seule solution pour un diagnostic fiable et un résultat efficace et durable.
DENTS

MAL PLANTÉÉS
D’ABORD

REGARDER LE PROFIL



Cas clinique n°5
Béatrice MUSSE, petite quadra dynamique et stressée, vous consulte pour la nième fois : elle présente toujours son tableau de névralgie faciale à peu près typique, rebelle à toute thérapeutique.

Elle aurait pu, tout aussi bien, se plaindre de céphalées frontales, ou frontopariétales, ou de douleurs orbitaires, de cervicalgies, de migraines atypiques ou d’otalgies tout aussi rebelles.

Vous vous apprêtez à l’adresser à vos confrères, ORL, ophtalmo, neuro et/ou rhumato ! Avant de faire cette démarche coûteuse pour la sécu et ….votre réputation, consacrez dix secondes à observer le chemin d’ouverture buccale pour éliminer un SADAM….
What ? Why ? Rôle de la radio ?
Il faut rechercher une dysfonction temporomandibulaire, encore appelée SADAM (Syndrome Algo Dysfonctionnel de l’Articulation TemporoMandibulaire).
Etiologies variées, plurifactorielles où prédomine toujours un trouble de l’articulé dentaire.

Le SADAM peut prendre de très nombreux aspects cliniques et il est source d’innombrables erreurs de diagnostic et d’orientation .

Observer de face le patient et faites lui ouvrir la bouche : imaginer une ligne verticale rejoignant l’espace entre les deux incisives médianes supérieures et l’espace entre les deux incisives médianes inférieures (chemin d’ouverture buccale) . Au fur et à mesure que la bouche s’ouvre, cette ligne s’agrandit mais doit rester parfaitement verticale.

Si cette ligne se dévie latéralement, et/ou si cette ouverture s’accompagne d’un ressaut, d’un craquement ou d’une douleur, on est en présence d’un SADAM qui nécessitera une prise en charge stomatologique (pose de gouttière de libération occlusale ou désormais de cales en résine au niveau des molaires, après bilan postural et occlusal.)

Le bilan radiologique, lui, ne sert à rien !!!(ATM, panoramique….)
LE CHEMIN
D’OUVERTURE BUCCALE

POUR EVITER

LE NOMADISME MÉDICAL




Dents traumatisées

 Transport dans lait ou salive

Infection dentaire Jamais d’AINS seul
Augmentin® = ATB de référence

Hémorragie dentaire  Compression locale


Dents mal plantées :

D’abord regarder le profil


Le chemin d’ouverture buccale

Pour éviter le nomadisme médical

Les cellulites d’origine dentaire…




Les signes cliniques classiques :

  • Douleur lancinante ou aiguë

  • tuméfaction inflammatoire

  • comblement jugal ou nasogénien selon dent concernée

  • comblement vestibulaire

  • caries dentaires


Les signes de gravité :

  • oedème de la paupière

  • dysphagie ou dyspnée

  • préfistulisation

  • sous-AINS


Rechercher : la dent en cause ( mandibulaire : 6 +++, en haut : incisive ou 6 +++ )
Le traitement : c’est l’extraction de la dent et le drainage

(l’incision du vestibule est de mise si la douleur est intense et qu’il faut attendre).

Conduite a tenir


  • antibiotiques : Augmentin® 3 g par jour

  • consultation en urgence pour drainage et extraction

  • antalgiques

  • brossages de dents et bains de bouche



A savoir


  • si dent couronnée : il faut l’ouvrir en urgence (dentiste)

  • traitement préventif : soigner les caries ( caries de la 6 dans l’enfance +++ )

  • cellulite des dents lactéales : à traiter car elle peut abimer le germe sous-jacent

  • bilan et contrôle dentaire chaque année

  • la cellulite ne donne pas d’adénopathie !



Accident de désinclusion d’une dent de sagesse …




patient jeune
cliniquement :

  • trismus,

  • dysphagie,

  • gêne à la mastication.

