Les motifs d’échec en odf : le facteur humain
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| Les motifs d’échec en ODF : le facteur humain. Pourquoi nos traitements réussissent-ils ? quels sont les facteurs d’échec dans les traitements entrepris ? nul ne pourrait les définir si les critères d’évaluation des traitement s étaient basés uniquement sur une conception idéale de l’occlusion et de l’esthétique s’appuyant sur une maîtrise technique sans faille. Dans la pratique clinique la restitution d’une fonction et une d’une esthétique satisfaisantes sont des objectifs plus réalistes. La stabilité des résultats est vraisemblablement le seul véritable juge de la qualité du traitement entrepris. La qualité technique des moyens mis en oeuvre n’est pas la garantie de la réussite thérapeutique : le comportement fonctionnel, la coopération sont des éléments déterminants. La maîtrise ou la gestion de ces derniers facteurs est vraisemblablement le prochain « challenge »thérapeutique ; si l’on en juge par l’abondante littérature anglo-saxonne sur ce sujet dans le milieu orthodontique et médical. Avec l’avènement des techniques d’études cliniques basées sur des méthodes d’évaluations fiables et contrôlées, une nouvelle approche dans l’évaluation des traitement s a vu le jour . Elle tient compte des différents facteurs intervenant dans la variabilité des résultats : la technicité médicale, le comportement du patient, le coût social et financier. Ainsi, pour Bernard Grenier, professeur de médecine et analyste médico-économique , aujourd’hui un traitement peut s’évaluer suivant trois critères : L’efficacité (efficacy) : c’est l’obtention des résultats sur un groupe sélectionné. Les conditions sont idéales et peuvent être qualifiées d’expérimentales. Il s’agit par exemple de la présentations de cas cliniques isolées dans les sociétés scientifiques. Les Secsmistes présentant des cas de fin d’études sont ainsi évalués par des critères d’efficacité sur leurs capacités à effectuer des traitements…. L’effectivité (effectivness) : il s’agit d’une « efficacité pratique » ou une « efficacité de terrain ». L’évaluation des traitements se fait dans les conditions réelles, sur une population prise au hasard. Elle met en valeur des facteurs tels que l’acceptabilité du traitement, les possibilités ou les difficultés de mise en œuvre; les interactions qui peuvent se produire sous l’effet de situations multiples et non contrôlées. Elle peut se traduire par un rapport efficacité/risque ou un rapport efficacité/ sécurité. Elle tient compte du nombre d’échec des traitements engagées. L’efficience ( efficiency) : c’est l’estimation du rapport entre les résultats favorables obtenus par une action ou un programme de santé et les investissements financiers qui ont été affectés ou dépensés pour les obtenir. L’effectivité est une mesure de rendement de la productivité d’une politique ou d’un programme de santé . Elle est traduite par un rapport « efficacité / coût » ou encore mieux par un rapport « efficience/coût ». C’est sur ces critères que les organismes de santé ou certaines études cliniques évaluent le rendement et la valeur de nos traitements. C’est par ces nouvelles techniques d’investigation que la CNAM a effectué une étude sur l’efficience des traitements orthodontiques , sur le critère de l’abandon de traitement. Les études : l’abandon de traitement comme motif d’échec Un critère majeur dans l’échec des traitements est l’abandon de celui-ci avant le terme. En 2002 la CNAM publie un étude sur l’efficience relative aux abandons de traitement en ODF en France. Un traitement sur six (16,1%) est interrompu avant la fin, ce qui n’est pas négligeable. Dans la majorité des cas (91%), c’est le patient qui est à l’initiative de l’abandon. Parmi les motifs indiquées dans cette enquête, le facteur « dispositif contraignant et douloureux » arrive en tête, puis l’« absence de perception de l’importance du traitement », enfin un « résultat apparent suffisant ». Les solutions proposées par la CNAM sont : « une amélioration de l’information » et une « sensibilisation des praticiens à la motivation des patients ». Comparons l’étude de la CNAM à d’autres effectuées sur le même thème : En 1989 Cardonne et Coll. Evaluent l’effectivité de leur pratique dans leur unité d’enseignement clinique : 18,9% des patients ont abandonné leur traitement. Les raisons invoquées dans cette étude est un manque de motivation des patients et un défaut d’information de la part des praticiens. En 1991, Brattstom et coll. mènent une enquête sur le même sujet. L’evaluation est faite sur la base des dossiers cliniques de l’ecole dentaire de Huddije en Suède, sur une période de dix ans. Les abandons représentent seulement 4% des traitements. Les raisons invoquées sont une faible motivation et un manque d’information de la part des praticiens. Pour ces auteurs , les orthodontistes devraient améliorer leur connaissance en psychologie et en technique de communication. Une étude japonaise confirme les résultats des observations précédentes . En 1990 Kougushi et Coll . mènent une enquête sur l’attitude générale des patients et des parents à l’égard des traitements orthodontiques : 49% des patients et 19% des parents ont pensé vouloir arrêter prématurément leur traitement. 