4.2A la Mandibule
4.2.1Le foramen mandibulaire
Le nerf pénètre dans la mandibule par l’intermédiaire d’un large orifice, le foramen mandibulaire et l’artère le suit en latéral.
Cet orifice est en règle générale situé sur une ligne oblique à 18 mm environ de la dent de sagesse et à égal distance entre le bord antérieur et postérieur de la branche montante.
Selon une étude il est situé dans 75 % des cas au dessus de plan occlusal, au niveau du plan dans 22.5 % et en dessous dans 2.5 % des cas. [25]
Le foramen mandibulaire est ouvert en haut, en arrière et en dedans et est surplombé par une épine l’épine de Spix ou lingula.
Plus en arrière un relief inconstant peut être présent l’antilingula.
Juste avant son insertion dans le canal mandibulaire , le nerf donne naissance au nerf mylohyoidien et du ventre antérieur du muscle digastrique.
Le ligament stylo mandibulaire s’insère au niveau du foramen mandibulaire.
L’anesthésie à l’épine de spix , en vue de la pose d’implants dentaires sur les secteurs postérieurs mandibulaires doit être évitée au maximum pour prévenir toute atteinte du nerf alvéolaire inférieur par sensibilité lors de la chirurgie.
4.2.2Le nerf alvéolaire inférieur
Le trajet du nerf mandibulaire se fait en avant et en dehors et croise l’axe principal du corps de la mandibule, et est localisé dans le tissu osseux spongieux.
A son origine le canal alvéolaire inférieur dispose d’un diamètre d’environ 4mm et se termine au niveau du foramen mentonnier à 2mm.
Sur son trajet il donne naissance à des canalicules radiculaires.
Le plus long prend naissance au niveau des prémolaires et se termine sur les incisives centrales : c’est le canal incisif.
D’autres canalicules innervent et vascularisent les incisives latérales et les canines.
Le canal dentaire inférieur est constitué par un paquet vasculo nerveux et le nerf est fasciculé et entouré par une gaine.
Il prend d’abord une position plus lingual par rapport à l’artère alvéolaire inférieure et ensuite de dirige en latéral jusqu’au foramen mentonnier.
Il donne naissance à des rameaux radiculaires, gingivaux et osseux.
Selon Oliver le nerf alvéolaire inférieur peut adopter deux principales formes.
Dans 66 % des cas le nerf est unique, avec un gros calibre et se termine en deux branches : le nerf mentonnier et incisif.
Dans 33 % des cas il donne naissance dès le début du trajet au nerf dental (branche dentaire y compris incisive) et mentonnier.
Le canal peut être divisé en 3 segments : postérieur moyen et antérieur
En 1992 Denio et coll décrivent la position exacte de ce canal.
Le segment postérieur est situé dans la branche montante alors que le moyen situé dans le corps mandibulaire est à respectivement environ 6, 7,8 et 9 mm des 3ième, 2ième , 1er molaire, et 2ième prémolaire mandibulaire [24].
Au niveau du segment antérieur le trajet du canal mandibulaire adopte une courbe en haut en dehors et en avant : la crosse du canal mandibulaire.
Chez 1% des patients le canal alvéolaire inférieure bifurque dans le plan vertical.
Cette bifurcation peut entraîner la présence d’un second foramen mentonnier et doit être explorée à l’image scanner.
Cette variante anatomique peut fausser la mesure de la hauteur d’os à implanter si elle n’est pas prise en compte [26]
Malgré que le canal soit entouré par une couche d’os cortical, sa perforation peut entraîner des problèmes neurologiques ou hémorragiques.
Une hémorragie du nerf alvéolaire inférieure peut être stoppée par mise en place de l’implant mais dans ce cas des complications neurologiques peuvent subvenir.
Il est admis que la distance de sécurité entre un implant et canal est de 2 mm.
Seul l’examen scanner permet de bien apprécier son positionnement anatomique.
Une modélisation 3D du nerf alvéolaire inférieur peut être obtenue par reconstitution des coupes.
