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Cabinet PHILIPPE

10/06/2008

Mme M G 38 ans cystite, oubli de pilule, dyspareunie
Patiente musulmane sans antécédent particulier consulte devant l’apparition d’urines troubles, malodorantes depuis maintenant trois semaines sans signe fonctionnel urinaire ni fièvre. Elle décrit des douleurs en hypochondre droit associées avec la notion de calculs dans la vésicule biliaire objectivés il y a deux ans durant sa grossesse. La date de ses dernières règle date d’il y a une semaine et le dernier frottis réalisé il y a 1 an est négatif. A l’examen, la patiente est apyrétique avec un poids à 57 kg stable, une TA normale. La palpation abdominale retrouve un signe de Murphy avec des FL libres. Je réalise une bandelette urinaire qui se révèle positive. Au terme de l’examen, j’évoque alors deux diagnostics :

1. Douleur HCD (projetée ?)+urines troubles et BU +(cystite traînante) : PYELONEPHRITE

2. Douleur HCD avec petit signe de Murphy ATCD de calculs biliaires : COLIQUE HEPATIQUE.
Je décide de réaliser une échographie abdominopelvienne et rénale avec un ECBU et lui demande de surveiller la température.

Je lui prescris un traitement antalgique en attendant les résultats de son bilan qu’elle me rapporte deux jours plus tard avec un ECBU peu contributif concluant à une probable contamination et une échographie retrouvant un micro calcul de 3 mm en regard du groupe caliciel supérieur droit sans retentissement sur les cavités . Pas d'argument pour une colique néphrétique. Pas d'anomalie pelvienne hormis présence de petits myomes interstitiels Pas d'anomalie bilio-pancréatique. En conclusion, il s’agit d’une probable infection urinaire à confirmer par la mise en route d’un traitement minute par Monuril et contrôle ECBU 7 jours après le traitement.
Référence :

-Cystite aigue, Nephrorus.org, Juin 2007

-Conférence de Concensus, Antibiothérapie des infections urinaires, SPILF, 1990
Examens complémentaires nécessaires dans la cystite ? Aucun

L’ECBU et la culture urinaire ne sont pas nécessaires pour une première cystite non compliquée. Ces analyses seront réalisées en cas d’échec d’un traitement antibiotique, de cystite récidivante (plus de trois infections par an), de résultat par bandelette urinaire non concluant avec les symptômes urinaires évocateurs. Si les symptômes urinaires s’accompagnent de frissons et de fièvre, un examen cytobactériologique, une uroculture, voire une hémoculture s’imposent.

Quelles précautions pour éviter une cystite ?

-Boire beaucoup

-Eviter le port de vêtements trop serrés ou en synthétique

-Attention à la toilette intime : trouver le bon équilibre entre le trop et le trop peu ; utiliser un savon doux

-Eviter les rapports sexuels traumatisants

-Miction post-coitale

-Eviter les jaccuzis qui sont des bouillons de culture microbiens
Conclusion : La patiente n’aurait pas du faire l’ECBU, c’est un examen inutile chez cette patiente jeune sans ATCD. J’ai oublié d’identifier et de lui parler des facteurs de risque des cystites.
A la fin de la consultation, elle me dit qu’elle a oublié sa pilule la veille pendant une durée de 24 heures et ne sait pas quoi faire. Je regarde alors les recommandations de l’HAS :
Référence :

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_contraception_vvd-2006.pdf
Que faire en cas d’oubli de pilule(s) ?

Les AMM et l’OMS précisent la conduite à tenir en cas d’oubli, celle-ci étant à relativiser en

fonction de l’occurrence ou non de rapports sexuels dans les jours précédant l’oubli. Le schéma général qui en est extrait par le groupe de travail est le suivant :

1. <3 h si pilule microprogestative ou<12 h si pilule combinée Prendre immédiatement le comprimé oublié Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour)

2. > 3 h si pilule microprogestative ou > 12 h si pilule combinée Prendre immédiatement le comprimé oublié. Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (par ex. préservatifs) Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli ou si l’oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une méthode de rattrapage (si le délai d’efficacité de cette méthode n’est pas dépassé) (accord professionnel). En cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s’étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours supprimer l’intervalle libre et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif.

