   CONDUITE A TENIR DEVANT UN PATIENT FEBRILE
I. Introduction
A. Température et fièvre
Devant un patient qui arrive avec de la fièvre on prend la température du patient. Pour une température supérieure à 37°C on a une hyperthermie.
Le patient est en :
Fébricule si on a une température inférieure à 38°C. Attention, une hyperthermie ne signe pas toujours une infection.
Hyperthermie si on est supérieur à 38°C
Hypothermie si on est inférieur à 35°C. On peut se retrouver en hypothermie en cas d'infection par des bactéries à Gram négatif, en cas de noyade ou lorsque des patients sont restés en contact de façon prolongée avec un sol froid (hypothermie).
B. Types de fièvre
Il existe deux types de fièvre :
La fièvre aigüe dans, par exemple :
L'angine
La pneumonie
La pyélonéphrite
La fièvre au long cours qui peut être de cause infectieuse (tuberculose, SIDA, l'endocardite, …). Mais elle peut aussi se rencontrer au cours :
De cancer, d'hémopathie (lymphomes)
Des maladies de systèmes (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn).
Des nécroses tissulaires (thyroïdites, infarctus, hépatite, …)
C. Courbe de température
Quand on trace la courbe des températures on peut avoir :
Une fièvre en plateau (Patient toujours à 40°C)
Une fièvre ondulante (la température varie)
Une fièvre intermittente (Patient à 40°C pendant 3 jours, puis plus rien, puis de nouveau de la fièvre)
Une fièvre hectique (Fièvre qui varie ente 37,5°C et 40°C)
D. Eléments de la pancarte
1. Poids et taille
Premièrement on a le poids du patient rapporté à sa taille. Le poids n'a de sens que par rapport à la taille. On peut aussi mesurer l'indice de masse corporelle (IMC).
La notion de poids antérieur est aussi importante. La perte de poids peut avoir une certaine valeur (étiologie).
2. Pouls et courbe
On prend aussi le pouls et on réalise une courbe.
On peut avoir une tachycardie en rapport avec une température de 39°C et 100 de pouls/min.
A l'inverse, on peut avoir une dissociation avec :
39°C de température et 60 pouls/min
38°C de température et 120 pouls/min
3. Diurèse
La courbe de diurèse est aussi importante.
Si un patient a une diurèse impossible, il faudra sonder le patient.
Pas de diurèse : Anurie (absence d’urine)
Peu de diurèse : Oligoanurie
Diurèse normale
Beaucoup de diurèse : Polyurie (chez le diabétique par exemple)
II. Signes d'aggravation d'une hyperthermie
A. Signes de gravité
On aura des troubles de la conscience :
Une désorientation. On peut être désorienté dans le temps, mais aussi dans l'espace (Désorientation temporo-spatiale).
Une confusion c'est-à-dire une absence de cohérence des propos du patient
Une encéphalopathie c'est-à-dire des troubles confusionnels induits par le métabolisme essentiellement respiratoire ou hépatique (cirrhose alcoolique, hépatite).
Il ne faudra pas confondre les troubles de la conscience avec de la démence (anamnèse). Le diagnostic se fera lors de l'interrogatoire, de la famille notamment, pour des maladies neurodégénératives telles que l’Alzheimer.
Tout patient qui a de la fièvre et qui est confus doit faire penser à une méningite.
Il faudra rechercher des troubles méningés. Le patient présentera une confusion fébrile. La méningite est une infection bactérienne au niveau des méninges. On aura deux signes importants à l'examen clinique :
Patient allongé, on essaye de réaliser une flexion du rachis cervical en mettant la main sous la tête. La raideur est tellement importante que le cou ne se pliera pas : on parle de raideur méningée. C'est le signe de Kerning.
Le patient est allongé sur le dos. On essaye de soulever les jambes à 90°. On sent une raideur et une butée. C'est le signe de Brudzinski
Si on suspecte une méningite on réalisera une ponction lombaire (on observera un liquide purulent).
B. Etat de choc
On pourra avoir :
Une cyanose des extrémités, c'est-à-dire les doigts ou les orteils bleutés
Des marbrures (zones violacées) des membres inférieurs, surtout des genoux
Un pouls rapide, filant, voire imperceptible
Une tension basse voire imprenable < 90 mm Hg
Une oligoanurie
Un purpura. Ce sont des hématies qui viennent s'immiscer sous la peau. Pour diagnostiquer ce purpura, on aura une rougeur qui ne disparaîtra pas à la vitropression (ce qui n’est pas le cas lorsqu’une personne a un coup de soleil par exemple).