60% à 70% ont oublié l’étape de la contention. Alors que ces études ne sont pas comparables au plan des résultats, les critères d’évaluation et la méthodologie n’étant pas superposables ; on notera toutefois que les conclusions sont convergentes : Si le défaut de motivation du patient est un critère prévisible dans l’abandon de traitement, le praticien apparaît démuni face à ce problème. La prévention de ce problème passe par une meilleure préparation des praticiens à la psychologie médicale et aux techniques de communication. La motivation des patients Les motivations fonctionnelles ne sont pas claires dans l’esprit des patients. Bos (2003) démontre dans une étude sur les attentes et les satisfactions des patients que le facteur le plus recherché est l’esthétique dento-faciale. Ce facteur de motivation est à moduler suivant l’age des patients. Dans une investigation sur les motifs de décision de traitement, Birkeland et coll. (1999) trouvent une différence entre les patients âgés de 11 ans et ceux de 15ans. Les patients les plus âgés qui décident d’un traitement sont significativement plus motivés que les plus jeunes et ont une plus grande attente esthétique. Cette étude est à rapprocher de celle de Lilja-karlander en 2003. Cet auteur étudie une population de jeunes âgés de 19 ans présentant une malocclusion visible, mais qui ont refusé un traitement : 94% sont malgré tout satisfait de leur apparence physique. Les demandes de traitement ne sont pas liées à l’importance de la malocclusion mais à la perception qu’a le patient de celle-ci. Pour Birkeland, les parents et les enfants sont d’accord pour estimer qu’un traitement orthodontique améliore le bien-être psychosocial. Cependant il y a une variabilité dans la motivation individuelle. Pour certains, l’apparence dento-faciale n’est pas toujours un élément pris en compte dans l’esthétique du visage. La perception de image de soi n’apparaît que tardivement, avec l’âge. Cela peut constituer un frein à la décision, notamment pour les adolescents présentant une faible estime-de-soi. Enfin et pour conclure sur cet aspect du problème il y aurait deux facteurs conjoints à prendre en compte dans la motivation des patients : la perception de la malocclusion avec un désire de traitement. Mehra et coll. (1998). Les contraintes de l’appareillageEn 1985, Olivier et Knapman évaluent l’attitude des patient et leurs parents en fin de traitement , dans deux centres hospitalo-universitaires en Grande-Bretagne. Un questionnaire est distribué. Les questions sont destinées à relever les impressions concernant l’apparence esthétique initiale, les expériences vécu es durant le traitement , le bénéfices perçus ainsi qu’une valeur globale donnée au traitement. Les résultats font apparaître une bonne satisfaction générale en fin de traitement. La douleur et la visibilité du traitement sont les facteurs les plus démotivant. L’expérience douloureuse liée au port de l’appareillage est certainement le facteur principal de découragement. La douleur est perçu dès le premier soir, après la pose des séparateurs. Celle –ci diminue avec le temps mais est encore perceptible une semaine après l’activation pour 40% des patients ( Bergius et coll. 2002). La plainte des patients ne se limite pas aux phénomènes douloureux . Doll et coll.(2000) identifient trois niveaux d’inconforts : la sensation de tension, les restrictions fonctionnelles et la visibilité de l’appareillage. Pour ces auteurs l’intensité de la plainte et corrélée au niveau de coopération. La longueur du traitement est un facteur supplémentaire de démotivation pour Royko (1999) et Kogushy (1990) Les contraintes sont supportées avec une difficulté variable suivant les individus. Les traits de personnalité prédictifs d’une bonne coopération, d’après Mehra (1998) sont : la bonne estime de soi, la confiance en soi, et l’adaptabilité, une bonne perception de la malocclusion et le désire de traitement . Le niveau de la plainte est également un bon indicateur de motivation .Pour Sergl (2000) il existe une correlation entre le niveau de douleur perçu, le taux de plainte et le niveau de coopération. Cela est confimé par Doll (2000) : la disparition des plaintes au-delà de six mois est un bon indicateur de motivation. La douleur et la visibilité du traitement sont les facteurs principaux de découragementLe praticien et la qualité de l’information: Il est certain qu’une bonne information dans les premiers stades du traitement aide à une meilleure perception de la malocclusion et aux moyens d’y remédier. Johnson et coll. en 1998 démontrent que les patients ayant compris le but de leur traitement sont plus coopérants. En 2000, Chatziandori-frey effectue une étude sur niveau de compréhension des patients et leur parents. Le but étant d’améliorer la qualité de communication au cours la consultation d’information et de diagnostic . L’étude est assez importante puisqu’elle se compose de 200 patients et de 200 orthodontistes. Les résultats révèlent que 74% des enfants voudraient en savoir plus sur leur traitement. A la fin de la consultation 40% sont anxieux en regard d’un appareillage fixe ou de la prise d’empreinte. Pour 98% des orthodontistes, cette consultation est la source principale d’information pour leur patients. L’information est dirigée principalement à l’attention des parents. Les support iconographiques ou vidéo sont rarement utilisés. Mortensen et Coll. (2003)évaluent la qualité de l’information retenue immédiatement après la consultation-diagnostique : peu d’informations sont retenues après la présentation du traitement.Les questions les plus fréquentes sont les raisons du traitement, les procédures, les risques, le