  • antécédents de poussée du même ordre lors des stress et dans les mois précédents


à l’examen :

  • oedème de la région rétro-molaire,

  • léger comblement du sillon,

  • sensibilité à la palpation,

  • tuméfaction à l’angle mandibulaire,

  • limitation de l’ouverture buccale

  • signes de mordillements du triangle rétro-molaire




  • souvent bonne hygiène dentaire

  • vérifier l’absence de caries sur les molaires


Conduite à tenir :

  • première poussée : AINS + antalgiques

  • deuxième poussée : ajouter une antibiothérapie


L’orthopantommogramme est indispensable pour estimer l’indication de l’extraction.
La consultation en stomatologique est recommandée en période froide, si possible.

Comment déceler la dysmorphose…



Définition :
« Une dent est malposée lorsqu’elle est anormalement posée par rapport aux autres dents de la même arcade ou de l’arcade antagoniste. » DELAIRE
Trouble du dérangement des dents : DDD = Dysharmonie Dento-Dentaire
Anomalies des bases osseuses : DDM = Dysharmonie Dento-Maxillaire
Motifs de consultation :

  • troubles fonctionnels (ATM)

  • disgrâce esthétique


Antécédents :

  • succion du pouce ,dysfonction….

  • profil des parents


Examen clinique :

  • exobuccal : - de face : symétrie , règle des tiers

- de profil : angle naso-labial, angle naso-frontal


  • endobuccal : recherche des agénésies, extractions asymétriques....




  • dysfonction : langue, respiration, pouce..., myopathie


Diagnostic :

  • radiographies et téléradiographies de profil (en occlusion complète) et orthopantomogramme


Conduite à tenir :

si DDD  diagnostic et bilan par l’orthodontiste et.....déclaration

si DDM (architecturale)  diagnostic et bilan maxillofacial donc CMF + ortho....

et déclaration

Avant 12 ans : possibilité d’orthopédie dento-maxillo-faciale

Après 12 ans : alignement des arcades et…..

Après la puberté : chirurgie orthognathique
Particularités :

* Difficile attitude thérapeutique pour les syndromes malformatifs mais importance du diagnostic précoce car souvent l’ODMF précoce peut être efficace ou il existe une indication de chirurgie de remplacement ou de déplacement osseux interceptif.
* Diagnostic et traitement du syndrome d’apnée du sommeil :

- démarche pluridisciplinaire (neurologue, pneumologue, ORL...)

- diagnostic de gravité : examen clinique, enregistrement du sommeil,
téléradiographie de profil,

test de pression expiratoire positive

- parfois il existe une indication d’avancée bimaxillaire pour augmenter l’espace
pharyngé

Occlusion de classe II ; b : rétromandibulie ; c : promaxillie




O
cclusion de classe III ; b : promandibulie ; c : par rétromaxillie







arcades dentaires normales, rapport occlusaux normaux(face et profil)

rapports occlusaux en cas d’endognathie maxillaire(A :occlusal,B :frontal),et lateromandibulie :C

le SADAM …



Syndrome algodysfonctionnel de l’articulation temporo-mandibulaire .
Terrain : femme, quarantaine, stressée, anxieuse, active (enseignement, paramédical),

plutôt tendance à la Classe II, à distance d’une réhabilitation prothétique.
Signes cliniques :

  • douleurs : très variable parfois simple gêne

jusqu’à l’algie franche, invalidante, diurne, maximum le matin

topographie : ATM, tragus, cervicalgies, céphalées,

algies faciales, douleurs orbitaires, migraines, irritations pharyngées...

  • craquements

  • ressauts, claquements

  • subluxation

  • limitation de l’ouverture buccale

  • .....+ vertiges, acouphènes, otalgies, troubles de la déglutition...