C. Purpura
Devant un purpura, il faut rechercher :
Une fièvre
Un signe méningé
Si ces symptômes sont présents il faudra évoquer un purpura fulminans. Dans ce cas, il faudra :
Transférer le patient et prévenir les urgences
Entourer les lésions de purpura : leur extension rapide est un facteur de gravité.
On peut administrer d'emblée un antibiotique actif sur le méningocoque : Amoxicilline 2g/IV, C3 G (céphalosporine de 3ème génération) 1g/IM ou IV.
III. En pratique
A. Que rechercher en pratique
En pratique il faut rechercher :
L'existence de frissons qui signe souvent une infection bactérienne
La notion de voyage. Tout état grippal au retour d'Afrique ou d'Asie doit faire penser au paludisme.
Un contact avec des animaux :
Morsures – griffures
Chasseurs
Pêcheurs
Cancéreux-neutropénie
Chimiothérapie
Corticothérapie
Greffes-splénectomies
Déficits immunitaires
Diabète (toujours observer le pied du diabétique qui reflète son état d’immunodépression)
Toxicomanie
Alcoolisme
B. Devant une fièvre…
Devant une fièvre il faut rechercher une infection bactérienne. Pour ceci, il faut trouver la porte d'entrée de l'infection :
Cutanée (plaie, escarre, cicatrice)
Pulmonaire
Urinaire (sur sonde – à cause de malformations)
Cystite. On aura néanmoins rarement de la fièvre.
Pyélonéphrite. Douleurs dans le flanc importantes, avec urines purulentes, fièvre et sueurs.
Digestive (diarrhée)
Gynécologique (Stérilet)
Prothèse – Cathéter
On va donc réaliser des examens complémentaires biologiques :
Des hémocultures qui sont répétées et espacées.
Un examen direct (analyse de crachats, des urines) pour diagnostiquer la bactérie (Gram + ou -). On peut aussi faire une culture et un antibiogramme, c'est-à-dire qu'on va chercher la bactérie, la mettre en culture et voir à quel antibiotique elle est sensible.
Il existe deux types de flacons d'hémocultures : des flacons aérobies et anaérobies. En effet, il existe des germes qui se développent en conditions aérobies et d'autre en anaérobie.
1. Infections bactériennes à gram positif
Elles sont responsables :
a. D'angine à streptocoque du groupe A
Il existe des strepto-tests où l'on va réaliser un prélèvement. On met ce prélèvement dans un réactif et en quelques minutes on a la réponse.
Avant, les streptocoques du groupe A non traités donnait des pathologies cardiaques et surtout valvulaire comme le rétrécissement mitral.
Remarque : si on constate que les symptômes de l’infection sont diffus (angine + mal de gorge + nez qui coule…), on pensera plutôt à une infection virale et non bactérienne. Dans ce cas les antibiotiques n’auront aucune efficacité.
b. Pneumopathies bactériennes à pneumocoques
On a un patient qui a une douleur brutale en coup de poignard dans le flanc avec des crépitants. Le pneumocoque est sensible à l'amoxicilline et à l’Augmentin.
On aura une visualisation de ces infections à la radiologie via des foyers de condensation. 
c. Infections cutanées à staphylocoques
Les staphylocoques peuvent engendrer des infections cutanées.
Devant ce genre de cas, il faut demander au patient s'il s'est piqué et s'il est vacciné contre le tétanos.
Lésion caractéristique d'une maladie de Lyme avec un halo inflammatoire qui se diffuse avec un centre clair. Il faudra interroger le patient sur une activité en forêt et il faudra rechercher une tique.
d. Endocardites
On a là aussi des infections à streptocoques mais cette fois du groupe B.
Dans les endocardites (infections au niveau des valves cardiaques), on des petits bouts de valve qui peuvent partir et donner des petites nécroses au niveau du pied.
e. Résistances
Les bactéries (pneumocoque, staphylocoque), deviennent de plus en plus résistantes aux antibiotiques. Ainsi, le facteur de gravité peut aussi être le microbe, en particulier les infections nosocomiales chez un patient immunodéprimé.