Figure 28 : pose d’un implant dentaire en regard du nerf alvéolaire inférieur avec modélisation 3D [39]
4.2.3Le foramen mentonnier
Sa position peut varier selon les origines ethniques.
Sur le plan horizontal, le foramen mentonnier est présent entre l’apex des deux prémolaires chez les caucasiens.
Chez les asiatiques il est généralement situé après l’apex des deuxièmes prémolaires.
Dans certains cas il peut également se positionner au niveau de la canine et même de la première molaire.
Le nerf mentonnier sort du foramen mentonnier entre l’apex des deux prémolaires et à environ 5 cm de a ligne médiane.
Il donne des filets pour la gencive linguale et pour la lèvre inférieure.
En 1976 une étude de Fishel, montre que lorsque le foramen est situé en regard de la première prémolaire ; il situé coronairement , au niveau et apicalement à l’apex respectivement dans 38.6 % ; 15.4% et 46 % des cas.
Au niveau de la seconde prémolaire les données sont respectivement de 24.5% ; 13.9% et de 61.6 %.
Il faut donc être prudent lors de la pose d’implants sur cette zone vu la possibilité des positions coronaire de ce foramen [27]
Comme décrit sur le précèdent paragraphe le canal peut se terminer en boucle au niveau du segment antérieur.
Figure 29 : exploration de la boucle antérieure avec une sonde [28]
Figure 30 : visualisation de la boucle antérieure sur une radiographie rétro alvéolaire [28]
L’exploration précise du positionnement de cette boucle antérieure ne peut se faire que par l’intermédiaire de coupes coronales au scanner.
Figure 31 : exploration de la boucle antérieure du nerf alvéolaire inférieur au scanner [36]
Figure 32 : Absence de boucle antérieure du foramen mentonnier [36]
Cette boucle antérieure peut aussi être explorée après avoir fait un décollement muco perisoté au niveau du foramen mandibulaire à l’aide d’une sonde.
Figure 33 : exploration à la sonde de la boucle antérieure [28]
4.2.4Le nerf incisif
A la sortie du foramen mentonnier le nerf incisif continue son trajet soit dans un véritable canal (canal incisif) ou soit dans le tissus spongieux.
Dans 86% des cas le canal est présent dans le tiers antérieur de la mandibule.
Il se rapproche de la ligne médiane mais ne l’atteint que dans 18 % des cas et se termine soit au niveau de l’apex de l’incisive centrale ou latérale [29]
Le diamètre du canal est de 1.8 +- 0.5 mm.
En 2004 Jacobs montre que le canal est visible dans 15 % des cas sur une radio panoramique alors qu’il est présent dans 93 % des cas sur un scanner [30]
D’où l’intérêt de l’étude au scanner en vue de son individualisation.
Wadu en 1997 , a prouvé aucune interconnexion entre les deux canaux incisifs.
Ce canal doit être évité en vue du risque de paresthésie, de douleurs ou d’hémorragies.
Kohavi et bar –ziv en 1996 chez un patient de 68 ans après pose d’un implant , ont reporté un cas de paresthésie de la zone mentonnière et de l’hemie lèvre.
La littérature reporte entre 5.2 et 34 % après pose d’implant dentaire ; de cas de paresthésie de ce nerf (Ellies en 1992 ; Wismeijer en 1997 ; Bartling en 1999 ; Walton en 2000)
Ce risque est plus important lors des prélèvements symphysaires entre 7.4 et 40 %
(Misch en 1997 ;Nkenk 2001 ;Joshi en 2004 ;Von arx en 2005 ;Silva en 2006)
Pommer en 2008 recommande ainsi de prélever à 8 mm de distance par rapport aux apexs des incisives et sur une épaisseur seulement de 4mm.
D’après Silva en 2006, le prélèvement symphysaire présente plus de complication par rapport au prélèvement rétro molaire.
D’ou l’importance de l’évaluation du rapport bénéfice risque.
