EPU - BS
STOMATO CHECK UP
Nolette le 24 Octobre 2002
Expert : Docteur Sylvie TESTELIN
Formateur : Docteur Jean DOUNIOL
PLAN
Plan……………………………………………………………………………………….2
Pour le lecteur pressé………………….………………………………………………….3
Prétests………….……………….………………………………………………………..4
Cas clinique 1 : traumatisme dentaire. .………………………………………………..…5
Cas clinique 2 : infection dentaire …..…………………………………………………..7
Cas clinique 3 : hémorragie dentaire – luxation de machoire…………………………….9
Cas clinique 4 : dents " mal plantées "…………………………………………………...11
Cas clinique 5 : le SADAM...……………………………………………………………13
Messages……………………….………………………………………………………...15
Les cellulites d’origine dentaire...………………………………………………………..16
Accident de désinclusion d’une dent de sagesse…...…………………………………….17
Comment déceler la dysmorphose………………………...……………………………..18
SADAM………………………………………………………..……………………..….23
CAT devant les traumatismes dentaires……………………………..………………..….24
Lithiase salivaire………………………………………………………..………………..28
Bibliographie………………………………………………………..……………………29
POUR LE LECTEUR PRESSE….
1 – en cas de traumatisme dentaire : Toute dent définitive et complète doit faire l’objet d’une tentative de réimplantation et sera transportée dans de la salive ou du lait, sans avoir été préalablement brossée, ni même nettoyée.
2 – les infections dentaires ne doivent jamais bénéficier d’AINS seuls . La couverture antibiotique (AUGMENTIN® CIBLOR® principalement ) est obligatoire et évitera des cellulites pouvant être gravissimes.
3 – En cas d’hémorragie dentaire, le seul traitement consiste en une forte compression locale.
4 – La manœuvre de NELATON pour réduire une luxation de mâchoire n’a pas besoin d’être suivie d’un pansement « œuf de Pâques ».
5 – Avant d’envisager une prise en charge orthodontique il est impératif d’observer le profil de l’adolescent(e). Toute dysmorphie osseuse non corrigée rendra inutile le traitement orthodontique.
6 – Le SADAM est source de très nombreuses erreurs de diagnostic et d’orientation. Au contraire d’un bilan radiologique inutile, l’observation du chemin d’ouverture buccale est la condition nécessaire et suffisante pour poser le diagnostic.
PRETESTS
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VRAI
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FAUX
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VRAI
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FAUX
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Pour améliorer les chances de réimplantation, une dent traumatisée doit être conservée dans de l’eau oxygénée
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Dans un abcès dentaire non encore collecté, la prescription en première intention ne doit comporter qu’un AINS et un antalgique
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Dans une hémorragie d’origine dentaire, la compression locale n’a qu’un effet provisoire. Seule la prescription d’hémostatiques par voie générale aura un effet durable
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Un traitement orthodontique débute plus tôt chez un enfant prognathe ou rétrognathe, que chez un enfant au profil normal
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Il est prudent d’étudier le chemin d’ouverture buccale chez un patient souffrant d’une névralgie faciale avant d’envisager une quelconque consultation spécialisée
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Le diagnostic de SADAM est suspecté par l’interrogatoire et confirmé par le bilan radio
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Les deux incisives supérieures médianes sont nommées 11 et 21
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L’antibiotique de référence en stomatologie est le RODOGYL® (ou mieux le BIRODOGYL®)
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Le BIRODOGYL® présente une bonne diffusion salivaire
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Une dent de lait traumatisée exige un bilan radio immédiat
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Cas clinique n° 1
Hervé LOCIPÈDE, 15 ans, après avoir fait un magnifique double salto avant avec son deux roues, présente un sourire peu engageant : le traumatisme facial concerne les deux incisives médianes supérieures.
La 11 est luxée, à moitié sortie de son alvéole,
La 21 , elle, est carrément tombée sur le macadam.
Quelle(s) dent(s) peut-on espérer sauver ?
Toute dent définitive et complète doit faire l’objet d’une tentative de réimplantation .
Dans quelles conditions faut-il transporter la dent traumatisée (entre le lieu de l’accident et le cabinet de stomato) ?