Examen :

- exobuccal :

  • limitation de l’ouverture buccale ( normalement 3 travers de doigts )

  • morphologie, signes de symétrie

  • recherche de latérodéviation

  • chemin d’ouverture buccale  déviation sinusoïde

- palpation :

  • ATM : sensible, claquements, craquements, ressauts.

- endobuccal :

  • édentation postérieure non compensée

  • remplacement des couronnes (métal, céramique)

  • prothèse usée ou « bancale »

  • signes de bruxisme

  • malpositions dentaires


les différents bilans radios et autres examens paracliniques sont INUTILES
Conduite à tenir :

  • soulager la tension (AINS, décontracturants musculaires, anxiolytiques, antidépresseurs….)

  • lever le syndrome algique

  • éviter tout traumatisme de l’ATM

  • interdire les sandwichs, les chewing-gum…., toute mastication prolongée

  • restauration de l’articulé

  • gouttière de libération occlusale après bilan occlusal

  • bilan postural

  • parfois il existera une indication pour une IRM dynamique.



CAT DEVANT….

LES TRAUMATISMES DENTAIRES …



Enfants et adolescents : 50 % seront concernés.

Dents antérieures
Examen :

  • noter les dents, leur numéro, le type de lésion .

  • s’il existe un traumatisme occlusal,

  • si l’os est concerné.


Mécanisme :

  • choc direct  inflammation  cicatrisation du desmodonte

sinon infection ou ankylose
Conduite à tenir :

premier but :

maintenir la dent sur l’arcade

( qu’elle soit pulpée, dépulpée ou prothétique)




Suivi

  • Mobilité

  • État parodontal

  • Sensibilité, vitalité


Suivi radiographique




LUXATIONS

DENTURE TEMPORAIRE


SUBLUXATION


Alimentation molle et soins d'hygiène

Surveiller jusque l'éruption successionnelle



LATÉRALE

EXTRUSION


Réduction douce, sans impaction

Contention, courte : 8 jours

AINS, 3 jours, et ANTIBIOTHÉRAPIE, 8 jours

Alimentation molle et soins d'hygiène

Surveiller jusque l'éruption successionnelle

Traitement endocanalaire: si nécrose pulpaire



INTRUSION


AINS et ANTIBIOTHÉRAPE

Alimentation molle et soins d'hygiène

Surveiller l'égression spontanée

EXTRACTION: si

- intrusion supérieure au 1/3 coronaire

- lésion radiologique du germe sus-jacent

- ankylose (non régression à 4 mois)

- nécrose pulpaire

Surveiller jusque l'éruption successionnelle




AVULSION


Ne pas réimplanter

Soins d'hygiène

REHABILITATION par maintien d'espace, adapté à la croissance

Surveiller jusque l'éruption successionnelle



LUXATIONS

DENTURE

ADULTE


AVULSIONS

CONSERVATION : lait à défaut vestibule buccal. Au mieux, solution de Hanks.

REIMPLANTATION : après rinçage, en respectant le desmodonte après immersion Doxycycline® 5 mg/mi dans - les 2 heures si dent immature

- les 6 heures si lait, salive, sérum

- les 24 heures si milieu de Hanks

au-delà, favoriser l'ankylose : décapage desmodontal

CONTENTION: semi-rigide:

  • 15 jours si dent immature;

  • 21 jours si dent mature;

  • 2 mois si fracture alvéolaire

Alimentation molle, et surélévation de l'occlusion si

nécessaire

Soins d'hygiène et ANTIBIOTHERAPE, 3 semaines

TRAITEMENT ENDODONTIQUE, entre J10 et J15, selon l'âge dentaire

  • immature : non systématique;

. si réimplantation tardive: apexogénèse

. nécrose pulpaire: apexification

  • mature : systématique, obturation définitive (gutta-percha)

SURVEILLANCE : vitalité pulpaire,

prolongée (minimum 2 ans)