rôle du patient. Braid et Kiyak (2003) proposent un questionnaire évaluant la compréhension du traitement en cours de thérapeutique: les parents posent en moyenne au moins deux questions sur les raisons du traitement et les enfants en moyenne une question. Ces études mettent clairement en valeur le déficit de la qualité de l’information délivrée par les praticiens dans les différents pays. Elles font la preuve d’une prise de conscience d’un phénomène qui a toujours existé dans le domaine médical : la qualité du traitement est tributaire de la qualité de l’information. La communication médicale est un instrument thérapeutique à part entière. Elle requière une bonne connaissance des techniques de communication de la part du praticien. Dans leur conclusion, la plupart des auteurs suggèrent qu’un enseignement des techniques de communication soit proposé aux thérapeutes . L’attitude du praticien et la coopération Certaines études évaluent les effets de certains comportements ponctuels comme celui de récompenser les patients ( Richter 1999) pour leur suivit des prescription. Elles ne trouvent pas une amélioration globale des comportement de coopération mais des effets limités à la prescription concernée. A priori, il n’y a pas de patient prédisposés a être particulièrement coopérant. Nanda(1992)soumet 100 adolescents en cours de traitement à des tests psychométriques. Différentes variables sont analysées : Attitude envers le traitement, désirabilité sociale, désire d’accomplissement… Seules les variables concernant l’attitude du praticien et la relation praticien –patient sont corrélées à une bonne coopération. L’attitude du praticien est un élément fondamental dans la qualité de la relation thérapeutique. En 1996, Sinha et Coll. entreprennent une étude sur la prédiction de la coopération et de la satisfaction des patients en fonction de l’attitude des praticiens. Un groupe de199 patients évaluent le comportement des praticiens sur les critères suivants : politesse, convivialité, communicabilité, écoute et empathie. Dans le même temps les praticiens évaluent le niveau de coopération de leur patients. En conclusion, une bonne relation praticien-patient est fortement correlée à un bon nivau de coopération et de satisfaction du patient. Singer et Sheppard (1979) notent dans un article précurseur, que les tous les praticiens devraient bénéficier d’un enseignement en psychologie médicale. La gestion du stress, une bonne technique de gestion des conflits, la relation d’aide sont des notions théoriques et pratiques qui aident à une meilleure pratique orthodontique. Ong et coll. ( 1995) constatent qu’une attitude médicale basée sur une bonne connaissance des techniques de communication ainsi que sur les données actuelles de la psychologie médicale a un effet sur le comportement des patients. Le comportement du praticien a une influence directe sur celui du patient. Lorsque la relation thérapeutique s’engage favorablement, le patient développe un comportement adapté et coopérant, ainsi qu’un sentiment de satisfaction vis à vis du traitement et du praticien .En outre, on observe meilleure compréhension et une plus grande rétention de l’information délivrée par le praticien. conclusion Aujourd’hui, la formation des praticiens est principalement axée sur des connaissances médicales et des techniques de réalisation de traitement parfois sophistiqués. Les méthodes d’études évoluent et tiennent compte de la faisabilité des traitement dans les différentes conditions. L’évaluation de la validité et l’efficacité des traitements médicaux est aujourd’hui soumise à des méthodes nouvelles d’investigation. Si l’efficacité des traitements orthodontiques est démontrée, les études sur l’efficience révèle que des facteurs encore non contrôlés sont à prendre en compte pour une meilleure optimisation de nos thérapeutiques . Hors du motif esthétique, le patient ne comprend pas spontanément la nécessité d’un traitement. Il s’engage dans une thérapeutique longue et contraignante sans avoir été averti des difficultés qu’il aura à affronter. Le praticien, sans formation particulière dans le domaine de la relation thérapeutique, offre un soutien limité dans l’ »accompagnement thérapeutique ». En outre il se trouve assez démuni lorsque surviennent les difficultés. D’un point de vue purement clinique, les abandons de traitement sont plutôt le signe d’une difficulté relationnelle non gérée qu’une déficience de la compétence des praticiens. Ce phénomène n’est pas spécifique à l’orthodontie. Il concerne l’ensemble de la pratique médicale, lorsqu’il s’agit de traitement d’affection chronique ou de traitement de longue durée. Bilblographie 1-Birkeland K., et coll. ;Factors influencing the decision about orthodontic treatment. A longitudinal study among 11 and 15 year-olds and their parents. J. Orofacial Orthop. 60(5) ; 1999 2-Birkeland K., et coll. Relationship between occlusion and satisfaction with dental appearence in orthodontically treated and untreated groups. ; Eur. J. Orthod., Oct. 1999. 3-Bos A., et coll. ; Expectations of treatment and satifaction with dento-faciale appearence in orthodontic patients. ; Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., Feb. 2003. 4-Baird JF., Kiyak HA. ;The uninformed orthodontic patient and parent : treatment outcome., Am. J. Dentofacial Orthop. ,Aug. 2003. 5-Brattstom V. , Ingelson M. ; Treatment coopération in orthodontic patients ; Br. J. 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