Une dent transportée se conservera dans du lait ou de la salive. On demandera ainsi à un adulte de placer sa dent dans sa bouche (comme un chewing-gum !) . il sera plus simple pour un enfant de lui placer dans un petit flacon avec du lait.
Pour une dent à moitié sortie de son alvéole, on pourra tenter avant le transport , « à chaud » , de renfoncer prudemment la dent.
Ces dents ne seront pas nettoyées (et encore moins brossées) afin de ne pas risquer de léser le ligament parodontal (servant à fixer la dent dans son alvéole)
Si Hervé avait eu trois ans, qu’aurait-on fait de plus ou de moins ?
On ne fait rien pour des dents de lait. Tout au plus une radio le lendemain afin de vérifier l’intégrité du germe de la future dent définitive
DENTS TRAUMATISÉES :
TRANSPORT DANS LAIT OU SALIVE
Cas Clinique n°2
Madame Anna HEROBIE présente un mercredi soir (les cabinets dentaires sont tous fermés jusqu’au vendredi matin ….) une magnifique rage de dents. Un début de « chique » s’annonce très prometteur, mais il n’y a pas de signe de collection.
Vous prescrivez SURGAM® 6/J et PARACETAMOL si douleurs… Avez-vous raison ?
Non ! En cas d’infection dentaire, jamais d’AINS seul sans couverture antibiotique : risque de cellulite disséminée voire maligne, pouvant même être mortelle.
Le jeudi matin, deuxième appel : vous ajoutez à votre prescription du RODOGYL®. Est-ce le meilleur choix antibiotique ?
Non ! Les germes les plus fréquents sont le streptocoque et les germes anaérobies. A l’ancienne association Péni-FLAGYL®, on préfère désormais l’AUGMENTIN® ou le CIBLOR® au spectre bien adapté.
En cas d’infection très sévère, on peut tenter AUGMENTIN® + FLAGYL® (spectre encore plus complet) . Garder le RODOGYL® ou le BIRODOGYL® (association FLAGYL®-ROVAMYCINE®) pour les allergies à la péni et les infections salivaires (la Rova a une excrétion salivaire)
3ème appel le jeudi soir : l’infection s’est collectée sous forme d’abcès bien visible sur la gencive, au contact de la dent. Que faire ?
Porter le fer : un coup de stylet ou de bistouri pour soulager et eviter les complications d’extension (fistulisation extérieure par exemple).
INFECTION DENTAIRE :
JAMAIS D’AINS SEUL
AUGMENTIN®
=
ATB DE RÉFÉRENCE
Cas Clinique n° 3a
Max HILAIRE s’est fait retirer une dent pourrie (pourrite ?) ce matin par son chirurgien dentiste préféré.
A 23 heures (bien évidemment) ça saigne : l’arracheur de dents n’est pas joignable, alors ( faute de grives….) vous êtes appelé en urgence.
Conduite à tenir ? (traitement par voie locale, générale, les deux ?)
Un pansement dans le trou et les mâchoires fortement serrées !!!
Les traitements antihémorragiques par voie générale ne servent à rien en cas d’hémorragie dentaire. Il faut utiliser des pansements hémostatiques ( COALGAN®) qui, outre leur rôle anticoagulant, auront l’avantage de parfaitement combler le vide de la dent absente et de permettre une forte compression efficace, avec l’aide d’une compresse entre les mâchoires, en appui sur l’alvéole.
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Cas Clinique n° 3b
Armand DIBULE baille souvent à « s’en décrocher la mâchoire ». Ce soir, il a réussi !!!!
Pouvez-vous nous présenter la manœuvre salvatrice ?
Manœuvre de NELATON
détente maximum (+/- VALIUM)
assis sur une chaise, le dos et la tête légèrement fléchie appuyés sur le mur, les mains et les bras ballant
vous lui faites face, les deux pouces sur les molaires vous empoignez la mandibule et exercez une pression verticale lente et prolongée, tout en le rassurant.
« au passage », la bouche se referme par un mouvement de rotation antérieure.
C'est réussi !!!
Le pansement « oeuf de Pâques » est inutile.