Figure 34 : visualisation au scanner du canal incisif [40]
Une distance de 2 mm doit être préservée par rapport à ce canal.
4.2.5Le nerf lingual et mylohyoidiens
Le nerf lingual est une branche du nerf mandibulaire et permet l’innervation des
2/3 antérieur de la muqueuse linguale.
Il est à 3mm sous la crête osseuse mandibulaire et sur le plan horizontal à 2mm de la corticale linguale.
Il est recouvert par une fine épaisseur de muqueuse, et peut parfois être visible cliniquement.
Dans 15 à 20 % des cas il est situé au dessus ou au niveau de la crête osseuse et lingualement par rapport à la 3ième molaire mandibulaire.
En revanche dans 22 % des cas , il est au contact de la corticale lingual mandibulaire [31]
D’où l’importante nécessité d’écarter la muqueuse linguale par contact osseux avec mise en place d’un lambeau de pleine épaisseur pour ne pas léser ce nerf lors de la pose d’un implant en zone mandibulaire.
Les incisions de décharges sont à prescrire sur cette zone.
Le nerf mylohyoidien est une branche du nerf alvéolaire inférieure et innerve le muscle du même nom et le ventre antérieur du muscle digastrique.
4.2.6Le nerf buccal
Le nerf buccal est une branche du nerf mandibulaire qui prend naissance dans la fosse infra temporale et passe entre le muscle buccinateur et le muscle ptérygoïdien latéral pour enfin s’anastomoser avec le nerf facial à la surface du muscle buccinateur.
Il permet l’innervation sensitive de la muqueuse buccale de la joue de la zone rétro molaire jusqu’a la deuxième prémolaire.
Avec 72 % de prévalence la variation de Turner doit être prise en compte.
Elle constitue une variation d’émergence du nerf buccal par l’intermédiaire d’un foramen et d’un canal retromolaire (Schejtman et coll. 1967)
Ossenberg en 1987, Bilecenoglu et Tuncer en 2006 ont montré que cette prévalence été diminuée à 20 % si les canaux de moins de 0.5 mm n’étaient pas pris en compte.
Ce canal contient un complexe vasculo nerveux mais ne contient systématiquement le nerf buccal.
Sigh en 1981 a décrit la présence d’un canal au niveau de la fosse rétro molaire lors de l’avulsion de dents de sagesses et après rupture de ce canal il a décrit une paresthésie de la zone muqueuse de la joue.
Jablonski en 1985 a décrit , un nerf buccal qui était présent dans le canal mandibulaire et qui bifurquait par la suite, son trajet se dirigeait vers la fosse rétro molaire.
Kaufmann en 2000, sur un patient âgé de 58 ans a décrit des canaux rétromolaires bilatéraux lors de la pose d’implant sur la mandibule lors de l’examen pré opératoire tomodensitométrique.
Narayana en 2002 a décrit trois variantes du canal retromolaire.
Figure 35 : canal retro molaire de type 1 [32]
Figure 36 : canal retro maolaire de type 2 [32]
Figure 37 : canal retro molaire de type 3 [32]
Ossenberg a décrit une variante du canal rétro molaire, de type 3 selon sa classification.
Figure 38 : temporal crest canal selon Ossenberg [32]
Ce canal peut être visible par découverte fortuite sur un orthopantomogramme mais c’est l’examen scanner qui permet de noter sa présence par diagnostic positif.
Figure 39 : Visualisation du foramen rétro molaire par imagerie cone beam [32]
Figure 40 : canal rétro molaire de type 1 selon Narayana [32]
Figure 41 : Vue endo buccal du foramen rétro molaire [32]
4.2.7Le foramen lingual et les canaux latéraux
Gahleitner a décrit la présence de 1 à 5 canaux au niveau de la zone médiane de la symphyse mandibulaire avec des diamètres variants de 0.4 à 1.5 mm et une moyenne de 0.7 mm [33]
Le foramen lingual est présent chez 99 % des patients et constitue une anastomose entre les artères sublinguale gauches et droites.
