4LES OBSTACLES ANATOMIQUES A PREVENIR AU SCANNER 4.1Au Maxillaire 4.1.1Le sinus maxillaire
Le sinus maxillaire est utilisé en chirurgie dentaire en vue de la mise en place d’implants
Il constitue un obstacle anatomique à prendre en compte.
Lorsque la hauteur d’os sous sinusienne est insuffisante un comblement osseux peut être nécessaire par voie latérale (sinus lift).
D’autres techniques peuvent permettre de repousser la membrane sinusienne avec mise en place d’un implant dans le même temps par voie crestale, par le biais du summers (Tatum en 1986) ou du fractal lift (Scortecci en 2014).
La membrane sinusienne très fine d’une épaisseur de 0.3 à 0.8 mm doit être préservée au maximum sans perforation de cette dernière.
Son épaisseur doit être évaluée au scanner et toute inflammation sinusienne est une contre indication à l’acte.
Wallace et Cho classent le sinus en trois catégories selon l’angle entre les parois vestibulaires et palatines du sinus, en rapport avec le risque de perforation sinusienne par le biais de l’étude des images scanners [43]
Cette membrane contient des vaisseaux et une hémorragie est stoppée dans ce cas la par une simple application de compresses imbibées de vasoconstricteurs à 1/100 000 ième.
Figure 18 : évaluation de l’épaisseur de la membrane sinusienne au scanner [36]
Figure 19 : zone de communication bucco sinusienne, avec perforation de la membrane sinusienne [36]
Le cloisonnement du sinus maxillaire doit être aussi pris en compte lors de l’examen scanner de ce dernier.
Ces cloisonnements sont appelés septums sinusiens.
Ce cloisonnement complique le décollement de la membrane sinusienne.
Ils sont localisés dans 31.7 % des sinus maxillaire dans la zone de la première prémolaire [15]
Vercelotti décrit la réalisation de deux fenêtres de part et d’autre de la cloison osseuse.
Boyne et James recommandent de les retirer à l’aide de ciseaux étroits.
Figure 20 : visualisation d’un septa osseux sinusien [36]
La paroi médiale du sinus maxillaire est caractérisée par la présence d’un ostium qui fait communiquer le sinus avec les fosses nasales.
C’est un élément clé de la physiologie sinusienne et celui ci ne doit pas être bouché par un comblement.
Le risque de boucher cet ostium lors du sinus lift constitue une réelle contre indication à l’acte de comblement sinusien.
Figure 21 : visualisation de l’ostium sinusien au scanner [36]
L’artère alvéolo antrale vascularise la paroi postero latérale du sinus maxillaire et fournie des rameaux pour la membrane de schneider.
Ces rameaux osseux cheminent dans le canal maxillaire intra osseux.
Plusieurs études ont été mises en place dans le but de déterminer sa prévalence, sa dimension ainsi que son trajet, dans le but d’éviter toutes complications hémorragiques.
Sur les coupes scanners l’artère est visible dans 54 % des cas.
En revanche sur les dissections anatomiques le canal est individualisé dans presque 100 % des cas. Il n’est pas visible par le biais d’une rétro alvéolaire.
Donc même si le canal n’est pas visible au scanner, celui si est quand même présent en situation clinique.
Sur une étude de 2007 après analyse de 208 scanners le diamètre du canal est inférieur à 1 mm dans 26 % des cas ; entre 1 et 2 mm dans 22.1 % des cas ; et entre 2 et 3mm dans 6.7% des cas [16]
Le canal n’est pas indentifiable dans la catégorie 1 au scanner (inférieure à 1mm).
Le trajet de cette artère forme un arc concave dont la partie la plus inférieure est situé au niveau de la molaire 16 ou 26.
Des études montrent que sa position moyenne par rapport à la crête alvéolaire est de 16 +/- 3.5mm.
Dans 20 % des cas cette distance est inférieure à 16 mm [17]
La position de l’artère par rapport à la crête osseuse va dépendre de la résorption osseuse du maxillaire.
Si l’artère est à une hauteur supérieure à 15 mm, la partie supérieure de l’ostéotomie doit être jusqu'à 15mm de la crête osseuse
En revanche si cette artère est située selon la classe D ou E, en moyenne 10.4 mm , l’ostéotomie va certainement lésée l’artère.
Figure 22 : positionnement de l’artère alvéolo antrale par rapport à la crête osseuse [16]
Figure 23 : observation au scanner de l’artère alvéolo antrale [16]
Si une hémorragie se produit il faut la stopper par compression ou cautérisation.
L’hémorragie est plus importante si le diamètre de l’artère est plus important.
D’autres variantes anatomiques peuvent exister, avec notamment présence de sinus hyperplasique.
Ce sont des sinus très volumineux surmontant des bases osseuses peut volumineuses.
Le sinus inflammatoire contre indique tout acte s’engageant dans le sinus, et l’étiologie de cette sinusite, soit d’origine dentaire ou orl doit être déterminée.
Il est donc clair qu’un examen scanner de cette zone avant intervention permettra d’anticiper ces variations anatomiques et d’éviter ainsi des complications éventuelles.