Manœuvre de NELATON
HEMORRAGIE DENTAIRE :
COMPRESSION LOCALE
Cas clinique n°4
Laure THODONTIE et Gladys MORPHIE ont toutes les deux onze ans et toutes leurs dents….mal plantées.
Gladys, en plus, est nettement prognathe (contrairement à Laure qui présente un profil parfait…)
Qui, de Gladys ou de Laure sera prise en charge le plus tôt ?
Pourquoi ?
Première visite : chez le stomato ou l’orthodontiste ?
La prise en charge CPAM : avant 12 ou 16 ans ?
Laure a un profil parfait : la prise en charge orthodontique pour bien replacer ses dents sur l’arcade dentaire sera faite précocement (demande de prise en charge avant 12 ans, fin des soins le plus souvent vers 14-15 ans) et le résultat sera excellent et durable.
Il est par contre illusoire de faire un traitement orthodontique à Gladys tant que sa dysmorphie osseuse n’est pas traitée. Or cette correction maxillo-faciale ne peut avoir lieu avant la fin de la croissance.
Conduite à tenir pour Gladys :
avis maxillo-facial vers 11 ans, 11 ans 1/2,
début de prise en charge orthodontique la 16ème année
chirurgie orthognathique vers 17 ans.
La prise en charge de concert orthodontico-chirurgicale est la seule solution pour un diagnostic fiable et un résultat efficace et durable.
DENTS
MAL PLANTÉÉS
D’ABORD
REGARDER LE PROFIL
Cas clinique n°5
Béatrice MUSSE, petite quadra dynamique et stressée, vous consulte pour la nième fois : elle présente toujours son tableau de névralgie faciale à peu près typique, rebelle à toute thérapeutique.
Elle aurait pu, tout aussi bien, se plaindre de céphalées frontales, ou frontopariétales, ou de douleurs orbitaires, de cervicalgies, de migraines atypiques ou d’otalgies tout aussi rebelles.
Vous vous apprêtez à l’adresser à vos confrères, ORL, ophtalmo, neuro et/ou rhumato ! Avant de faire cette démarche coûteuse pour la sécu et ….votre réputation, consacrez dix secondes à observer le chemin d’ouverture buccale pour éliminer un SADAM….
What ? Why ? Rôle de la radio ?
Il faut rechercher une dysfonction temporomandibulaire, encore appelée SADAM (Syndrome Algo Dysfonctionnel de l’Articulation TemporoMandibulaire).
Etiologies variées, plurifactorielles où prédomine toujours un trouble de l’articulé dentaire.
Le SADAM peut prendre de très nombreux aspects cliniques et il est source d’innombrables erreurs de diagnostic et d’orientation .
Observer de face le patient et faites lui ouvrir la bouche : imaginer une ligne verticale rejoignant l’espace entre les deux incisives médianes supérieures et l’espace entre les deux incisives médianes inférieures (chemin d’ouverture buccale) . Au fur et à mesure que la bouche s’ouvre, cette ligne s’agrandit mais doit rester parfaitement verticale.
Si cette ligne se dévie latéralement, et/ou si cette ouverture s’accompagne d’un ressaut, d’un craquement ou d’une douleur, on est en présence d’un SADAM qui nécessitera une prise en charge stomatologique (pose de gouttière de libération occlusale ou désormais de cales en résine au niveau des molaires, après bilan postural et occlusal.)
Le bilan radiologique, lui, ne sert à rien !!!(ATM, panoramique….)
LE CHEMIN
D’OUVERTURE BUCCALE
POUR EVITER
LE NOMADISME MÉDICAL
Dents traumatisées
Transport dans lait ou salive
Infection dentaire Jamais d’AINS seul
Augmentin® = ATB de référence
Hémorragie dentaire Compression locale
Dents mal plantées :
D’abord regarder le profil
Le chemin d’ouverture buccale
Pour éviter le nomadisme médical
Les cellulites d’origine dentaire…
Les signes cliniques classiques :
Douleur lancinante ou aiguë
tuméfaction inflammatoire
comblement jugal ou nasogénien selon dent concernée
comblement vestibulaire
caries dentaires
Les signes de gravité :
oedème de la paupière
dysphagie ou dyspnée
préfistulisation
sous-AINS
Rechercher : la dent en cause ( mandibulaire : 6 +++, en haut : incisive ou 6 +++ )
Le traitement : c’est l’extraction de la dent et le drainage
(l’incision du vestibule est de mise si la douleur est intense et qu’il faut attendre).