Les clichés rétro alvéolaires ne permettent de le visualiser que dans 49 % des cas ; d’où la nécessité de l’examen scanner pour l’explorer [34]
Celui-ci doit être recherché lors de la pose d’implant sur la zone symphysaire ou lors de prélèvement osseux sur cette même zone.
Il est conseillé de ne pas poser d’implants sur la ligne médiane.
La complication est essentiellement hémorragique, mais les canaux inférieurs à un millimètre ne posent pas de problèmes.
Une hémorragie importante de cette zone peut être à risque vitale ; par hémorragie du plancher lingual.
La langue peut être repoussée en arrière et une asphyxie peut se produire.
La fixation d’une artère par un implant peut stopper l’hémorragie.
Figure 42 : visualisation du foramen lingual sur image scanner [36]
4.2.8Les artères submentales et sublinguales
L’artère submentale est une branche de l’artère faciale alors que l’artère sublinguale est une branche de l’artère linguale.
L’artère submentale passe par le bord inférieur du ramus et sous le muscle mylohyoidien
Sa perforation peut entraîner un hématome cervical.
Parfois elle passe au niveau du corps mandibulaire, dans 41 % des cas.
L’artère sublinguale passe aussi sous le muscle mylohyoidien.
Sa rupture peut entraîner une hémorragie de la loge sub linguale et se compliquer par une détresse respiratoire.
Selon Hofschneider il s’agit de l’artère qui présente le plus fort risque hémorragique en cas d’effraction [41].
Il s’agit donc d’une urgence vitale et le patient doit être envoyé en milieu hospitalier pour dissection de la loge sub linguale.
En 2002 Weibrich décrit une effraction de cette artère après pose d’un implant au niveau de la fosse rétro molaire.[42]
Ces deux artères peuvent se rejoindre par anastomose et pénétrer dans la mandibule par des foramens accessoires, comme indiqué sur le précèdent paragraphe.
4.2.9Les fosses submandibulaires et sublinguales
La fosse submandibulaire est située sur une dépression sur la face médiale de la mandibule sous le muscle mylohyoidien et contient la glande du même nom.
La fosse sublinguale est aussi une dépression située au dessus du muscle mylohyoidien sur la face médiale de la mandibule et contient la glande du même nom.
Ces zones de dépressions osseuses mandibulaires ne peuvent être observées que par un examen scanner et doivent être évitées, par modulation de l’orientation de l’implant, toujours en visualisant l’axe prothétique.
Figure 43 : visualisation de la fosse submandibulaire au scanner [36]
4.2.10Le torus
Figure 44 : Visualisation de l’importante épaisseur d’os cortical sur un torus lingual
Coupe axiale sur la photo e, frontale sur la photo f, coronale sur la g et en 3D sur la h.[4]
4.2.11Les muscles à insertions mandibulaires
Lors de tout décollement muco périostés les muscles doivent être préservés au maximum, surtout sur les zones de fortes résorptions osseuses où ils peuvent être facilement atteints.
Sur une mandibule fortement résorbée l’épine mentonnier peut être situé au niveau ou même au dessus de la crête osseuse et les muscles s’y insérants ne doivent pas être décollés au maximum afin d’éviter une forte rétractation de la langue.
Le scanner permet de localiser les zones d’insertions musculaires et d’éviter ainsi de léser les muscles concernés.
Figure 45 : visualisation au scanner des apophyses génies mandibulaire zones d’insertion des muscles geniogloss et geniohyoidien [36]
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![Bibliographie [9] gimel pierre, hubert jacques : Prog Urol 2002; 1310 : Apport du scanner de dernière génération dans le bilan pré-opératoire du cancer du rein icon](/i/doc32.png)
![Bibliographie [9] gimel pierre, hubert jacques : Prog Urol 2002; 1310 : Apport du scanner de dernière génération dans le bilan pré-opératoire du cancer du rein icon](/i/32.png)