Je lui conseille alors de prendre la pilule du lendemain dans les jours précédant l’oubli, de continuer sa pilule (même si 2 cp sont à prendre dans la même journée) et d’utiliser le préservatif dans les 7 jours suivants l’oubli mais en insistant sur le fait qu’il faut supprimer l’intervalle libre entre les deux plaquettes. De plus, j’ouvre le VIDAL pour prescrire la pilule du lendemain : Classe pharmacothérapeutique : progestatifs (code ATC : G03AC03). Le mode d'action exact de Norlevo est inconnu. Aux doses utilisées, le lévonorgestrel pourrait bloquer l'ovulation, empêchant la fécondation, si le rapport sexuel a eu lieu dans les heures ou jours précédant l'ovulation, c'est-à-dire à la période où le risque de fécondation est le plus élevé. Il pourrait également empêcher l'implantation. En revanche, il est inefficace dès lors que le processus d'implantation a commencé.
Lors des études cliniques, Norlevo a prévenu la survenue de 85 % des grossesses. L'efficacité semble diminuée en fonction du temps écoulé depuis le rapport non protégé (95 % à 24 h, 85 % entre 24 et 48 h, et 58 % entre 48 et 72 h). L'efficacité après 72 h n'est pas connue.

Suite à la prise d’une contraception d’urgence par progestatif seul, il est recommandé de conseiller à la consultante :

• d’adopter une méthode contraceptive efficace (préservatifs) jusqu’à la fin du cycle en cours

• de réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7 jours après la date attendue.
Supervision Indirecte : Mon MDS me fait un petit rappel sur le NORLEVO contenant 1.5mg de levonorgestrol 1 cp, nouvelle contraception d’urgence en comparaison avec l’ancienne méthode de contraception d’urgence MICROVAL contenant 0.03mg de levonorgestrol soit 28 cp à prendre en une fois !!!
La patiente revient dix jours plus tard en me rapportant les résultats de son ECBU de contrôle qui se révèle négatif et me dit que le traitement minute a été efficace sur le plan de la symptomatologie et m’assure avoir suivi mes conseils quant à la prise de Norlevo mais que son mari refuse de mettre un préservatif lors des rapports. Je lui dis qu’elle risque de tomber enceinte mais elle me dit qu’elle ne peut rien faire. Elle m’avoue également qu’elle souffre de dyspareunie depuis son accouchement. Néanmoins, cette sécheresse ne peut pas s’expliquer que par la grossesse. En effet, la patiente m’avoue qu’elle est obligée de se laver 5 fois par jour lors de la prière en utilisant un savon ordinaire. Elle souffre pendant ses rapports avec son mari car baisse de libido et dyspareunie et elle a peur de le décevoir. Je lui dis que se laver cinq fois n’est pas bon et entretient la sécheresse mais que je ne peux pas aller à l’encontre de sa religion. Je lui conseille d’utiliser un pain sans savon pour éviter l’agression des savons avec l’application conjointe d’un lubrifiant intime avant les rapports.
Synthèse : J’avoue que ce cas est très compliqué car il associe des problèmes d’ordre culturels (problème de la femme soumise) et de religion qui ne peuvent être modifiés. Se pose la question : à quoi est due la sécheresse vaginale : après la grossesse, les récepteurs des œstrogènes sont-ils moins sensibles ? Baisse de libido psychologique ? Favorisée par la répétition des lavements de la zone vulvaire avec savon ? Je pense que toutes les hypothèses participent à sa symptomatologie de dyspareunie. Ces différentes consultations que j’ai pu gérer toute seule ont été l’occasion de réviser différents motifs fréquents en médecine générale (cystite, oubli de pilule, dyspareunie) et de pouvoir répondre aux différentes plaintes en débutant par la plus urgente et savoir reprendre les problèmes un à un en revoyant la patiente afin de réévaluer ma pratique.





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