Conduite a tenir
antibiotiques : Augmentin® 3 g par jour
consultation en urgence pour drainage et extraction
antalgiques
brossages de dents et bains de bouche
A savoir
si dent couronnée : il faut l’ouvrir en urgence (dentiste)
traitement préventif : soigner les caries ( caries de la 6 dans l’enfance +++ )
cellulite des dents lactéales : à traiter car elle peut abimer le germe sous-jacent
bilan et contrôle dentaire chaque année
la cellulite ne donne pas d’adénopathie !
Accident de désinclusion d’une dent de sagesse …
patient jeune
cliniquement :
trismus,
dysphagie,
gêne à la mastication.
antécédents de poussée du même ordre lors des stress et dans les mois précédents
à l’examen :
oedème de la région rétro-molaire,
léger comblement du sillon,
sensibilité à la palpation,
tuméfaction à l’angle mandibulaire,
limitation de l’ouverture buccale
signes de mordillements du triangle rétro-molaire
souvent bonne hygiène dentaire
vérifier l’absence de caries sur les molaires
Conduite à tenir :
première poussée : AINS + antalgiques
deuxième poussée : ajouter une antibiothérapie
L’orthopantommogramme est indispensable pour estimer l’indication de l’extraction.
La consultation en stomatologique est recommandée en période froide, si possible.
Comment déceler la dysmorphose…
Définition :
« Une dent est malposée lorsqu’elle est anormalement posée par rapport aux autres dents de la même arcade ou de l’arcade antagoniste. » DELAIRE
Trouble du dérangement des dents : DDD = Dysharmonie Dento-Dentaire
Anomalies des bases osseuses : DDM = Dysharmonie Dento-Maxillaire
Motifs de consultation :
troubles fonctionnels (ATM)
disgrâce esthétique
Antécédents :
succion du pouce ,dysfonction….
profil des parents
Examen clinique :
exobuccal : - de face : symétrie , règle des tiers
- de profil : angle naso-labial, angle naso-frontal
endobuccal : recherche des agénésies, extractions asymétriques....
dysfonction : langue, respiration, pouce..., myopathie
Diagnostic :
radiographies et téléradiographies de profil (en occlusion complète) et orthopantomogramme
Conduite à tenir :
si DDD diagnostic et bilan par l’orthodontiste et.....déclaration
si DDM (architecturale) diagnostic et bilan maxillofacial donc CMF + ortho....
et déclaration
Avant 12 ans : possibilité d’orthopédie dento-maxillo-faciale
Après 12 ans : alignement des arcades et…..
Après la puberté : chirurgie orthognathique
Particularités :
* Difficile attitude thérapeutique pour les syndromes malformatifs mais importance du diagnostic précoce car souvent l’ODMF précoce peut être efficace ou il existe une indication de chirurgie de remplacement ou de déplacement osseux interceptif.
* Diagnostic et traitement du syndrome d’apnée du sommeil :
- démarche pluridisciplinaire (neurologue, pneumologue, ORL...)
- diagnostic de gravité : examen clinique, enregistrement du sommeil,
téléradiographie de profil,
test de pression expiratoire positive
- parfois il existe une indication d’avancée bimaxillaire pour augmenter l’espace
pharyngé
Occlusion de classe II ; b : rétromandibulie ; c : promaxillie
O
cclusion de classe III ; b : promandibulie ; c : par rétromaxillie
arcades dentaires normales, rapport occlusaux normaux(face et profil)
rapports occlusaux en cas d’endognathie maxillaire(A :occlusal,B :frontal),et lateromandibulie :C
le SADAM …
Syndrome algodysfonctionnel de l’articulation temporo-mandibulaire .