2. Infection à gram négatif
a. Escherichia coli
On peut avoir des infections digestives entraînant :
Des diarrhées
Des infections des voies biliaires
Mais on peut aussi avoir des infections urinaires :
Des cystites (infection de la vessie)
Des pyélonéphrites (infection du parenchyme rénal)
b. Hémophilius influenzae
On les retrouves dans les sinusites et les bronchites mais aussi dans les pneumonies.
c. Proteus-Klebsielles
On les retrouve dans les pneumonies.
C. Autres recherches
Il faut aussi rechercher :
Une hépatomégalie
Une splénomégalie
Des adénopathies
Des signes d'état de choc
D. Autres infections
1. Infections virales
Il existe aussi des infections virales qui peuvent être :
Rhinopharyngites
Grippe
Gastroentérite
Angines virales
Zona. Ce sont des rougeurs cutanées. Néanmoins, elles sont précédées de douleurs ce qui rend leur diagnostic parfois difficile. Cela correspond à la réactivation de l’agent infectieux après une certaine période de latence (varicelle par exemple).
Zona
Hépatite chronique virale B et C
SIDA
2. Infections à champignon
Il existe aussi des infections à champignons, comme des angines qui donne le muguet :
Une angine à muguet chez un sujet jeune doit faire penser à une infection par le VIH sous-jacente.
On a aussi des infections cutanées.
 
On aura aussi des dermatophytoses et une septicémie.
Lorsqu’un patient a été infecté par un champignon, il faut toujours rechercher s’il ne souffre pas d’immunodépression.
E. Devant une infection prolongée
On doit rechercher une maladie infectieuse :
Une endocardite bactérienne
Une tuberculose
Une infection dentaire sinusienne
Des infections digestives (sigmoïdite diverticulaire)
Mais il faudra penser aussi à un cancer :
Des hémopathies (lymphome)
Un cancer solide (rein, colon, pancréas, poumon)
Une maladie de système comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus.
IV. Conduite à tenir
A. Isoler l'agent causal
Il faut essayer d'isoler l'agent causal via :
Un prélèvement au niveau de la porte d'entrée
Un écouvillonnage cutané
Une analyse d'urines, de selles de crachats c'est-à-dire un examen direct
On réalise 3 hémocultures : positives si on a une suspicion d'endocardite
 
B. Lutter contre un état de choc
Si le patient présente un état de choc il va falloir :
L'admettre dans un secteur de surveillance (Réa)
Réaliser une oxygénothérapie
Réaliser un remplissage vasculaire
C. Décision d'une antibiothérapie probabiliste
Elle se fait en fonction :
Du terrain (l'âge, la taille + le poids, l'insuffisance rénale ou hépatique)
De la porte d'entrée
Du caractère nosocomial ou non de l’infection. Les germes sont plus résistants lors d’une infection nosocomiale.
D. Patients à hospitaliser
1. Généralités
On hospitalise les patients :
Si on a la présence d'un cancer
Si on a la présence d'une pneumonie d'inhalation (liquide, solide ou autre dans la trachée ou les bronches).
Qui présentent des conditions socio-économiques difficiles
Qui sont suspectés d'inobservance du traitement
2. En réanimation
Il faut hospitaliser en réanimation :
Les patients en état de choc
Les patients qui présentent une méningite grave avec purpura
Les patients qui présentent une hépatite aigue
Les patients qui présentent des endocardites aigues
Les patients qui présentent des encéphalites
Les patients qui présentent une pneumonie bilatérale qui s'aggrave
Les patients qui nécessitent un traitement vasopresseur
Les patients qui ont une diurèse horaire < 20 ml/h
Les patients souffrant d’une IRA (Insuffisance rénale aigüe)
E. Persistance d'un état fébrile malgré une antibiothérapie
Si on a la persistance d'un état fébrile malgré l'antibiothérapie c'est peut être que ce n'est pas une infection bactérienne. (Rappel : les virus ne sont pas sensibles aux antibiotiques)
Ou l'antibiotique administré :
N'est pas actif sur la bactérie. On vérifiera l'antibiogramme.
Est administré à une posologie insuffisante
Ne pénètre pas au site de l'infection. Par exemple dans le cas d'une infection méningée, il est possible que l’antibiotique ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique.
Dans ce cas, l'infection bactérienne a donné lieu :
A des complications septiques à distance : abcès du foie, de la rate, du rein, du cerveau…
A des complications aseptiques comme des thromboses du cathéter ou des veines périphériques empêchant le passage du traitement.
Kevin CHEVALIER
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