SUBLUXATION

Alimentation molle et soins d'hygiène

Surveillance: vitalité pulpaire,

prolongée (minimum 2 ans)

LATÉRALE & EXTRUSION

RÉDUCTION du déplacement dentaire

CONTENTION

Alimentation molle, et surélévation de l'occlusion si nécessaire

Soins d'hygiène et ANTIBIOTHERAPIE, 3 semaines

Traitement endodontique : seulement si nécrose pulpaire

Surveillance : vitalité pulpaire,

prolongée (minimum 2 ans)

INTRUSION

Soins d'hygiène et ANTIBIOTHERAPIE, 3 semaines

Dépend de l'âge dentaire:

- immature

. surveiller égression spontanée

. apexification si nécrose pulpaire (OH2Ca)

- mature

. nivellement orthodontique d'emblée

. traitement endodontique d'emblée (gutta-percha)

Surveillance : vitalité pulpaire, prolongée (minimum 2 ans)





FRACTURES

DENTURE

TEMPORAIRE


AMÉLAIRE


Adoucir par meulage

Protection par gel fluoré

Alimentation molle et soins d'hygiène

Surveiller jusque l'éruption successionnelle



AMELO-DENTINAIRE


Décontamination, sous digue

Ciment protecteur (OH)2Ca

Restauration coronaire :

fragment ou composite seul

Alimentation molle et soins d'hygiène

Surveiller jusque l'éruption successionnelle



CORONAIRE PULPAIRE


Traitement endodontique

  • pulpotomie si immature

  • pulpectomie si mature

Alimentation molle et soins d'hygiène

Surveiller jusque l'éruption successionnelle



RADICULAIRE


EXTRACTION, après 3 jours

Laisser le fragment apical se résorber

Soins d'hygiène

Surveiller jusque l'éruption successionnelle







LITHIASE SALIVAIRE …




Sous-mandibulaire /glande parotidienne (6/1)

Le plus souvent sous-maxillite aigüe, ( rarement simple colique ou découverte fortuite)
Diagnostic positif :

- hernie salivaire  tuméfaction fugace de la loge sous-mandibulaire pendant
les repas

- colique salivaire douleurs linguales et plancher buccal, apparition et
disparition brutale, flux salivaire brutal
à l’examen : ostium inflammatoire, salive claire, calcul parfois palpable.
Conduite à tenir :

  • favoriser la migration et l’élimination du calcul si possible

  • l’évacuer si il est enclavé


Accident infectieux

  • périwhartonite : ( lithiase dans canal )

- douleur brutale au niveau du plancher +/- irradiée,

- fièvre
Examen : plancher douloureux, inflammatoire

ostium saillant, congestif, purulent
CAT :

si calcul dans wharton  incision

puis sialogogues + antibiotiques.


  • sous-maxillite : ( calcul intraglandulaire )


périwhartonite compliquée
Radiographie :

Occlusal  calcul radio-opaque

sialographie peu utile : diagnostic parfois et pronostic (parenchyme)
CAT : antibiotiques, antispasmodiques,

puis chirurgie d’éxérèse en période froide


Schéma des ostiums salivaires : 1 : Canal de Wharton

2 endojugal Canal de Sténon
BIBLIOGRAPHIE

1-LALOUX "mise au point sur la prise en charge primaire des traumatismes dentaires accidentels" thèse Lille 2001
2-PONS, PASTUREL: "cellulites d'origine dentaire" EMC Stomatologie AI,61 Paris 1977
3- DECHAUME, GRELLET précis de stomatologie 5 édition Paris 1980
4-MELEY, BARTHEME " Les cancers de la cavité buccale et de l'oropharynx" Masson Paris 1987
5-MERVILLE VINCENT »dysmorphies maxillo-mandibulaires" Doin Paris
6-DEVAUCHELLE, BOURRIEZ, TESTELIN « dysfonction de l'articulation temporomandibulaire « 

journal du jeune praticien n°194 nov 1990



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