Terrain : femme, quarantaine, stressée, anxieuse, active (enseignement, paramédical),
plutôt tendance à la Classe II, à distance d’une réhabilitation prothétique.
Signes cliniques :
douleurs : très variable parfois simple gêne
jusqu’à l’algie franche, invalidante, diurne, maximum le matin
topographie : ATM, tragus, cervicalgies, céphalées,
algies faciales, douleurs orbitaires, migraines, irritations pharyngées...
craquements
ressauts, claquements
subluxation
limitation de l’ouverture buccale
.....+ vertiges, acouphènes, otalgies, troubles de la déglutition...
Examen :
- exobuccal :
limitation de l’ouverture buccale ( normalement 3 travers de doigts )
morphologie, signes de symétrie
recherche de latérodéviation
chemin d’ouverture buccale déviation sinusoïde
- palpation :
ATM : sensible, claquements, craquements, ressauts.
- endobuccal :
édentation postérieure non compensée
remplacement des couronnes (métal, céramique)
prothèse usée ou « bancale »
signes de bruxisme
malpositions dentaires
les différents bilans radios et autres examens paracliniques sont INUTILES
Conduite à tenir :
soulager la tension (AINS, décontracturants musculaires, anxiolytiques, antidépresseurs….)
lever le syndrome algique
éviter tout traumatisme de l’ATM
interdire les sandwichs, les chewing-gum…., toute mastication prolongée
restauration de l’articulé
gouttière de libération occlusale après bilan occlusal
bilan postural
parfois il existera une indication pour une IRM dynamique.
CAT DEVANT…. LES TRAUMATISMES DENTAIRES …
Enfants et adolescents : 50 % seront concernés.
Dents antérieures
Examen :
noter les dents, leur numéro, le type de lésion .
s’il existe un traumatisme occlusal,
si l’os est concerné.
Mécanisme :
choc direct inflammation cicatrisation du desmodonte
sinon infection ou ankylose
Conduite à tenir :
premier but :
maintenir la dent sur l’arcade
( qu’elle soit pulpée, dépulpée ou prothétique)
Suivi
Mobilité
État parodontal
Sensibilité, vitalité
Suivi radiographique
LUXATIONS
DENTURE TEMPORAIRE
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SUBLUXATION
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Alimentation molle et soins d'hygiène
Surveiller jusque l'éruption successionnelle
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LATÉRALE
EXTRUSION
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Réduction douce, sans impaction
Contention, courte : 8 jours
AINS, 3 jours, et ANTIBIOTHÉRAPIE, 8 jours
Alimentation molle et soins d'hygiène
Surveiller jusque l'éruption successionnelle
Traitement endocanalaire: si nécrose pulpaire
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INTRUSION
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AINS et ANTIBIOTHÉRAPE
Alimentation molle et soins d'hygiène
Surveiller l'égression spontanée
EXTRACTION: si
- intrusion supérieure au 1/3 coronaire
- lésion radiologique du germe sus-jacent
- ankylose (non régression à 4 mois)
- nécrose pulpaire
Surveiller jusque l'éruption successionnelle
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AVULSION
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Ne pas réimplanter
Soins d'hygiène
REHABILITATION par maintien d'espace, adapté à la croissance
Surveiller jusque l'éruption successionnelle
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LUXATIONS
DENTURE
ADULTE
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AVULSIONS
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CONSERVATION : lait à défaut vestibule buccal. Au mieux, solution de Hanks.