Le scanner permet de contrôler en post opératoire le comblement sinusien.
Figure 24 : paroi médiale sinusienne non comblée [36]
4.1.2Les fosses nasales
Dans le cas de résorptions osseuses importantes et notamment chez les patients âgés et longuement édentés, un rapprochement important entre le sommet de la crête osseuse et la corticale inférieure des fosses nasales peut être noté.
L’effraction des fosses nasales doit être évitée, et l’étude préalable au scanner est primordiale, en vue de la prévention de toutes complications infectieuses.
4.1.3Foramen infra orbitaire
Sur un maxillaire fortement résorbé, le foramen infra orbitaire, émergence de l’artère et du nerf infra orbitaire, peut facilement être atteint lors d’un décollement d’un lambeau maxillaire et doit être dans ce cas bien préservé.
Il est situé à environ 5 mm en dessous de la crête infra orbitaire.
4.1.4Foramen grand palatin
Plus que l’artère petite palatine , l’artère grande palatine constitue un obstacle anatomique en implantologie orale important.
Le risque est essentiellement hémorragique.
Cette artère émerge du foramen grand palatin et chemine en avant jusqu’au foramen incisif ou elle s’anastomose avec l’artère naso palatine.
La distance entre la gencive marginale et l’artère est mesurée dans une étude par Monnet – Corti et coll et montre que cette distance est de 14.7mm +/- 2.9 mm au niveau des 2ièmes molaires et de 12.07 +/- 2.9 mm au niveau des canines [18]
Une autre étude montre le positionnement de cette artère par rapport à la jonction émail cément en fonction de la forme du palais.
Sur un palais plat elle est de 7 mm, un palais moyen 12 mm et sur un palais haut nous sommes à 17 mm [19]
Figure 25 : visualisation du canal et du foramen grand palatin au scanner
4.1.5Le foramen incisif
L’artère spheno palatine émerge au niveau du foramen spheno palatin et se divise dans la cavité nasale en deux branches ; une médiale avec l’artère postéro septale qui vascularise le septum nasal et se dirige verse le foramen incisif et une latérale avec l’artère nasale postéro latérale qui vascularise les cornets moyens et inférieurs.
La branche postéro septale vascularise la paroi postéro médiale du sinus et doit être préservée lors du sinus lift.
En moyenne il est d’un diamètre de 4.6 mm , à environ 7.4 mm de la crête incisive non résorbée.
Il constitue l’émergence de vaisseaux palatins descendants et des nerfs naso palatins.
Plusieurs canaux au niveau de cette zone peuvent être observés dans certains cas [20].
Le foramen incisif constitue un complexe vasculo nerveux qui doit être évité lors de la mise en place d’un implant sur ce secteur.
Lorsqu’ il est large, ce canal doit être évité pour prévenir toutes complications chirurgicales.
Certains auteurs déplacent même le contenu de ce canal en vu de placer un implant, sans le retirer.
Artzi et coll décrivent cette technique [21]
D’autres auteurs indiquent une possibilité d’énucléation du canal avec insertion d’un greffon osseux et mise en place d’un implant [22]
Cet obstacle anatomique peut être tout simplement évité par insertion de l’implant selon un axe le protégeant.
Sur un maxillaire édenté, du fait de la résorption alvéolaire centripète, un rapprochement de ce foramen est noté sur les coupes scanners, par rapport au sommet de la crête osseuse alvéolaire maxillaire.
Toutes éventualités de kystes naso palatin doivent être écartés lors de l’étude des coupes scanners.
Dans le cas échéant la rupture de ce pedicule vasculo nerveux volontaire ou involontaire n’a pas de conséquence pour le patient vu l’innervation et la vascularisation de suppléance de cette zone.
Figure 26 : visualisation du foramen naso palatin au scanner [36]
4.1.6La fosse infra temporale
La fosse infra temporale constitue un réel obstacle anatomique dans le cas de poses d’implants ptérygoïdiens.
L’artère maxillaire, sa branche collatérale : l’artère alvéolaire postéro supérieure et l’artère grande palatine postérieure sont des obstacles anatomiques à éviter sur cette zone et doivent être préalablement étudiées au scanner.
Le nerf linguale , si il dispose d’une position plus antérieure doit lui aussi être évité.
4.1.7Le torus
Le torus est une zone de forte densité osseuse et doit être pris en compte dans l’étude des scanners en vu de la pose d’implants.
Il peuvent dans certains cas être exploités en fonction de leurs positions anatomiques.
Figure 27 : Visualisation de l’importante épaisseur d’os cortical sur un torus palatin.
Vue axiale sur la photo a, frontale sur l’image b, sagittale sur l’image c et 3D sur l’image [3]
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![Bibliographie [9] gimel pierre, hubert jacques : Prog Urol 2002; 1310 : Apport du scanner de dernière génération dans le bilan pré-opératoire du cancer du rein icon](/i/doc32.png)
![Bibliographie [9] gimel pierre, hubert jacques : Prog Urol 2002; 1310 : Apport du scanner de dernière génération dans le bilan pré-opératoire du cancer du rein icon](/i/32.png)