REIMPLANTATION : après rinçage, en respectant le desmodonte après immersion Doxycycline® 5 mg/mi dans - les 2 heures si dent immature
- les 6 heures si lait, salive, sérum
- les 24 heures si milieu de Hanks
au-delà, favoriser l'ankylose : décapage desmodontal
CONTENTION: semi-rigide:
15 jours si dent immature;
21 jours si dent mature;
2 mois si fracture alvéolaire
Alimentation molle, et surélévation de l'occlusion si
nécessaire
Soins d'hygiène et ANTIBIOTHERAPE, 3 semaines
TRAITEMENT ENDODONTIQUE, entre J10 et J15, selon l'âge dentaire
immature : non systématique;
. si réimplantation tardive: apexogénèse
. nécrose pulpaire: apexification
mature : systématique, obturation définitive (gutta-percha)
SURVEILLANCE : vitalité pulpaire,
prolongée (minimum 2 ans)
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SUBLUXATION
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Alimentation molle et soins d'hygiène
Surveillance: vitalité pulpaire,
prolongée (minimum 2 ans)
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LATÉRALE & EXTRUSION
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RÉDUCTION du déplacement dentaire
CONTENTION
Alimentation molle, et surélévation de l'occlusion si nécessaire
Soins d'hygiène et ANTIBIOTHERAPIE, 3 semaines
Traitement endodontique : seulement si nécrose pulpaire
Surveillance : vitalité pulpaire,
prolongée (minimum 2 ans)
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INTRUSION
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Soins d'hygiène et ANTIBIOTHERAPIE, 3 semaines
Dépend de l'âge dentaire:
- immature
. surveiller égression spontanée
. apexification si nécrose pulpaire (OH2Ca)
- mature
. nivellement orthodontique d'emblée
. traitement endodontique d'emblée (gutta-percha)
Surveillance : vitalité pulpaire, prolongée (minimum 2 ans)
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FRACTURES
DENTURE
TEMPORAIRE
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AMÉLAIRE
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Adoucir par meulage
Protection par gel fluoré
Alimentation molle et soins d'hygiène
Surveiller jusque l'éruption successionnelle
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AMELO-DENTINAIRE
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Décontamination, sous digue
Ciment protecteur (OH)2Ca
Restauration coronaire :
fragment ou composite seul
Alimentation molle et soins d'hygiène
Surveiller jusque l'éruption successionnelle
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CORONAIRE PULPAIRE
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Traitement endodontique
pulpotomie si immature
pulpectomie si mature
Alimentation molle et soins d'hygiène
Surveiller jusque l'éruption successionnelle
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RADICULAIRE
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EXTRACTION, après 3 jours
Laisser le fragment apical se résorber
Soins d'hygiène
Surveiller jusque l'éruption successionnelle
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LITHIASE SALIVAIRE …
Sous-mandibulaire /glande parotidienne (6/1)
Le plus souvent sous-maxillite aigüe, ( rarement simple colique ou découverte fortuite)
Diagnostic positif :
- hernie salivaire tuméfaction fugace de la loge sous-mandibulaire pendant
les repas
- colique salivaire douleurs linguales et plancher buccal, apparition et
disparition brutale, flux salivaire brutal
à l’examen : ostium inflammatoire, salive claire, calcul parfois palpable.
Conduite à tenir :
favoriser la migration et l’élimination du calcul si possible
l’évacuer si il est enclavé
Accident infectieux
périwhartonite : ( lithiase dans canal )
- douleur brutale au niveau du plancher +/- irradiée,
- fièvre
Examen : plancher douloureux, inflammatoire
ostium saillant, congestif, purulent
CAT :
si calcul dans wharton incision
puis sialogogues + antibiotiques.
sous-maxillite : ( calcul intraglandulaire )
périwhartonite compliquée
Radiographie :
Occlusal calcul radio-opaque
sialographie peu utile : diagnostic parfois et pronostic (parenchyme)
CAT : antibiotiques, antispasmodiques,
puis chirurgie d’éxérèse en période froide
Schéma des ostiums salivaires : 1 : Canal de Wharton
2 endojugal Canal de Sténon
BIBLIOGRAPHIE
1-LALOUX "mise au point sur la prise en charge primaire des traumatismes dentaires accidentels" thèse Lille 2001
2-PONS, PASTUREL: "cellulites d'origine dentaire" EMC Stomatologie AI,61 Paris 1977
3- DECHAUME, GRELLET précis de stomatologie 5 édition Paris 1980
4-MELEY, BARTHEME " Les cancers de la cavité buccale et de l'oropharynx" Masson Paris 1987
5-MERVILLE VINCENT »dysmorphies maxillo-mandibulaires" Doin Paris
6-DEVAUCHELLE, BOURRIEZ, TESTELIN « dysfonction de l'articulation temporomandibulaire «
journal du jeune praticien n°194 nov 1990
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